Finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, UCCP e DRG

Finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale

Il sistema di finanziamento si svolge secondo tre funzioni tra loro in stretta relazione:

• riscossione dei proventi;
• unione delle risorse;
• acquisizione degli interventi (consiste nell'acquisto di alcune prestazioni, infatti alcune strutture sono tenute a erogare le prestazioni e altri enti, per esempio, le ASL acquistano le prestazioni sanitarie dalle strutture accreditate e non sempre l'acquisto segue le stesse regole, a volte si usano i DRG altre volte si acquista "a prestazione". Sostanzialmente in base ai contratti le modalità di rimborso sono diverse);

Il processo di riscossione dei proventi si ha quando il sistema sanitario riceve fondi mediante:

• tassazione nazionale;
• assicurazioni sociali;
• assicurazioni volontarie;
• pagamenti diretti da parte dei fruitori del servizio (pagamento out of pocket);

Distinguiamo, quindi, sistemi di finanziamento obbligatori e volontari (si parlerà dei contratti collettivi, che prevedono detrazioni per finanziare i fondi integrativi).

Sistemi di finanziamento obbligatori

I sistemi obbligatori sono guidati da uno schema pubblico obbligatorio con contributi legati al reddito e quasi mai correlati al rischio sanitario (ognuno paga le tasse indipendentemente dalla condizione di salute individuale). Si basano su:

• tassazione generale mediante contributi raccolti da tasse proporzionali al reddito: IRPEF,IRAP,ACCISE, MONOPOLIO delle sigarette;
• assicurazioni previdenziali statali con onere del pagamento dei contributi a carico dei lavoratori e dei datori di lavoro con una proporzione 1\3, 2\3 rispettivamente.

Sistemi di finanziamento volontari

I sistemi volontari si caratterizzano per il finanziamento lasciato alla discrezionalità degli individui ed avviene attraverso:

• pagamenti diretti;
• acquisto volontario di assicurazione;

Tutte queste risorse vengono messe insieme secondo il sistema pooling con successiva ridistribuzione dei proventi in base al fabbisogno sanitario nazionale. Scopo principale è di suddividere il rischio finanziario tra più individui, che quindi non sono solo coloro che usufruiscono delle prestazioni sanitarie. Incrementa la probabilità che i pazienti possano ottenere servizi e convince i fornitori ad effettuare investimenti, in sostanza quindi le strutture private accreditate sono favorite proprio da questo sistema.

Acquisto dei servizi sanitari

Acquisto dei servizi sanitari: processo mediante il quale i fornitori vengono remunerati per l'erogazione di una molteplicità di servizi.(quelle che vengono rimborsate sono le prestazioni realmente erogate).La funzione di acquisto può essere:

• Passiva: implica la remunerazione dei costi sulla base delle fatture presentate; quindi, chi eroga la prestazione sanitaria presenta la fattura all'ente che deve rimborsarla;
• Strategica: richiede una continua ricerca delle modalità che permettono di massimizzare l'efficienza del sistema (decidere quali interventi acquistare, a quale fornitore, modalità di pagamento). In maniera strategica si cerca di efficientare il sistema definendo il budget da stanziare e ricercando il fornitore che dovrà erogare le prestazioni, massimizzando i risultati partendo dal budget a disposizione.

Sistemi di finanziamento degli erogatori

I principali sistemi di finanziamento degli erogatori sono di tipo :

