Metodología de Análisis Causa Raíz, Secretaría de Protección Civil

HUMANISMO QUE TRANSFORMA

SECRETARÍA DE PROTECCIÓN CIVIL GOBIERNO DE CHIAPAS 2024 - 2030 Maestría en Gestión Integral de Riesgos y Protección Civil ESCUELA NACIONAL DE PROTECCIÓN CIVIL CAMPUS UNIVERSITARIO CHIAPAS Metodología de Análisis Causa Raíz 12 de abril 2025 Mtro. José Óscar Jorge Oliva García

El Error Humano

Definición de Error Humano (HSE HSG48)

Acción o Decisión no Intencional o intencional, la cual involucra una desviación del estándar aceptado y genera una salida no deseada Involucra: · No intencionalidad · Estándar Aceptado · Desviación del estándar · Salida No deseada Metalpar கல் 2014 April 13, 2025 2

Las Nuevas Normas

La Falla Humana (HSE HSG48)

Error : × No sabe × No puede x No quiere Violación: Rutinaria (crónica) x Excepcional (Esporádicas) × Situacional (Hipótesis) STOP 3

Conceptos Básicos

Análisis Causa Raíz (ACR)

Se refiere a un conjunto de técnicas o procesos utilizados para identificar factores causales de fallas, con el objeto de resolver problemas.

Análisis Causa-Efecto

Es una herramienta usada en la metodología Análisis Causa Raíz para ordenar gráficamente el análisis de manera secuencial, tomando como punto de partida el evento o problema, identificando los diferentes modos de falla y la relación de causas y efectos hasta llegar a sus causas raíces. 4

Conceptos Básicos de Fallas

Fallas crónicas

Son aquellas que ocurren una y otra vez. En ocasiones llegan a ser aceptadas como normales, no llevando mucho tiempo para ser corregidas.

Fallas esporádicas

Son aquellas que ocurren ocasionalmente y se caracterizan por crear caos cuando aparecen, debido a su alto impacto en el negocio, seguridad o medio ambiente. No ocurren con mucha frecuencia, cuestan mucho dinero, son altamente visibles, lleva tiempo para volver al estado normal.

Hipótesis

Es una conjetura o suposición que se admite provisionalmente para ser verificada o validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en un hecho. 5

Definiendo Investigación

Análisis Causa Raíz Concepto

Es una metodología disciplinada, estructurada de identificación para la eliminación de las causas raíces desconocidas, que típicamente aceptan que la Falla Humana pueda ocurrir o que genere cualquier tipo de evento, falla en los componentes, accidentes, incidentes una o varias veces en el tiempo. Permite que se adopten las óptimas acciones correctivas que eliminan las causas de las Fallas Humanas, logrando reducir los costos del ciclo de vida útil del negocio, mejorando la seguridad y la confiabilidad de los activos para lograr una valorización integral de los activos. 6

Concepto de Análisis Causa Raíz

Es un proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes que permite representar de forma estructurada los tres niveles de causas físicas, humanas y de sistema o latentes acorde a la Normatividad. Permite establecer un plan de Mejora Continuo partiendo de la identificación de oportunidades, tales como:

• Disminuir la cantidad de defectos en un producto
• Mejorar los Costos Operativos
• Mejorar los tiempos de operación de un sistema
• Mejorar el Tiempo Promedio de la Parada de Planta
• Mejorar la capacidad de producción (Identificar Cuellos de Botellas)
• Disminuir la tasa de falla de un sistema y/o equipo
• Disminuir el Consumo de Energía
• Disminuir la posibilidad de Accidentes e Incidentes
• Mejorar los Flujos de Cajas
• Mejorar los Contratos, etc.
• Minimizar los Errores Humanos 7

Conceptos Básicos de Fallas

Tipos de falla o problema

• Fallas en componentes/equipos/sistemas
• Desviaciones operacionales/pérdida de eficiencia
• Problemas administrativos/médicos/otros

Tipos de falla según su frecuencia

• Fallas/eventos aislados de alto impacto (Donde se tiende a poner mayor atención)
• Fallas crónicas o recurrentes (Por donde normalmente se destruye mas valor) April 13, 2025 8

ACR COMPARADO CON SOLUCIÓN TRADICIONAL A LOS PROBLEMAS

SOLUCIÓN TRADICIONAL

El enfoque tradicional ataca a los síntomas del problema (Causas fisicas y humanas).

