Puerperio e allattamento: benessere fisico ed emotivo post-parto

Puerperio e allattamento

Quarto trimestre

È chiamato "quarto trimestre" il periodo che va dal parto fino a 6-8 settimane da questo.

Punti importanti di una valutazione eseguita nel 2018:

• Per ottimizzare la salute delle donne e dei neonati, l'assistenza post-partum dovrebbe diventare un processo continuo, piuttosto che un singolo incontro, con servizi e supporto adattati alle esigenze individuali di ciascuna donna.
• L'orientamento preventivo dovrebbe iniziare durante la gravidanza con lo sviluppo di un piano di assistenza postpartum che affronti la transizione alla genitorialità e alla cura del benessere della donna.
• Il presente parere del Comitato è stato rivisto per rafforzare l'importanza del "quarto trimestre" e proporre un nuovo paradigma per l'assistenza postpartum

La donna dovrebbe ricevere informazioni anche riguardo a questo periodo, che è lungo ed emotivamente stressante. Deve essere istruita rispetto alle emozioni e alle situazioni che andrà ad affrontare, al suo benessere fisico ed emotivo. Il comitato americano di Ginecologia ed Ostetricia nel 2016 ha espresso la necessità dell'esistenza di un team di professionisti che si occupi di questo periodo di vita della donna.

Salute e benessere fisico della donna

Indagare:

• Quantità e caratteristiche delle lochiazioni
• Sintomi e segni di tromoboembolismo - attività procoagulatoria fisiologica per evitare emorragie massive
• Infezioni puerperali (mastite, endometriti, infezioni suture), con temperatura inguinale >38℃ (in particolare per quei processi di parti complicati)
• Ipertensione arteriosa (cefalea, epigastralgia, scotomi), i sintomi della pre eclampsia possono presentarsi nel puerperio e non durante la gravidanza
• Incontinenza urinaria o fecale
• Suture perineali
• Contraccezione (la donna non vuole rimanere subito incinta di nuovo nel post parto, quindi è importante)
• Malattie croniche preesistenti alla gravidanza che si possono riaccendere

Salute e benessere emotivo della donna

Indagare:

• Benessere emotivo, le donne sono molto preoccupate della gravidanza e credono erroneamente che al parto la difficoltà sia stata superata, però la società è molto cambiata, diverso supporto alle puerpere e difficoltà nel primo rapporto con il bambino non sono problematiche secondarie
• Supporto familiare e sociale
• Strategie per affrontare la vita quotidiana
• Cambiamenti dello stato di umore o comportamenti
• Fatica, modificazioni del sonno
• Offrire uno spazio di ascolto per la donna, il partner e la famiglia

Problematiche nel quarto trimestre

Quali sono le problematiche riferite dalle donne nel quarto trimestre? C'è un ambulatorio ad accesso libero al Buzzi dal Lunedì al Venerdì per le puerpere con varie problematiche, nello specifico:

• Allattamento
• Fatica e stanchezza
• Informazioni sulla corretta alimentazione della madre in questa fase
• Perdite di sangue, dolore, suture
• Il bambino non cresce di peso o ci sono altre preoccupazioni sul bambino

Una volta le famiglie erano allargate e le madri avevano puericultrice e madre, zia ecc. tutti degli aiuti che garantivano un maggiore aiuto alla puerpere. Oggi le famiglie non abitano tutte vicine, i mariti devono tornare al lavoro quindi le madre devono ricoprire numerosi ruoli in casa e con il bambino da sole,e spesso senza sapere bene come fare. 1Si tratta così di cure continue e individualizzate, un calendario assistenziale con al centro i bisogni della donna. Questo servizio esiste sia al Sacco sia al Buzzi e si registrano moltissimi accessi mensili, spesso per questioni legate all'allattamento, all'affaticamento, alle perdite ematiche o ai punti del cesareo.

Baby blues

"Baby blues" o "maternity blues" (blues significa malinconia), è caratterizzata da una indefinibile sensazione di malinconia, tristezza, irritabilità e inquietudine, che raggiunge il picco 3-4 giorni dopo il parto e tende a svanire nel giro di pochi giorni, generalmente entro i primi 10-15 giorni dal parto. Oltre il 70/80% delle madri nei giorni immediatamente successivi al parto manifesta sintomi leggeri di depressione.

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La sua insorgenza è dovuta principalmente al drastico cambiamento ormonale nelle ore successive al parto (crollo degli estrogeni e del progesterone) e alla spossatezza fisica e mentale dovuta al travaglio e al parto e può verificarsi in oltre il 70% delle madri. Un pochino più facile che si presenti in un parto complicato, diverso da quello che si aspettava la donna con induzione (tempo più lungo in ospedale, somministrazione di farmaci, notti insonni) o parti in cui si perde molto sangue. È una sintomatologia più che una vera e propria patologia.