• Retrospettivo: detto anche a "costo pieno", il livello del rimborso è determinato solo dopo che il servizio è erogato. Prima del '92 le giornate di degenza venivano rimborsate in questo modo, in base ai costi sostenuti dalla struttura. Il rimborso di tutte le spese di fornitura dell'assistenza sanitaria è effettuato a favore dei "provider" da un terzo pagante. Il sistema sanitario copre quindi una quota circa il 5%, una quota è finanziata out of pocket dal cittadino e un terzo pagante che è rappresentato da assicurazioni o fondi integrativi. Ci sono costrizioni non chiare nel prezzo e nella quantità dei servizi forniti. Forme tipiche sono:
  • "fee-for-service": Il "fee-for-service", sinonimo lista tariffaria, è un tipo di pagamento in cui il fornitore viene remunerato per i costi di ogni servizio o prestazione resa; il rimborso è effettuato in base ad un tariffario dei servizi forniti ai pazienti (uso sala operatoria, test, farmaci, pagamento medici, ecc.). Naturalmente manca una spinta orientata al contenimento dei costi complessivi, fornitori sono incentivati a competere sul miglioramento delle prestazioni erogate, vi è una fornitura di interventi maggiori di quelli effettivamente necessari e c'è l'elevato rischio di lievitazione dei costi. Questo sistema viene sfruttato prevalentemente nelle strutture private non accreditate, massimizzando le entrate.
  • "per diem" Il pagamento "per diem", sinonimo tariffa giornaliera, si ha quando le strutture sanitarie vengono remunerate mediante tariffa giornaliera. La tariffa comprende tutte le spese per l'intera giornata di degenza e non varia in relazione ai trattamenti erogati. Le strutture sanitarie, per ottenere maggiori finanziamenti, prolunga la durata media di degenza dei pazienti. In passato succedeva infatti che le degenze venivano prolungate, ad oggi attraverso il PRUO si studia l'appropriatezza ospedaliera sia riguardo le giornate di ricovero, sia riguardo le prestazioni sia riguardo l'accesso in sé alla struttura;
• Prospettico: la quota di finanziamento è fissata prima dell'erogazione delle prestazioni. (Questo è il concetto alla base dei DRG, oggi utilizzati per definire l'ammontare dei rimborsi. Ad ogni paziente in base ai codici presenti nelle SDO (scheda di dimissione ospedaliera) corrisponde una tariffa predeterminata). Il terzo pagante rimborsa i "provider" per tutti i servizi a rate di pagamento prospettiche fisse. Forme tipiche sono:
  • "per capite" Il pagamento "per capite" finanzia periodicamente gli erogatori sulla base di una quota fissa per ogni persona da assistere, per coprire i costi di un determinato pacchetto di servizi; Gli erogatori sono motivati ad un controllo dei costi e all'offerta di interventi costo-efficaci; E' possibile prevedere l'ammontare della spesa sanitaria complessiva. I rischi sono la possibile selezione in ingresso dei pazienti, verranno scelti i pazienti più remunerativi. Questo è quello che fanno le strutture private accreditate. Altro rischio è la riduzione della qualità dei servizi offerti per minimizzare i costi.
  • "per caso" Il pagamento "per caso" finanzia la struttura sanitaria in relazione ai casi trattati piuttosto che per i trattamenti erogati o per i giorni di ricovero; La classificazione più conosciuta è quella dei Diagnosis Related Groups(DRG) (sistema isorisorse). Altri metodi sono il Patient Management Categories (PMC), sistema di classificazione dei pazienti che si basa sulla complessità dell'assistenza prestata e dell'entità delle risorse consumate (sistema iso-risorse). Iso-risorse significa che i pazienti vengono classificati in base alle risorse consumate per quella prestazione o ricovero, a prescindere dalla diagnosi se le risorse consumate sono le stesse avranno lo stesso codice DRG. In Italia attualmente, per il finanziamento delle strutture ospedaliere, è utilizzato il sistema dei DRG. Il sistema può essere usato opportunisticamente e in maniera fraudolenta riducendo la durata della degenza dei pazienti a scapito della qualità del trattamento (infatti non sempre le giornate aggiuntive rispetto a quelle previste per quella prestazione vengono pagate) oppure prediligendo i casi più gravi e remunerativi lasciando ad altre strutture quelli meno gravi o truccando le diagnosi per ottenere rimborsi più elevati, infatti possono essere inseriti codici diversi da quelli effettivamente corrispondenti, per incrementare l'importo che la struttura riceverà per quella prestazione. Proprio per evitare questi comportamenti fraudolenti le Asl e le regioni mettono in atto dei controlli su quelli che sono i DRG prodotti. Disease staging, sistema che si basa sul principio di identificare classi di pazienti omogenee rispetto alla severità del quadro clinico (sistema isoseverità).
  • "global budget" Il "global budget" consiste nel pagamento di una somma a copertura dei costi operativi dei servizi forniti dalla struttura di offerta di un dato periodo di tempo; Il pagamento può essere inteso anche come somma pagata anticipatamente al fine di coprire i costi totali e i servizi erogati. La sempre maggiore prevalenza di malattie croniche e la necessità di integrazione tra professionisti, operanti in contesti diversi, hanno incrementato la ricerca di metodi diversi di finanziamento per rispondere a queste esigenze. Ricordiamo che l'assistenza dei pazienti cronici dovrebbe avvenire sul territorio anche riguardo eventuali riacutizzazioni. Un esempio di questo tipo è il CReG (Chronic Related Group) in cui un gestore provider viene finanziato su una quota predefinita di risorse, basata sulla definizione di raggruppamenti iso- risorse di patologie croniche e per i quali si impegna a garantire in continuità tutti i servizi extraospedalieri, territoriali. Questo permette di controllare le spese. È ispirato alla logica del DRG ospedaliero, ma è pensato per le strutture che operano sul territorio e nella tariffa vengono comprese tutte le prestazioni che questi pazienti dovranno ricevere.

