Patologie degenerative della spalla: anatomia ed esame obiettivo

Introduzione alle Patologie Degenerative della Spalla

La lezione tratta le patologie degenerative della spalla, ossia lesioni della cuffia dei rotatori e artrosi di spalla. Si accennerà poi all'instabilità della spalla.

Anatomia della Spalla

La spalla è costituita da quattro articolazioni:

• gleno-omerale: l'articolazione tra l'omero e la scapola. È l'articolazione principale;
• acromio-claveare: piccola articolazione che interagisce con la scapola;
• sterno-claveare;
• scapolo-toracica: articolazione piatta della scapola che scorre sul torace.

a b d e Tutte e quattro le articolazioni in contemporanea vengono messe in azione dai ventri muscolari e contribuiscono ai movimenti dell'arto superiore in qualsiasi ambito. Le due principali sono la gleno-omerale e la scapolo-toracica, le altre due subiscono dei movimenti passivi.

Scapola: Fulcro Fondamentale

La scapola è il fulcro fondamentale su cui poggia l'omero ed è composta da diverse porzioni:

• La parte esterna (laterale) presenta la cavità glenoidea concava, che ospita la testa dell'omero.
• Anteriormente vi è un processo chiamato coracoide, sede di inserzione di diversi muscoli (piccolo pettorale, capo corto bicipite e coraco-brachiale).
• Si ha poi la parte piatta della scapola che scorre sulla gabbia toracica (con un movimento di traslazione laterale o si può inclinare in avanti).
• Posteriormente si ha la spina della scapola, che termina superiormente con l'acromion, il quale funge da tetto della spalla. Sotto di esso passano i vari muscoli che trovano inserzione sulla testa dell'omero. La spina della scapola divide la faccia posteriore in due fosse (sovraspinale e sottospinale), da cui partono i tendini che formano la cuffia dei rotatori.

Omero: Struttura e Inserzioni Muscolari

L'omero è formato da testa e collo:

• Collo anatomico: corrisponde alla superficie articolare, quindi dove avviene lo scorrimento.
• Collo chirurgico: è più distale È una distinzione importante nell'ambito della traumatologia (aspetto prognostico e terapeutico): le fratture del collo anatomico hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle del collo chirurgico poiché vanno ad alterare la vascolarizzazione della testa dell'osso (i vasi decorrono da distale a prossimale e da mediale a laterale).

I muscoli che formano la cuffia dei rotatori trovano inserzione sull'omero. Due punti di importanza di inserzione della cuffia dei rotatori sono:

• Trochite (tubercolo maggiore): parte laterale della testa sulla quale si inseriscono i muscoli sovra/sottospinato e piccolo rotondo;
• Trochine (tubercolo minore): parte anteriore della testa sulla quale si inserisce il tendine del muscolo sottoscapolare;

Solco intertubercolare/bicipitale: solco nel quale passa il capo lungo del bicipite. Greater tubercle Head Greater tubercle Intertubercular groove Anatomical neck Lesser tubercle Surgical neck Deltoid tuberosity Coronoid fossa Olecranon fossa Lateral epicondyle Capitulum Medial epicondyle Trochlea

Muscoli della Spalla

• Deltoide (origine: acromiale e dalla parte più laterale della clavicola. Inserzione: omerale laterale): è il vero muscolo motore della spalla. La sua contrazione favorisce l'abduzione della spalla, il sollevamento della spalla e minimamente partecipa alla rotazione. Da solo funziona poco, servono gli altri tendini della cuffia dei rotatori. Tra la struttura ossea, i muscoli e la cuffia c'è una borsa che fa da cuscinetto di scorrimento. Funzionalmente agisce anche da flessore anteriore, ma con le sue parti anteriore e posteriore permette anche le rotazioni. Una lesione del deltoide rende la spalla immobile;

Cuffia dei Rotatori

• La cuffia dei rotatori: è costituita da quattro muscoli che per definizione si sovrappongono e si inseriscono a livello della testa dell'omero e la avvolgono. Infatti, i quattro tendini che arrivano a livello della testa dell'omero hanno un'interconnessione notevole; questo permette di svolgere una funzione unisona e, quindi, nel caso di disfunzione di un muscolo, gli altri possono subentrare. I quattro muscoli che costituiscono la cuffia sono:
• Sovraspinato (si sviluppa da mediale a laterale e origina nella fossa sovraspinata e si inserisce sul trochite sopra la testa dell'omero): la sua contrazione permette un avvicinamento della testa dell'omero verso la glena e compressione verso il basso, ossia abduce e stabilizza la testa dell'omero. Il movimento della spalla prevede la presenza di un fulcro, rappresentato dalla testa dell'omero, che si appoggia alla glena per fare un movimento di rotazione molto ampio, stabilizzato dai muscoli e dai vari legamenti che vi hanno inserzione. Nel momento in cui si ha la volontà di abdurre è fondamentale la presenza del sovraspinato, dato che schiaccia la testa contro la glena e in questo modo tiene sollevato l'omero per effetto del deltoide. Se si toglie o il deltoide o il sovraspinato la spalla non si muove. In caso di lesione del sovraspinato, quando il paziente tenta di abdurre, in realtà solleva la spalla verso l'alto, dato che manca l'effetto di compressione e stabilizzazione dato dalla contrattura di questo muscolo. È il muscolo che viene più interessato dalle patologie degenerative della spalla.
• Sottospinato (origina dalla fossa sottospinata e si inserisce sul trochite): è un muscolo posteriore, quindi, durante la sua contrazione, oltre all'effetto di compressione, si ha extrarotazione e stabilizzazione della spalla.
• Piccolo rotondo (origina dal margine inferiore della scapola e si porta sul trochite): ha la stessa funzione del sottospinato ma dato che ha dimensioni ridotte da solo non è in grado di fare molto. In caso di una lesione massiva degli altri tendini permette l'extrarotazione. In caso di lesione anche di questo muscolo il paziente non riesce a mantenere la posizione di abduzione e posizione terra, in quanto si ha necessità della contrazione del deltoide, del sovraspinato e dei muscoli anteriori e posteriori, i quali si inseriscono sulla testa dell'omero e garantiscono equilibrio;
• Sottoscapolare (origina dalla faccia anteriore della scapola e si porta a livello del trochine): è un muscolo molto più grosso. È un potente intrarotatore che ha anche il compito di stabilizzare l'articolazione nei movimenti combinati di elevazione in intrarotazione.