ICR

La ICR o ACR llega a la raíz del problema (fallas del sistema). 9

Árbol de fallas

Para encontrar las causas raíz de un incidente / falla, usamos una herramienta conocida como El Arbol de Fallas. Es llamado Arbol de Fallas debido a que nos mantenemos preguntando ¿Que paso?, ¿Como paso? y ¿Por qué? hasta encontrar las causas raíz de un defecto o falla. ¿Cómo Pudo pasar? ¿Por Qué? cómo Pudo pasar? ¿Por Qué? Causas Raíz 10

Categorías de las causas raíz

• Físicas (Componentes / Equipos, integridad).
• Errores Humanos (No sabe, No puede o no quiere.
• Sistemas (Capacitación / Procedimientos / Instructivos de trabajo / Estándares de desempeño, financiera, ). 11 6. a 11

Iniciar un Análisis de Causa Raíz

Paso 1: Recopilar Datos

Recopilar Datos sobre todos los tipos de fallas

Paso 2: Describir la Falla

ESPORÁDICA Trabajar en una Falla Esporádica o Crónica CRÓNICA ---------- Describir la Falla Esporádica Elegir una área o sistema e identificar sus fallas Obtener información sobre la falla Piezas, Posición Personas Paradigmas, Papel

Paso 3: Organizar el Equipo

Ordenando al equipo Organizar el Equipo de Análisis Asignar prioridades a los Datos (Diagrama de Pareto) Falla Observaciones Hipótesis Verificación Causa Raíz Física Causa Raíz Humana Causa Raíz del Sistema

Paso 4: Efectuar el Análisis

Efectuar el Análisis Elegir una Falla del Pareto Describir la Falla Crónica

Paso 5: Comunicar Soluciones

Comunicar las Soluciones Elegir Soluciones Implantar Soluciones

Paso 6: Monitoreo de Soluciones

Monitoreo de Soluciones Auditar / Seguimiento 12

Paso 1: Fallas Crónicas y Esporádicas

FALLAS CRÓNICAS

60% 50% 40% Los Eventos de los "Pocos Significativos" 30% 20% 10% 1 31 5 7 9 11 13 15 17 19 Otros Eventos de Fallas 80%de las Pérdidas 20% de las Pérdidas

1. Llevar a cabo trabajo preparatorio
2. Recolectar datos
3. Resumir y codificar resultados
4. Calcular la pérdida
5. Determinar los "Pocos Significativos"
6. Validar los resultados
7. Emitir un informe

FALLAS ESPORÁDICAS

ans EXPRESS

1. Describir el incendio / accidente
2. Calcular las afectaciones Regla:
3. No hacer hipótesis o suposiciones. Escribir los hechos ocurridos. April 13, 2025 13

Paso 2: Preservar la Información del Evento

Las Cinco Clases de Datos de Evento a Preservar (Las 5Pes)

1. Piezas
2. Posición
3. Personas
4. Paradigmas
5. Papel 14

Información Necesaria para Investigación o Análisis

¿Cuál es la información necesaria a recabar para una investigación o análisis? Piezas. Posición. Personas. Paradigmas. Papel. ¿Qué hace un detective al investigar un homicidio?

1. Acordonar un área y buscar materiales, equipos, prendas, etc.
2. Identificar la ubicación de cada elemento al momento del evento.
3. Entrevistar a personas, testigos, sospechosos, etc.
4. El detective - empaquetando-aislando - etiquetando - identificando evidencias.
5. Que opina la gente, cuales son las teorías de los testigos.
6. Documentación física, registros, diagramas, planos, fotografías, videos, etc. 15

1 .- PARTES (Piezas)

ES ALGO FÍSICO O TANGIBLE

1. Bombas, bridas, tuberías, tanques, herramientas
2. Instrumentos, vehículos
3. Instrumental médico, jeringas, gasas, equipos de pruebas
4. Tornillos, tuercas, roldanas, empaques, etc. 16