Grado Podología: Cirugía Digital, deformidades y técnicas quirúrgicas

UMANRESA Grado Podología

UMANRESA | UVIC·UCCU Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Índice

TEMARIO III. CIRUGÍA DIGITAL

Introducción 3 Objetivos de aprendizaje. 4

1. Fisiopatología digital 5
2. Deformidades digitales. Tipos .7

• Dedo martillo
• Dedo garra
• Dedo maza
• Clinodactilias

1. Técnicas : .15

• Artroplastia
• Artrodesis
• Osteotomías digitales

1. Test y signos en la exploración quirúrgica -Grado y clasificación deformidad. Indicación técnicas .22

4. Resumen 23 5. Bibliografía 24 Título del material 2U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Introducción a la Patología Digital

La patología digital desde una perspectiva como cirujanos tiene un componente que precisa de una visión de la deformidad de todas las estructuras anatómicas que están implicadas. Para ello vamos a desarrollar un marco comprensible del porque se deforman los dedos, el tipo de deformidades digitales, como las vamos a valorar y clasificar y que procedimientos quirúrgicos disponemos para su corrección.

Un componente que el alumno debe tener asumido previamente al desarrollo de la cirugía es la anatomía quirúrgica y la fisiopatología que acompaña a la deformidad. Sin estos conocimientos previos ni su comprensión al alumno no podrá entender la actuación de las técnicas ni su actuación en las partes anatómicas implicadas en la deformidad.

Las deformidades digitales cursarán con clínica diversa como; dolor por la propia deformidad, la presencia de lesiones queratósicas, inflamación, imposibilidad de calzado convencional, etc ... Título del material 3U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Objetivos de Aprendizaje

• Comprender: La patología digital y el mecanismo etiológico para su valoración quirúrgica
• Describir: La anatomía quirúrgica a la perfección de las estructuras implicadas en la cirugía digital, así como los posibles procedimientos quirúrgicos
• Conocer: La clasificaciones y grados de deformidad de los dígitos menores y su actuación quirúrgica
• Analizar: Las deformidades digitales en todo su contexto y saber analizar los recursos bibliográficos pertinentes

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Fisiopatología Digital

Etiología de las Deformidades Digitales

La etiología de las deformidades digitales es muy extensa y varía de un paciente a otro. A grandes rasgos podemos clasificar la etiología en congénita o adquirida. Hay que recordar que la posición engarrada de los dedos es de carácter fisiológico durante la marcha, pero sólo se mantiene en la fase activa del paso, para luego desaparecer posteriormente. La posición correcta de los dedos, tanto en la marcha como en reposo, dependerá del equilibrio y la buena función de los estabilizadores pasivos (aponeurosis, placa plantar, cápsula articular y ligamentos colaterales), y los estabilizadores activos (músculos intrínsecos y extrínsecos del pie). i

Las articulaciones interfalángicas (AIF) sólo realizan movimientos en el plano sagital (FD/FP) siendo el rango de movimiento mayor en la AIF proximal limitado por los ligamentos colaterales y plantares. El movimiento normal es de flexión plantar partiendo de una posición de extensión completa de la articulación. Un rango amplio de la FD es anormal aunque no necesariamente patológico.

Los músculos implicados en la función digital de los dedos menores son: extensor largo común de los dedos (ELCD), el pedio, flexor largo común de los dedos (FLCD), flexor corto plantar (FCP), cuadrado plantar, interóseos dorsales y plantares, flexor corto del 5º dedo y los lumbricales. El ELCD da expansiones fibrosas extensoras que rodean la falange proximal. La porción proximal presenta una orientación más perpendicular de sus fibras y se denomina extensor sling. La porción distal tiene una orientación más oblicua de sus fibras y se conoce como extensor swing."

Clasificación de Deformidades Digitales

Clasificación según su grado de reductibilidad

• Dedos en martillo flexibles: El dedo presenta la deformidad, pero a las manipulaciones y a la presión se corrige la deformidad, lo que indica una buena situación de las articulaciones.
• Dedos en martillo semirrígidos: La deformidad digital se corrige parcialmente a la presión encontrándose una limitación a la movilidad de las AIF y articulación metatarso-falángica (AMF).
• Dedos en martillo rígidos: No se corrige la deformidad con las manipulaciones. Es una lesión establecida.

Las deformidades digitales pueden verse comprometidas en los tres planos; sagital (dedo en maza, martillo y garra); en el frontal (clinodactilias) o en el transverso (supra o infraductus). Pudiendo ser estáticas o dinámicas;

Por tanto, vemos que su diversidad es una constante y las indicaciones de las técnicas las adaptaremos a cada caso en concreto. Título del material 5U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Etiopatogenia y Tensión Deformante

Teoría de la tensión deformante de los tejidos: Una tensión excesiva puede ocurrir en cualquier tejido™v.

El objetivo quirúrgico es reducir la tensión de los tejidos para actuar en las fuerzas negativas deformantes que estos ejercen sobre las estructuras osteoarticulares

Es necesario establecer si la sintomatología tiene un origen mecánico o no.

Los tendones son tejido conectivo de colágeno denso caracterizado por tener células y fibras conjuntivas ordenadas en haces paralelos y muy juntas para proveer la máxima resistencia que une los músculos a los huesos. Si bien no son extensibles, si son elásticos.

Su relación con ambos se establece en dos regiones; la unión miotendinosa y la unión osteotendinosa.

Su principal función es transmitir la fuerza de contracción muscular sobre los huesos y producir el movimiento.

Su estructura formada de haces de fibra de colágeno tipo I y elementos celulares; tenocitos y fibroblastos rodeados por matriz extracelular que se componen por elastina, matriz intercelular formada por agua, proteoglicanos y glucoproteínas.