Depressione postpartum

La depressione postpartum invece è una vera e propria patologia. È un problema relativamente frequente, che colpisce L'8-12% delle neomamme ed esordisce tra la 6-12ª settimana dopo il parto. È più probabile in donne con precedente depressione, familiarità per depressione o parti complicati. Si parla di depressione in caso di umore depresso per la maggior parte della giornata, o se manca l'interesse per le attività abituali da almeno due settimane, e se compaiono altri sintomi quali:

• Disturbi del sonno
• Disturbi dell'appetito con perdita o aumento di peso
• Iperattività motoria o letargia
• Ridotta capacità di pensare o concentrarsi
• Mancanza di forza o energia

Sensi di colpa, bassa autostima, sentimenti di impotenza e di inadeguatezza

• Pensieri ricorrenti di morte

La depressione post partum può essere angosciante e spaventosa, ma esistono interventi di supporto e trattamenti efficaci che includono:

• Auto-aiuto: parlare con la famiglia e gli amici del proprio stato d'animo e di cosa potrebbero fare per dare supporto; trovare tempo per se stesse per fare le cose che piacciono; riposare ogni volta che se ne ha la possibilità e dormire quanto più si riesce durante la notte; praticare un'attività fisica regolare seguire una dieta sana
• Terapia psicologica: il medico curante può consigliare un corso di auto-aiuto, oppure può suggerire un ciclo di terapia psicologica come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
• Farmaci antidepressivi: possono essere consigliati se la depressione è molto grave o gli altri trattamenti non sono stati di aiuto.

Se si sospetta già alla dimissione una forma più importante rispetto al maternity blues, si può iniziare immediatamente il suuporto sopraelencato.

Patologia del pavimento pelvico

Il benessere della puerpera passa anche dalla risposta della zona perineale a gravidanza e parto.

Perineum with Pudendal Canal Probe, Female Probe emerging in urogenital region from pudendal canal Pubic symphysis Pubic tubercle Arcuate pubic ligament Urethral and vaginal sphincter muscles Interior fascia of the urogenital diaphragm Transverse perineal ligament Deep transverse perineal muscle Anterior inferior illac spine Anterior superior iliac spine - Ilac crest llium Lunate surface of acetabulum Transverse acetabular ligament Superficial transverse perineal muscle Tendon and fibers of obturator internus muscle (leaving pelvis) Inferior fascia of urogenita diaphragm Ischial tuberosity Obturator fascia in the perineum Obturator fascia in the perineum Inferior fascia of the urogenital diaphragm Sacrotuberous ligament Pubococcygeus part of levator ani muscie Spine of the ischium Probe in pudendal canal, extending anteriorly to the urogenital triangle llococcygeus part of levator ani muscie Sacrotuberous ligament - External anal sphincter muscle Central tendinous point of perineum Sacrotuberous ligament External anal sphincter muscle Posterior superior Blac spine Anococcygeal ligament Sacrum Coccyx 2 Coccygeus muscle Acetabulum •- THANK

Durante la gravidanza avviene un cambiamento dell'assetto posturale (per il peso dell'utero gravido e l'iperlordosi tipica) e ormonale, con conseguente cambiamento delle forze che spingono verso il basso > aumenta la sollecitazione verso il compartimento anteriore (vescica, vagina), non più sulla zona centrale del perineo (nucleo fibroso). Durante questo passaggio le alterazioni che si possono verificare sono:

• Trauma meccanico
• Danno neurologico
• Lesione del connettivo fasciale
• Danno ischemico
• Danno iatrogeno come da episiotomia o utilizzo di ventosa
• Danno estetico, in seguito alla ricostruzione

Durante il parto, il passaggio della testa del feto nel canale del parto distende i muscoli del pavimento pelvico oltre 3,5/5 volte la loro abituale lunghezza. I muscoli e i legamenti sono a volte parzialmente strappati o iperestesi subendo un microtrauma. Nel 10%-30% dei parti in nullipare i muscoli pelvici e i legamenti sono così gravemente allungati e deformati che uno o più si strappano dai loro attacchi ossei e non saranno mai più riagganciati: "avulsione". Il parto vaginale provoca denervazione parziale del pavimento pelvico (con conseguente reinnervazione non sempre completa ) nella maggior parte delle primipare. In alcuni casi questo danno è grave e si associa a incontinenza urinaria e fecale. Questi disturbi aumento all'aumentare dalla parità, però si possono trovare anche in donne che non hanno mai partorito. Si stima che il 4-25% delle donne primipare soffra di incontinenza fecale nel periodo postpartum, mentre il 26% sviluppa incontinenza urinaria da stress e il 52% presenta un certo grado di prolasso della parete vaginale anteriore dopo il primo parto vaginale. Fino al 33% delle primipare è affetto da incontinenza urinaria durante i primi 3 mesi dopo il parto e entro il primo anno dopo il parto si verificano piccoli cambiamenti nella prevalenza. (Thom DH 2010) La prevalenza dell'incontinenza anale dopo il parto è riportata fino al 26-38% tra 6 settimane-6 mesi dopo il parto e studi recenti suggeriscono di estendere le visite di follow - up postpartum oltre le tipiche 6-8 settimane per fornire una sorveglianza per la potenziale incontinenza anale. (Guida JM . 2007) Tuttavia, il dolore perineale è ancora segnalato dal 3-6% delle donne a un anno dal parto e la dispareunia dal 24% a 6 mesi e dall'8% a 12 mesi. (Woolhouse H. 2012 , Serati M. 2008) L'impegno degli studi sulla prevenzione primaria dovrebbe:

• essere orientato verso interventi per promuovere un giusto peso corporeo allo scopo di aiutare nella prevenzione della incontinenza (Grado A).
• non dovrebbe essere limitato a interventi individuali, ma dovrebbe anche testare l'impatto di strategie sanitarie basate sulla popolazione
• Gli esercizi per il pavimento pelvico dovrebbero essere una componente standard della presa in carico pre e post-parto e dell'insegnamento alle donne che manifestano incontinenza prima della gravidanza (Grado C).

Raccomandazioni ICI 2009 3