Lezione 1: Malattie dell'Apparato Locomotore, patologie e diagnosi

L'ARTROSI

Per artrosi si intende una patologia cronico degenerativa evolutiva, che consiste inizialmente in alterazioni della cartilagine articolare e in un secondo momento in una modificazione di quelle che sono le altre strutture dell'articolazione e cioè il tessuto osseo, la sinovia e la capsula.

Nella eziopatogenesi intervengono sia fattori generali che fattori locali; I fattori generali sono l'età, l'ambiente, l'obesità che è forte concausa, mentre i fattori locali sono riconducibili o ad un aumento delle sollecitazioni meccaniche sull'articolazione oppure a delle sollecitazioni articolari che sono il frutto di processi infiammatori a carico di quell'articolazione oppure sono frutto di traumatismi di quell'articolazione che sfociano in artrosi precoce.

Anatomopatologia dell'Artrosi

Anatomopatologicamente, che poi è quello che riscontro anche all'rx abbiamo:

1. alterazione della cartilagine
2. osteofiti marginale ovvero osteofitosi cioè sono cercine ossee a forma di becco molto visibili radiograficamente, sono proprio becchi ossei, spine ossee, molto evidenti.
3. osteosclerosi subcondrale che consiste in un addensamento del tessuto osseo in corrispondenza delle zone di maggiore usura della cartilagine dovuto a sollecitazione meccanica per esempio nella zona femoro-tibiale laterale, quella mediale, anche zona femoro-rotulea
4. cavità pseudocistiche o geodi, che sono cavità presenti nello spessore delle zone osteosclerotiche
5. alterazioni membrana sinoviale

Questo è il quadro anatomopatologico di questa patologia degenerativa cronica e quindi evolutiva che subentra in età avanzata solitamente in età superiore di 50-55 anni, che colpisce soprattutto il sesso femminile così come l'osteoporosi, perché dopo la menopausa si ha un calo degli estrogeni, ormoni che fungevano prima da protezione.

In generale se si verifica in età più giovanile si tratta di artrosi secondaria in seguito ad un traumatismo.

SINTOMATOLOGIA Artrosi

Il paziente artrosico arriva con un sintomo cardine che è il dolore; nella fase acuta dell'artrosi l'articolazione è sia dolente, sia tumefatta e globosa con versamento articolare quindi articolazione che risulta calda al tatto con versamento e quindi gonfia di conseguenza.

Le localizzazioni più frequenti, in ordine, sono:

• ginocchio > gonartrosi
• anca -> coxartrosi

Quella del ginocchio si presenta con artrosi tri-compartimentale vale a dire artrosi ai 3 compartimenti dell'articolazione del ginocchio vale a dire femoro tibiale mediale, femoro tibiale laterale e femoro rotuleo.

Il mediale solitamente è quello dei 3 più colpito perché maggiormente esposto a sollecitazioni meccaniche.

CASO CLINICO: Ginocchio Artrosico

CASO CLINICO: arriva un paziente (55-60 anni) con forte dolore al ginocchio che insorge anche a riposo, che lo tiene sveglio di notte e che questo dolore regredisce man mano che utilizza l'articolazione quindi man mano che utilizza l'articolazione. Ovviamente l'articolazione risulta anche gonfia e calda al tatto. Tipico caso di ginocchio artrosico.

DIAGNOSI Artrosi

La diagnosi di certezza va fatta tramite una radiografia, nella quale vediamo un restringimento della rima articolare, volgarmente in questo caso lo spazio tra femore e tibia è ridotto, poiché la cartilagine è degenerata. Radiograficamente dovrebbe essere di mezzo centimetro radiograficamente. A rx in un ginocchio artrosico è come se le due ossa condilo femorale e tibia, quasi si toccassero soprattutto nel comparto mediale, in quello laterale un po' si vede ancora.

Questo è quella caratteristica che subito ci deve far pensare ad artrosi, dopo di chè possiamo vedere anche tutti quei fenomeni anatomopatologici che abbiamo descritto prima. Cercini e spine ossee.

TERAPIA Artrosi

La terapia deve tener conto dell'età del paziente di eventuali comorbilità presenti come diabete, ipertensione, cardiopatie, ecc.

L'intervento chirurgico spesso è la prima proposta ma va valutata la situazione del paziente. E' possibile anche procedere per una terapia farmacologica con la somministrazione di FANS, antidolorifici, per una settimana. Se dopo 1 settimana il paziente sta bene è possibile ripetere questa terapia medica i primi 7 giorni di ogni mese per 6 mesi.

