Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE): Definición y Clasificación

Definición de Reflujo Gastroesofágico

El reflujo es el paso del contenido del estómago al esófago de manera espontánea; en el caso de la acidez se trata de dolor epigástrico y sensación de ardor, puede haber regurgitación o no y son episodios aislados e intermitentes de este suceso, con síntomas y duración que dependen de cada caso

Cuando estos episodios aumentan en frecuencia y duración, el esófago se empieza a resentir, pues no está preparado para las características del contenido gástrico y, como consecuencia de esto, se verá afectada la calidad de vida y la actividad del paciente, y estaríamos hablando de ERGE.

Fisiopatología y Etiopatogenia

El esófago normal tiene un sistema de defensa multifactorial que impide la lesión tisular por la exposición al contenido gástrico.

Sistema de Defensa Esofágico

Este sistema comprende:

• La contracción del esfínter esofágico inferior (EEI),
• La motilidad gástrica normal,
• La secreción esofágica de moco,
• Las uniones celulares estrechas y
• Los reguladores de pH celular.

Causas del Reflujo Gastroesofágico

Entre las causas podemos destacar:

• Mal funcionamiento del EEI:

Relajación transitoria del EEI. Reflujo espontáneo por EEI hipotenso

• Causas anatómicas:

Pliegues de la mucosa digestiva. Integridad del ángulo de His.

Acid pocket.

• Causa fisiológica:

Relajación Transitoria del EEI

Es el mecanismo de reflujo más frecuente y ocurre cuando la presión del EEI es normal. El estímulo principal de esta relajación es la distensión del estómago mediada por neurotransmisores y receptores, como el g-amino-butírico. Normalmente esta relajación ocurre cuando tragamos y suele durar entre 4-6 segundos , pero en caso de reflujo es independiente de la deglución y debe durar, al menos, 10 S.

Reflujo Espontáneo por EEI Hipotenso

Esta hipotonía puede deberse tanto a un aumento de la presión abdominal, que puede exceder a la unión esofagogástrica (pacientes obesos, movimientos de agacharse a coger pesos, etc.), como a un EEI que tiene un tono basal bajo, lo que favorece el libre paso del contenido entre el estómago y el esófago.

Causas Anatómicas: Pliegues de la Mucosa Digestiva

La mucosa digestiva tiene una estructura estratificada, con una densa barrera, que es el epitelio escamoso. Como consecuencia del contacto del contenido refluido con la mucosa, se produce un cambio en el epitelio, produciendo una modificación de estos pliegues que se van erosionando y alisando, con lo cual se va perdiendo esta barrera.

Causas Anatómicas: Integridad del Ángulo de His

El segundo mecanismo de defensa es el ángulo de His, que señala la unión gastroesofágica. Normalmente es un ángulo agudo que, al aumentar la presión intragástrica, comprime la pared lateral del esófago y ayuda a mantener o incrementar la acción del esfínter esofágico inferior. Al alterarse la anatomía de la región ocurre lo contrario y entonces el ángulo se hace obtuso, con lo cual aumenta la presión sobre el esfínter, facilitando el reflujo.

Causa Fisiológica: Acid Pocket

Es el sobrenadante ácido posprandial, una condición fisiológica que se presenta en todas las personas.

El ácido se acumula en la parte superior del estómago sin mezclarse con los alimentos que se están digiriendo, produciendo, en pacientes con disfunción del esfínter esofágico inferior, que el contenido gástrico tras las comidas ascienda.

Este proceso suele ocurrir a partir de los 30 minutos y hasta unas 4 horas, que sería la fase más intensa de la digestión.