Se il paziente lo desidera potrebbe anche pagare completamente le prestazioni sanitarie.

CReG - Chronic Related Group

• È una "innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse, deve garantire in continuità tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona gestione clinico-organizzativa delle malattie croniche"
• Il meccanismo è ispirato alla logica dei DRG ospedalieri, ma viene applicato in ambito territoriale solamente a pazienti affetti da malattie croniche.

Cost sharing

Altra metodica di finanziamento è il Cost Sharing, in cui si ha un pagamento differenziato, in parte a carico dell'utente, in parte a carico di assicurazioni, in parte a carico di fondi integrativi, oppure attraverso deducibile, cioè il paziente paga una quota del costo e il terzo pagante rimborsa successivamente la prestazione.

• Il pagamento da parte dell'utente è utilizzato come forma di condivisione dei costi.
• Assume diverse connotazioni:
  • Co-assicurazione
  • Co-pagamento

Il deducibile

• Co-assicurazione: il paziente paga una certa proporzione fissa del costo di un servizio e il terzo pagante paga il rimanente;
• Co-pagamento: il paziente paga un ammontare fisso del costo del servizio (co- pagamento per la cura dentistica e oculistica);
• Il deducibile (detraibile): il paziente paga un certo ammontare del costo di un servizio prima del pagamento da parte del terzo pagante.

Distribuzione delle risorse nazionali

Ritornando al funzionamento del sistema di distribuzione delle risorse nazionali il finanziamento della regione deriva per il 75% a livello centrale(nazionale) che viene ripartita tra le regioni attraverso criteri che verranno illustrati in seguito. Il tutto rientra nel "Patto per la salute", strumento di programmazione che prevede sia obiettivi di salute sia risorse che vengono messe a disposizione per raggiungere gli obiettivi. La conferenza stato-regioni è l'ente preposto a definire il patto per la salute.

Le Regioni assegnano, in base a diversi parametri, le risorse finanziarie alle aziende, che le impiegano per garantire ai cittadini l'erogazione delle prestazioni di loro competenza previste dai LEA e per l'integrazione sociosanitaria. Se le regioni hanno risorse aggiuntive possono fornire prestazioni aggiuntive a patto che non siano commissariate o in piano di rientro. Ricordiamo che la quota di riparto per la regione viene erogata al netto della mobilità passiva.

Il SSN garantisce l'assistenza ai cittadini iscritti presso le aziende sanitarie locali della propria Regione di residenza. Ma la portabilità del diritto permette di effettuare le prestazioni ovunque desideriamo. Il cittadino può esercitare il diritto di essere assistito anche in strutture sanitarie:

• della stessa Regione, mobilità intra-regionale, tra strutture differenti della stessa Regione;
• di altre Regioni, mobilità sanitaria interregionale o "mobilità regionale";
• all'estero, mobilità transfrontaliera (a patto che venga effettuata una autorizzazione preventiva altrimenti la prestazione non verrà rimborsata).

Mobilità sanitaria regionale

La mobilità sanitaria regionale viene distinta in:

• mobilità attiva: esprime l'indice di attrazione di una Regione, identificando le prestazioni sanitarie offerte a cittadini non residenti;
• mobilità passiva: esprime l'indice di fuga da una Regione, identificando le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini al di fuori della Regione di residenza.

Il confronto tra l'indice di attrazione e quello di fuga fornisce un quadro: dell'efficacia ed efficienza di ciascun SSR (Servizi Sanitari Regionali) nel rispondere ai bisogni di salute della popolazione residente; indirettamente della qualità percepita dai cittadini rispetto ai servizi sanitari erogati.