Se dopo 6 mesi il paziente torna e lamenta ancora dolori è possibile abbandonare la terapia medica e passare ad una fisioterapia locale.

Laser terapia, ionoforesi, tecar che è una fisioterapia antiinfiammatoria di nuova generazione. Quest'ultima ha dato molti effetti positivi soprattutto sull'articolazione del ginocchio.

La fisioterapia ci permette di guadagnare almeno altri 6-7 mesi. Sommati ai 6 precedenti sono quasi 1 anno.

Il paziente a quel punto se ritorna si prescrive un ciclo di infiltrazioni.

Solitamente i medici prescrivono infiltrazioni di acido ialuronico; Io non sono molto d'accordo con questo perché l'acido ialuronico è semplicemente un lubrificante dell'articolazione ma essendo questa articolazione infiammata andando a mettere un lubrificante io non ottengo un netto miglioramento. La cosa migliore da fare sarebbe iniziare con delle infiltrazioni di cortisone per sfiammare l'articolazione insieme ad un anestetico locale. se ne fanno circa una settimana per 3 settimane.

Così facendo andiamo a sfiammare ulteriormente; a questo punto poi è possibile prendere in considerazione la terapia infiltrativa con acido ialuronico che in questo caso svolgerà il suo ruolo di lubrificante.

Ovviamente tutti questi trattamenti non servono assolutamente ad arrestare la progressione della malattia ma servono semplicemente a rallentare l'evolversi della malattia stessa. Non si arresta ma va sempre ad evolversi.

Tramite queste terapie abbiamo guadagnato circa due tre anni, che non è assolutamente poco. Anatomopatologicamente, ovviamente essendo una malattia cronica degenerativa evolutiva, all'RX vediamo che l'artrosi avanza, ma è possibile anche avere dei pazienti che clinicamente hanno una sintomatologia quasi assente. Abbiamo evitato un intervento chirurgico con tutti i rischi anestesiologico e chirurgico.

L'intervento di artroprotesi viene preso in considerazione nel momento in cui la terapia infiltrativa anche non ha sortito effetti o perlomeno li ha assortiti ma solo a breve termine.

PREVENZIONE ARTROSI

I famosi stufi che facevano gli anziani in tempi passati con sabbia vulcanica volgarmente chiamata rena; Si facevano immersioni nella sabbia bollente, così come le fonti di calore tramite fisioterapia.

Il problema poteva insorgere nel momento in cui un signore ha ipotensione, poiché può andare in contro al collasso.

L'iperteso ha un doppio effetto benefico sia pressorio che artrosico.

Localizzazione dell'Artrosi all'Anca

Quella dell'anca è l'altra localizzazione dell'artrosi frequente.

CASO CLINICO: Coxartrosi

CASO CLINICO: Il paziente viene sempre con questa zoppia di fuga perché ovviamente non deambula in maniera facile, ha dolore forte, l'anca è atteggiata in flessione quindi zoppica e riferisce un dolore all'inguine che si estende alla faccia interna della coscia. L'inguine è la proiezione dolorosa del paziente con coxartrosi.

DIAGNOSI Coxartrosi

Anche in questo caso per avere una diagnosi di certezza si fa una radiografia al bacino per le anche e anche in questo caso è possibile vedere così come per l'artrosi del ginocchio, un restringimento della rima articolare, in particolare vi è degenerazione della cartilagine che distanzia la testa del femore dalla cavità acetabolare. La testa del femore tocca questa cavità, a differenza del fatto che normalmente c'è uno spazio.

Nel caso in cui si presenta un paziente con la sintomatologia descritta precedentemente la prima cosa da fare è una diagnosi differenziale poiché è possibile confondere questi sintomi con la lombosciatalgia.

questo perché il dolore all'anca si può irradiare anche alla faccia del gluteo, all'inguine e alla faccia antero-interna della coscia.

Quindi può far male in tante zone della coscia, e ovviamente il paziente non sta a dire quale di preciso; di conseguenza un compito importante sia del medico ma anche dell'infermiere e quello di dire al paziente metta la mano lì dove le fa male la gamba. Nel caso in cui sia coxoartrosi il paziente metterà la mano sulla faccia antero interna della coscia fino al ginocchio.

La lombosciatalgia invece prende il gluteo, può prendere l'inguine e la coscia ma solo nella faccia postero esterna.