Sopraspinoso Sottospinoso Piccolo rotondo Sottoscapolare Sagittale Posteriore Anteriore Quest'immagine permette di vedere la posizione dei quattro muscoli nelle loro posizioni anteriori e posteriori rispetto alla scapola. Osservando le inserzioni dei muscoli si potrà comprendere il loro funzionamento: il sottoscapolare permette l'intrarotazione e i muscoli posteriori sottospinato e piccolo rotondo permettono l'extrarotazione. Il sovraspinato, che è superiore, "schiaccia" la testa dell'omero.

Altri Muscoli che Agiscono sulla Spalla

Altri muscoli che agiscono sulla spalla sono:

• Grande rotondo: è posteriore (origina dalla parte posteriore della scapola) ma si va ad inserire anteriormente sull'omero; quindi, contribuisce all' intrarotazione dell'omero e al mantenimento dell'articolazione verso il basso.
• Grande pettorale: parte dal torace (dallo sterno e dalle coste) e si inserisce a livello dell'omero, quindi, è un potente intrarotatore (e adduttore); N.B. vi è uno squilibrio dato che si hanno più muscoli intrarotatori che extrarotatori.
• Piccolo pettorale: è in profondità rispetto al grande pettorale, origina dalle coste e si inserisce alla coracoide. Contribuisce ai movimenti anteriori della scapola (anteposizione della spalla); pertanto in condizioni particolari di iperfunzionamento la scapola risulta anteposta;
• Tendine capo lungo del bicipite: il bicipite è il muscolo più importante dell'arto superiore ed è costituito da due muscoli che sono il capo breve (si inserisce a livello della coracoide) e il capo lungo (origina dalla glena, passa sopra alla spalla per inserirsi sulla tuberosità radiale). Quest'ultimo passa sotto la testa dell'omero e quindi agisce sia per dare forza al bicipite ma soprattutto spinge verso il basso la testa dell'omero; quindi, ha un ruolo di compressore della testa e garantisce il meccanismo di fulcro. Ha una posizione sfavorevole e quindi, quando il sistema dell'articolazione non funziona correttamente, si ha una progressiva risalita verso l'alto, quindi, usura del capo lungo del bicipite che diventa fonte di dolore (nonché si nota un calo della forza nel paziente). Si fa il paragone di una fune che passa sul ciglio di una roccia: in uguale modo si ha la tendenza allo sfilacciamento.

Stabilizzatori della Spalla

I legamenti nella spalla sono molto importanti perché i due elementi ossei, glena e scapola, sono non congruenti e quindi destinati all'instabilità. La testa dell'omero può quindi spostarsi anteriormente, posteriormente e inferiormente. Ci sono quindi delle strutture adibite alla stabilizzazione:

• Labbro-glenoideo o cercine: struttura simil-fibrosa che aumenta la concavità della parte ossea ed è molto importante. A questa si legano poi la capsula articolare e i legamenti gleno-omerali.
• Legamenti gleno-omerali superiore, medio ed inferiore: sono degli ispessimenti della capsula. Si tendono in determinate posizioni: ad esempio, quello medio evita che la spalla abbia una protrusione anteriore. Favoriscono anche l'azione di fulcro della testa dell'omero.

Coracoclavicular Ligament Acromioclavicular Ligament Trapezoid Part Conoid Part Coracoacromial Ligament 1 Joint Capsule (superior, middle, and inferior glenohumeral ligaments) La propriocezione fa parte di quei meccanismi di risposta automatica che si hanno nell'articolazione: infatti, quando la spalla ha una certa posizione si hanno una serie di meccanismi che attivano una pronta risposta muscolare per garantire che essa rimanga in posizione. Il movimento della spalla è quindi un movimento coordinato legato a fattori passivi e attivi. In caso di sovraccarico sportivo o lavorativo questa situazione viene meno e si può andare incontro a patologia. Importanti sono la cuffia dei rotatori e il tendine del capo lungo del bicipite. Per quanto riguarda le strutture ossee sono fondamentali il movimento di scivolamento orizzontale e in avanti della scapola, giacché il movimento di abduzione della spalla è garantito per 2/3 dalla gleno-omerale (primi 120 gradi) e per 1/3 dalla scapolo-toracica (fino ad arrivare a 180 gradi). I pazienti che hanno la spalla rigida compensano con la scapolo toracica sollevando tutta la scapola. Quando si vuole puntare il braccio verso l'alto non è possibile farlo solo con l'articolazione gleno-omerale, ma si ha necessità anche di orizzontalizzazione della scapola (al fine di mantenere i rapporti tra testa dell'omero e glena).