Chirurgia Toracica: Sindrome da occupazione dello spazio pleurico

Sindrome da occupazione dello spazio pleurico

Lo spazio pleurico è la cavità che separa i due foglietti, la pleura parietale e la pleura viscerale, con all'interno un liquido sieroso che ha la funzione di lubrificare lo scivolamento dei due foglietti. Oggi tratteremo quelle patologie di interesse dello spazio pleurico, che si interpongono in questa cavità come: lo pneumotorace, il versamento pleurico, idro-pneumotorace, emotorace, piotorace- empiema pleurico ed il chilotorace.

Pneumotorace

Che cos'è lo Pneumotorace? È la presenza di aria nel cavo pleurico, che provoca il collasso parziale o completo del polmone.

Tipi di pneumotorace

Abbiamo diversi tipi di pneumotorace:

• Pneumotorace Spontaneo Primario, spesso associato alla Displasia bollosa dell'Apice;
• Pneumotorace Spontaneo secondario;
• Pneumotorace traumatico, tra i quali troviamo quello latrogeno, come ad esempio nel caso di un accesso venoso centrale, dove è obbligatorio fare una radiografia di controllo.

La Displasia Bollosa dell'Apice è un'alterazione della struttura del polmone, precisamente a livello dei setti che separano gli alveoli, che determina la rottura dei setti stessi, i quali confluiscono a formare bolle più o meno estese, che possono rompersi secondariamente in seguito ad esempio ad un colpo di tosse, infezioni polmonari o ad esempio fumo. Ciò determina l'insorgenza di pneumotorace spontaneo primario. E' una patologia asintomatica che colpisce soprattutto i soggetti maschi, che viene diagnosticata in seguito a complicanza. Il resto del polmone può essere sano oppure enfisematoso.

Enfisema Polmonare a bolle giganti

Come vedete la struttura del polmone è completamente assente, con una struttura polmonare rarefatta dove non si vedono bene i setti. Le bolle comporteranno ostacolo nella regolare respirazione, portando il parenchima funzionale pian piano a ridursi, con il rischio di sviluppare uno pneumotorace spontaneo.

Cause di pneumotorace spontaneo secondario

Tra le cause che possono comportare la formazione di uno pneumotorace spontaneo secondario sono le seguenti (il prof legge la slide):

1Cause di pneumotorace spontaneo secondario

Sintomatologia dello pneumotorace

Pneumotoraci di piccola entità possono essere asintomatici. I sintomi dello pneumotorace comprendono dispnea e dolore toracico di tipo pleurico. La dispnea può essere ad insorgenza improvvisa o graduale in base alla velocità di sviluppo ed all'entità dello pneumotorace. Il dolore può simulare una pericardite, una polmonite, una pleurite, un'embolia polmonare, un danno muscoloscheletrico (quando riferito alla spalla) o un processo intra-addominale (quando riferito in addome). Il dolore può anche simulare ischemia cardiaca, nonostante in genere il dolore da ischemia cardiaca non sia di tipo pleurico. I reperti obiettivi consistono classicamente nell'assenza del fremito vocale tattile, nell'ipertimpanismo alla percussione e nella diminuzione dei suoni respiratori nel lato affetto. Qualora lo pneumotorace sia esteso, il lato affetto può essere ingrandito e la trachea viene spostata visibilmente dal lato opposto. In caso di pneumotorace iperteso può verificarsi ipotensione. Vi sarà quindi un silenzio respiratorio talvolta compare anche un crepitio sottocutaneo, dove l'aria si fa strada, dove alcuni pazienti ad esempio hanno anche occhi tendenti a fuoriuscire dalle orbite.

2Pnx e Radiografia del Torace

Classificazione del pneumotorace

PNEUMOTORACE APERTO: - succhiante CHIUSO: - normoteso -iperteso Nella seconda foto possiamo notare l'assenza della trama polmonare, dove al di là di ciò non c'è nulla. E' necessario sospettare uno pneumotorace perchè il polmone alcune volte è completamente collassato. Qui il polmone è iperdiafano, più scuro, e abbiamo la trachea spostata. E' importante andare a valutare il paziente per capire se lo pneumotorace è dovuto ad una ferita, che comporta una sua classificazione in aperto, ovvero che l'aria entra dall'esterno, e può essere anche succhiante, ovvero il paziente andrà a respirare anche dalla ferita stessa, perciò è necessario chiuderla con una specifica medicazione. Abbiamo poi quello chiuso, diviso in normoteso, dove il paziente non è dispnoico e poi iperteso che è la forma più grave dove bisogna agire immediatamente.