Se il dolore è tutta la coscia vale la pena indagare sia sul rachide lombo sacrale sia sull'anca.

La lombosciatalgia è dovuta spesso ad ernia del disco del rachide lombo sacrale.

La coxalgia da coxartrosi abbiamo detto il dolore è in regione inguinale che si irradia alla faccia antero interna della coscia.

La lombosciatalgia dovuta ad un'ernia del disco, la più frequente è quella L-5 -> S-1, il dolore si irradia nella zona lombale, glutea, nella faccia posteriore esterna della coscia, prende la gamba fino alla regione plantare fino all'alluce. Vale a dire nel territorio di innervazione del nervo sciatico.

Quindi è questa ernia del disco che comprime la radice nervosa dalla quale parte il nervo sciatico.

ERNIA DEL DISCO

Ernia del disco: l'erniazione è la perdita di materiale gelatinoso che si trova normalmente in cuscinetti, dischi, posti tra una vertebra e l'altra a causa della rottura dovuta all'usura dei dischi.

Questa preme sui nervi e li irrita provocando dolore.

Diagnosi Differenziale Ernia del Disco

Per avere una maggiore sicurezza tra lombosciatalgia e coxartrosi ci sono dei test.

Il test simbolo per diagnosi di lombosciatalgia per ernia del disco è la manovra di Lasegue. Si posiziona il paziente sul lettino supino, si estende la gamba e la si alza creando una flessione dell'anca sulla colonna vertebrale, A quel punto il paziente avrà dolore alla faccia postero laterale della coscia.

Per una conferma diagnostica si fa la risonanza magnetica del rachide lombosacrale che evidenzierà l'ernia del disco. Questa risonanza non serve tanto per la diagnosi differenziale ma, il paziente riferisce crampi, formicolii all'arto inferiore, parestesie periferiche, e quindi la risonanza serve per capire lo stadio dell'ernia.

Possiamo avere un'ernia contenuta cioè ancora trattenuta nel legamento longitudinale posteriore. Un'ernia protrusa cioè protrusione discale Un'ernia migrata o espulsa

Quindi la risonanza ci permette di stabilire lo stadio dell'ernia e l'approccio terapeutico.

Ovviamente la sintomatologia nei 3 stadi è la stessa quello che cambia è l'intensità del dolore stesso.

Il paziente oltre ai sintomi precedenti avrà contrattura dei muscoli paravertebrali a livello lombare.

Le ernie del disco dorsali sono meno frequenti, quelle cervicali più frequenti oggi giorno come quella lombare.

Mentre in quella lombare la sintomatologia si manifesta agli arti inferiori, la cervicale agli arti superiori, fino alle mani.

SINTOMI ERNIA DEL DISCO CERVICALE

In un paziente con ernia del disco cervicale il paziente riferisce crampi al braccio, formicolii alla mano, si addormentano braccio e mano.

In questo caso, questi sintomi possono essere confusi con il tunnel carpale, quindi bisogna fare anche qui diagnosi differenziale.

La sindrome del tunnel carpale non si addormentano tutte le dita ma solo le prime 3, innervate dal nervo mediano.

In questo caso è la cervicalgia da ernia del disco cervicale.

Abbiamo contrattura della muscolatura cervicale.

Risonanza magnetica del rachide cervicale anche in questo caso sia per diagnosi differenziale sia per stadiare l'ernia.

DIAGNOSI Ernia del Disco

Tramite risonanza magnetica. Se ci sono compromissioni importanti dei nervi periferici, cioè il paziente se si tocca il braccio sia interessato sia controlaterale avverte alterazioni sia tattili sia termiche sia dolorifiche diverse. (uguale anche per ernia del disco lombare)

L'ernia del disco è una patologia frequente anche in età giovanile perché, a meno che questa non sia dovuta ad artrosi vertebrale che degenera e disidrata il disco, è dovuta a esposizione o aumento delle sollecitazioni meccaniche sulla colonna vertebrale.

Microtraumi ripetuti che scaturiscono in ernia del disco in pazienti giovani o età più avanzata spesso dovuta a lavoro. Nei giovani invece la palestra, alzare i pesi in modo sproporzionato, equitazione ..

Gli sport in età adolescenziale che fanno bene alla colonna vertebrale sono quelli distensivi della colonna come nuoto, pallavolo, pallacanestro.

TERAPIA ERNIA DEL DISCO

La terapia varia a seconda dell'intensità della sintomatologia e dello stadio dell'ernia stessa, sia in