Presenta dos tipos de revestimientos: el endotendón es un tejido conjuntivo laxo, el epitendón que rodea externamente al tendón continuándose con el epimisio.

Las vainas tendinosas se encuentran en determinadas zonas anatómicas con el fin de minimizar agresiones directas por rozamientos de los tendones sobre superficies óseas. La cubierta interna de la vainas generan líquido para lubrificar el recorrido del tendón por lo que también se la denomina vaina sinovial.

La inervación vascular y nerviosa se haya en el endotendón. Debido a su bajo requerimiento de oxígeno y nutrientes determina que tras un traumatismo su regeneración sea lenta.

Los husos de Golgi son receptores propioceptivos propiciando la coordinación y la intensidad de la contracción muscular.

La unión de tendón y hueso denominada entesis, las fibras tendinosas se fusionan con las fibras de periostio, denominadas fibras de Sharpey.

El planteamiento de la cirugía digital debe tener unos objetivos claros: reestablecer una alineación digitometatarsal, actuar sobre los vectores de fuerza negativos y sobre la propia deformidad ósea.

Las causas que pueden mantener en posición de hiperextensión la AMF más allá del tiempo fisiológico serían (Tabla 1):

Causas Intrínsecas Causas exrínsecas Factores anatómicos Calzado estrecho y de tacón alto Título del material 6U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Alteraciones estáticas y/o dinámicas del antepié Traumatismos sobre el dedo, pie o pierna. Enfermedades neurológicas Actividad física, laboral etc Enfermedades inflamatorias y metabólicas Calcetines o medias de compresión Lozano Freixas podologia

Tabla 1. Tabla de causas de la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica.

Antes de realizar la incisión debemos tener en cuenta las estructuras anatómicas subyacentes lo que denominamos "anatomía quirúrgica"

Las actuaciones en partes blandas son una constante en la cirugía por mínima incisión y suelen ser técnicas complementarias para la corrección de la deformidad. Los componentes anatómicos en los cuales actuamos son a nivel tendinoso mediante tenotomías, a nivel de la retracción capsular mediante capsulectomías y de los ligamentos mediante la sección de los mismos.

La principal indicación quirúrgica, es actuar sobre la retracción que estas estructuras ejercen en la deformidad para obtener su posterior relajación.

Un concepto de gran relevancia anatómica y funcional dentro de la cirugía de los dígitos menores es el complejo extensor de dichos dedos. Este complejo forma una inserción funcional para el extensor largo y corto de los dedos, interóseos y lumbricales.V

En la siguiente tabla de figuras se puede comprender y apreciar los componentes anatómicos implicados en el complejo extensor. Título del material 7U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Componentes Anatómicos del Complejo Extensor

4 1 2 3 5 Figura 2. Capuchón de los extensores (según [2]). 1. Extensor largo de los dedos; 2. interóseos; 3. lumbricales; 4. capuchón; 5. flexor largo de los dedos.

1 4 2 3 5 EMC Figura 3. Vista dorsal del sistema extensor: terminación en tres lengüetas sobre las falanges media y distal; los interóseos: esta- bilizadores laterales y flexión plantar de las metatarsofalángicas (según [2]). 1. Interóseos; 2. extensor largo de los dedos; 3. extensor corto de los dedos; 4. capuchón; 5. ligamento transverso intermetatarsiano.

1 2 3 Figura 4. El sistema extensor se inserta en las falanges media y distal, y de forma secundaria coloca a la metatarsofalángica en suspensión mediante la cincha (según [2]). 1. Lengüetas distales del sistema extensor; 2. lengüeta central del sistema extensor; 3. cincha.

Tabla 2 Figuras de las estructuras anatómicas implicadas en la deformidad digital. Extraída de; Physiopathologie, traitement podologique, traitement chirurgical (44). Título del material 8U Grado Podología FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UMANRESA | UVIC.UCC

Mecanismo de Deformidad en Dedo en Garra

En un dedo en garra, la tracción del flexor es tal que causa un efecto de doblamiento en la articulación interfalángica proximal. La falange proximal se dorsiflexiona, traccionando así la cáspsula plantar de la AMT y causando un desplazamiento anterior de la almohadilla grasa.

En presencia de un dedo en garra, la acción del extensor es paradójica, pues al estar en dorsiflexión, actúa como plantiflexor de la AIF proximal. En la imagen (Fig1), podemos apreciar en la comparativa de un dedo normal y un dedo en garra y como la actuación del extensor corto en la deformidad actúa como plantiflexor de la AIF proximal al estar por debajo de su eje.

aponeurosis dorsal tendón extensor placa plantar músculo interóseo músculo lumbrical tendón lumbrical Lozano Freixas podologia

Fig. 1 (fuente propia )

Durante la marcha ayudan a estabilizar el arco longitudinal y mantener el contacto con el suelo hasta la fase final del despegue.

Las fuerzas de carga a los dedos son atenuadas por la tensión en los tendones y vainas tendinosas.

Los músculos que estabilizan los dedos sobre el suelo son los interóseos y los lumbricales en posición de despegue (fallo provoca dedo martillo).

Hiperextensión AMF, con flexión AIF proximal (debido a la acción del extensor al estar dorsiflexionado se convierte en plantiflexor de la AIF proximal).

Tensión del flexor. (contribuye también al doblamiento de la AIF-proximal.)

El proceso comienza con una inflamación progresiva de la articulación metatarsofalángica. Fundamentalmente todo es debido a una alteración biomecánica que aumenta la presión y el "estrés articularvi.

Puede existir elongación de los ligamentos colaterales.

Desplazamiento del pannus adiposo.

Puede existir rotura parcial de la placa flexora.

Factores Agravantes o Desencadenantes