PNEUMOTORACE IPERTESO

PERICOLO DI VITA- compromissione del ritorno venoso IMMEDIATO DRENAGGIO PLEURICO 1-polmone collassato 2-Mediatino compresso e dislocato 3-iperespasione emitorace 4-depressione emidiaframma Possiamo vedere qui nella TAC il cuore completamente sbandato dall'altra parte, quindi non solo abbiamo una difficoltà respiratoria, ma abbiamo anche una condizione emodinamica con ipertensione. Altro segno del Pneumotorace è che una parte del torace è espanso con abbassamento del diaframma, gli spazi intercostali sono divaricati rispetto all'emitorace controlaterale e abbiamo abbassamento diaframmatico. Che ci permettono quindi in maniera diretta di valutare uno pneumotorace iperteso.

Trattamento del pneumotorace

Dipende dall'entità, dalle dimensioni e dagli effetti dello pneumotorace, infatti:

3· Lo pneumotorace iperteso necessita di immediata decompressione con ago; · Si può procedere con osservazione e follow up radiologici per i pneumotoraci spontanei primitivi di qualsiasi dimensione; · Dispositivi di trattamento tramite aspirazione con catetere o ambulatoriali (ilprof lo sconsiglia perchè dice che il pz va ricoverato in quanto la manovra potrebbe comportare complicazioni) per quelli spontanei primari sintomatici; · Toracostomia mediante tubo toracostomico per pneumotorace secondario o traumatico.

Aspirazione con catetere per pneumotorace spontaneo primario

L'aspirazione con catetere si esegue con l'inserimento di una cannula EV di piccolo calibro (circa 7 o 9 French) o di un pigtail nel torace a livello del 20 spazio Intercostale sulla linea emiclaveare. Il catetere viene connesso a un rubinetto a 3 vie ed a una siringa. L'aria viene aspirata dalla cavità pleurica attraverso il rubinetto nella siringa ed espulsa nella camera. La stessa procedura viene ripetuta fino a che il polmone si riespande o fino alla rimozione di 4 L di aria. Se il polmone si espande, il catetere può essere rimosso o mantenuto in posizione Possiamo osservare nell'immagine l'aspirazione con catetere, a livello del 2° spazio intercostale, identificabile attraverso lo spazio di Louis, a livello della linea emiclaveare per evitare di intaccare il fascio vascolo nervoso e l'arteria mammaria. E' una manovra d'emergenza. Lo scopo del drenaggio non è solo quello di togliere l'aria e far espandere il polmone e quindi migliorare la condizione respiratoria del paziente, ma per poter favorire una corretta guarigione lo scopo è quello di permettere al polmone di aderire nuovamente alla parete. Una risoluzione in 6 giorni, se si protrae oltre i 7 viene definito come pneumotorace persistente. Un paziente che ha avuto un episodio ha una maggiore incidenza del 30% di averne un secondo, sopratutto nei giovani ma anche negli anziani che hanno una patologia enfisematosa importante.

Prevenzione dello pneumotorace

Il Prof prosegue leggendo la slide: Prevenzione dello pneumotorace I tassi di recidiva in ampi studi variavano dal 19% al 29% a 1 anno dopo un pneumotorace spontaneo primario iniziale (1,2), ma sono più elevati nei casi di pneumotorace secondario. La migliore prevenzione consiste in una procedura di chirurgia toracoscopica video-assistita durante la quale vengono suturate le bolle e si crea una pleurodesi con abrasione della pleura, pleurectomia parietale o insuffiazione di talco; in alcuni centri medici è ancora usata la toracotomia. Queste procedure sono raccomandate nel pneumotorace primario dopo un secondo episodio, in alcuni casi dopo un primo episodio (p. es. pneumotorace iperteso, professione a rischio [p. es., piloti, sub], nel pneumotorace secondario, o quando il trattamento iniziale non risolve il pneumotorace con perdita d'aria attiva. La recidiva dopo queste procedure è ridotta (3). Se la toracoscopia non può essere effettuata o è controindicata, si può eseguire una pleurodesį chimica attraverso un tubo toracico; questa procedura, anche se molto meno Invasiva, riduce il tasso di recidiva.

4Versamento Pleurico:

Versamento Pleurico

Raccolta di liquido all'interno del cavo pleurico, tra queste due radiografie c'è una differenza perché in una abbiamo liquido essudativo e nell'altro trasudativo, e comporta una compressione del polmone, che viene schiacciato, con conseguenti difficoltà respiratorie. Possiamo avere anche Versamenti Saccati, che sono raccolte di liquido intrappolate da aderenze pleuriche o all'interno delle scissure polmonari. Nei versamenti abbiamo ottusità alla percussione e soffio bronchiale.

Cause di versamento pleurico

Le cause del versamento pleurico vengono riportate nelle seguenti slides:

Alcune cause di versamento pleurico*

5