Selección de códigos en la CIE y procedimiento general de codificación

UNIDAD DIDÁCTICA 4

SELECCIÓN DE LOS CÓDIGOS EN LA CIE. PROCEDIMIENTO GENERAL DE CODIFICACIÓN

MÓDULO PROFESIONAL: ...... SISTEMAS DE LA INFORMACIÓN Y CLASIFICACIÓN SANITARIOS Cesur Centro Oficial de Formación Profesional HAZTE PROCesur Centro Oficial de Formación Profesional

Índice

RESUMEN INTRODUCTORIO. 3 INTRODUCCIÓN 3 CASO INTRODUCTORIO 4

1. INDIZACIÓN DE EPISODIOS

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2. FUENTES DOCUMENTALES NECESARIAS PARA EL PROCESO DE CODIFICACIÓN

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3. TÉRMINOS CLAVES DE LA EXPRESIÓN DIAGNOSTICA Y DE PROCEDIMIENTOS

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4. SELECCIÓN DE CÓDIGOS EN EL ÍNDICE ALFABÉTICO DE ENFERMEDADES Y PROCEDIMIENTOS

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5. SELECCIÓN DE CÓDIGOS DE LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES Y PROCEDIMIENTOS

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6. USO Y MANEJO DE LA CIE. CIE-10-ES

23 RESUMEN FINAL 30 www.cesurformacion.com in 2Cesur Centro Oficial de Formación Profesional

RESUMEN INTRODUCTORIO

A lo largo de esta unidad estudiaremos la selección de códigos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, analizando el procedimiento general de codificación y extrayendo previamente del episodio asistencial, los diagnósticos y procedimientos realizados. Se determinarán las diferentes fuentes documentales utilizadas en el proceso de codificación, necesarias para el propio proceso y esenciales para conocer el origen de los documentos. A su vez, se extraeran los términos clave de los diferentes documentos, tanto en la expresión diagnóstica, como en los procedimientos, esenciales para realizar una correcta codificación. Veremos los índices alfabéticos para la asignación de los códigos, seleccionando los códigos de enfermedades y procedimientos, al igual que se ha realizado el mismo procedimiento con la lista tabular, usando las instrucciones, notas, modificadores, etc., presentes en ambos índices. Por último, se asignan definitivamente los códigos adecuados, para realizar un correcto manejo y uso de la clasificación internacional de enfermedades electrónica, en concreto, de la CIE-10-ES.

INTRODUCCIÓN

Antes de realizar el proceso de codificación, es necesario que el técnico documentalista, conozca los principios de la codificación y la clasificación y también es recomendable una buena formación, no sólo en lo referente a todo lo que implica el proceso de codificación en sí, también, en el manejo de los documentos clínicos. El conocimiento exhaustivo de todos los documentos que componen la historia clínica permite al técnico extraer la información necesaria e imprescindible para la indización de los diagnósticos y los procedimientos del episodio asistencial y a su vez esta información pueda ser utilizada en el proceso de codificación permitiendo que este sea lo más exhaustivo posible. Es responsabilidad de los técnicos determinar qué partes de la documentación de la historia clínica son equivalentes a las definiciones, no dando por supuesto que el facultativo utilice la misma terminología, ni el mismo significado. Una vez extraída la información de la historia clínica, el técnico tiene que saber cómo la va a utilizar y cómo la va a buscar dentro de la CIE-10, cuáles son los pasos a seguir en el índice alfabético y en la lista tabular, tanto de enfermedades como de procedimientos, para la asignación del código final válido que represente con la mayor indización y exhaustividad todo lo acontecido durante la asistencia al paciente y que por supuesto coincida con la información que nos ofrece el o los facultativos y el resto de personal que intervienen en la asistencia al paciente. 3 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional Han sido muchos los años que han pasado desde que se comenzó este camino y el trabajo que desarrollan las unidades técnicas en la traducción y actualización de la CIE, implica que cada vez se exija una formación más adecuada al contexto y al desarrollo de las clasificaciones, permitiendo a los técnicos documentalistas acercarse cada vez más, al lenguaje de la CIE y a su equivalente con el lenguaje médico.

CASO INTRODUCTORIO

Te encuentras trabajando en la unidad de Admisión de un centro hospitalario, llevas allí más de dos años y has pedido un traslado a la unidad de documentación ya que como técnico te gustaría rotar por todas las unidades que te permitan desarrollar tu trabajo. El primer día en la unidad de documentación tu supervisor te pregunta si has codificado alguna vez, tú le comentas que cuando empezaste en admisión codificabas la lista de espera quirúrgica y que algo te acordabas. Por ello, te asignan la tarea de codificar episodios de corta estancia para que vayas adaptándote al proceso de codificación bajo la supervisión de tu jefe. En esta unidad aprenderás los pasos a seguir para usar de forma adecuada la CIE-10 y sus componentes, desde una buena indización de los diagnósticos y procedimientos utilizando la historia clínica, hasta llegar a la asignación del código adecuado válido. Aprenderás el uso del índice alfabético y de la lista tabular tanto de diagnósticos como de procedimientos, también conocerás la importancia que tiene el conocimiento y uso de las fuentes documentales necesarias para la identificación de la información adecuada para una buena codificación. 4 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional

1. INDIZACIÓN DE EPISODIOS

Trabajas en documentación clínica y tu supervisor te ha asignado una serie de episodios para codificar, pero antes de empezar a codificar te pide que revises la historia clínica de los pacientes y realices una indización completa de los diagnósticos y los procedimientos que posteriormente vas a codificar. La indización de un episodio consiste en identificar los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios y los procedimientos que se han realizado en el transcurso de ese episodio. Para una correcta indización se requiere una lectura completa de la historia clínica, teniendo como documento principal de esta, el informe clínico de alta del episodio asistencial. Aunque el informe clínico de alta es el documento principal de la historia clínica, para una buena indización es necesario consultar otros documentos que añaden más especificidad y complementan la información de los diagnósticos y los procedimientos. Estas hojas son tales como las hojas de evolución médica y de enfermería, la hoja quirúrgica, las hojas de interconsultas, resultados de pruebas y de anatomía patológica, hojas de nutricionista o fisioterapeuta, si es el caso. Debemos consultar todos aquellos documentos que nos aporte información y nos permitan identificar todo lo que ha sucedido durante el ingreso del paciente y que haya influido en su salud o haya alargado la estancia de este. Esta documentación tiene como objetivo aportar, como ya hemos dicho, mayor especificidad y no modificar un diagnóstico definitivo que haya dado el clínico responsable de la atención, en caso de que la documentación consultada pudiera cambiar el diagnóstico clínico del informe de alta, habrá que consultar al facultativo responsable. Indizar documentación. Fuente: https://www.bibliopos.es/indizacion-documental/ 5 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional

Pasos para una correcta indización

1. Identificar los diagnósticos y procedimientos que deben ser codificados: hay que leer toda la información correspondiente al episodio y localizar los términos relevantes, para ello es conveniente revisar además de la historia clínica, otros documentos como:
   1. Informe de asistencia a urgencias.
   2. Hoja de anamnesis y exploraciones clínicas.
   3. Hoja quirúrgica.
   4. Informes de anatomía patológica, interconsultas, radiología, otros.
   5. Hoja de curso clínico.
   6. Hoja de evolución de enfermería.
   En cuanto a los procedimientos, lo primero que hay que hacer es confirmar que realmente se ha realizado durante el episodio que estamos codificando e incluir aquellos procedimientos que se hayan realizado fuera del centro, siempre que cumpla los requisitos incluidos en el CMBD en vigor.

ENLACE DE INTERÉS

A continuación, encontrarás un enlace sobre la indización documental general:

1. Identificar los diagnósticos y procedimientos principales y secundarios: un paso fundamental para la correcta interpretación del episodio es identificar los conceptos de diagnóstico y procedimiento principal y secundarios. Según el CMBD:
   • Diagnóstico Principal
     1. En el ámbito de hospitalización, se define como el proceso que, tras el estudio pertinente y al alta hospitalaria, se considera el responsable del ingreso del usuario en el hospital (Orden 6 septiembre 1984, del Ministerio de Sanidad y Consumo).
   6 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional
   1. En el ámbito del Hospital de día Quirúrgico (HDQ), se define como el proceso que, al alta hospitalaria, se considera responsable del procedimiento o del grupo de procedimientos relacionados que se han realizado al paciente en este ámbito. En el caso que al paciente se le realicen procedimientos no relacionados entre sí quedará a la elección del documentalista identificar el diagnóstico principal e introducirá el resto como diagnóstico secundarios.
   2. En el ámbito del Hospital de Día Médico (HDM), se define como el proceso, que, al alta hospitalaria, se considera responsable del procedimiento o grupo de procedimiento realizado al paciente en este ámbito.

ARTÍCULO DE INTERÉS

A continuación, encontrarás un artículo sobre el diagnóstico y prevención secundaria del infarto cerebral en España:

• Diagnósticos Secundarios: Se considera diagnóstico secundarios a los procesos patológicos que no son el principal y que coexiste con él en el momento del ingreso o contacto, que se desarrollan a lo largo de este, o que influyen en su duración o en el tratamiento administrado. Se excluirán los diagnósticos relacionados con un episodio anterior y que no esté relacionado con el actual ingreso o contacto. Se trata de los diagnóstico y comorbilidades presentes al ingreso, así como las complicaciones que se hayan podido aparecer en el transcurso de este. Para la información clínica los diagnósticos secundarios se interpretan como las afecciones adicionales que influyan en el cuidado del paciente cuando implique alguna de las siguientes condiciones:
  • Tratamiento terapéutico.
  • Alargamiento de la estancia hospitalaria.
  • Evaluación clínica.
  • Cuidados y monitorización de enfermería.

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