Acid Pocket y Lesiones Esofágicas

Las lesiones esofágicas son consecuencia de factores agresivos, como el ácido clorhídrico, que superan los mecanismos defensivos de la mucosa esofágica. El ácido clorhídrico, además, activará a la pepsina responsable de la acción proteolítica, que en la mayoría de los casos es la responsable de la ERGE (reflujo ácido), pero existen casos en los que no es así (reflujo alcalino)

Clasificación del Reflujo Gastroesofágico

Clasificación según el Consenso de Montreal del 2006

CLASIFICACIÓN ERGE

Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos

Sindromes sintomáticos Sindromes con lesión esofágica Asociación establecida Asociación propuesta

• Sindrome tipico
• Esofagitis por reflujo
• Tos por reflujo
• Faringitis
• Sindrome de dolor torácico por reflujo
• Estenosis por reflujo
• Laringitis por reflujo
• Sinusitis
• Esófago de Barret
• Asma por reflujo
• Otitis media recidivante

ERGE NO EROSIVA

• Adenocarcinoma de estómago
• Erosión dental por reflujo
• Fibrosis pulmonar idiopática

ERGE EROSIVA

ATÍPICO

Clasificación en Función de los Síntomas del Paciente

Pacientes con sensación dolorosa: pirosis, dolor

Pacientes con sensación de ascenso de líquido o comida

Pacientes con síndrome de eructación

Pacientes con sensaciones en cabeza y cuello: descartar ERGE

Sintomatología del Reflujo

Hay que tener en cuenta que el reflujo es un síntoma muy común en algunos casos de intolerancias alimentarias (fructosa, lactosa, gluten, etc.), de ahí la importancia de conocer si el paciente además presenta diarreas, estreñimiento, flatulencias ... y descartar una intolerancia.

Síntomas Comunes: Ardor (Pirosis)

Ardor (pirosis): sensación de ardor, quemazón o incluso de fuego, que se inicia en el epigastrio o en la "boca del estómago" y asciende por el centro del tórax, pudiendo alcanzar la garganta (faringe) y percibirse como un líquido ácido en la boca Se produce por el paso del ácido y la pepsina a través del epitelio del esófago al espacio intercelular, lo que genera una respuesta inflamatoria que activa terminaciones nerviosas que dan lugar a la sensación de ardor

Síntomas Comunes: Regurgitación con Sabor Ácido

Regurgitación con sabor ácido: sensación de que la comida viene a la boca. Hay que distinguirlo del vómito, ya que en este caso no se precede de náuseas ni arcadas.

Síntomas Atípicos (Extraesofágicos)

• Dolor torácico.
• Tos por irritación de la laringe por el ácido o disfonía (síntomas extraesofágicos).
• Ronquera matutina.
• Asma.
• Odinofagia (dolor torácico al tragar).

Su aparición puede ser de forma aguda o brusca. La causa son los espasmos. Aunque no es frecuente en la ERGE, puede ser un indicio de esofagitis

Síntomas comunes de reflujo: Acidez estomacal · Garganta irritada · Sabor ácido en la parte posterior de la boca · Eructos excesivos

Síntomas Atípicos de Alarma

• Pérdida de peso no justificada (síntoma de alarma).
• Anemia (síntoma de alarma).
• Disfagia (síntoma de alarma).

Lesiones Esofágicas

La existencia de lesiones en el esófago no suele guardar relación con la gravedad y duración de los síntomas y las complicaciones pueden ser la primera manifestación clínica de la enfermedad

ADENOCARCINOMA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ESÓFAGO DE BARRET (cambios precancerosos)

ESOFAGITIS (complicación más común)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTENOSIS ESOFÁGICA (estrechamiento del esófago)

ÚLCERA ESOFÁGICA (llaga abierta en el esófago)

Factores de Riesgo del Reflujo

Enfermedades Asociadas al Reflujo

• Sobrepeso y obesidad: el aumento del perímetro abdominal da lugar a un aumento de la presión intraabdominal. Los síntomas mejoran cuando se disminuye de peso y se ha observado que aumenta la eficacia del tratamiento.
• Hernia de hiato: favorece el reflujo.

Factores Dietéticos y Ejercicio Físico

Factores dietéticos: existe una relación entre el tipo de alimentos ingeridos (té, tomate y bebidas carbonatadas), la cantidad de comida y la frecuencia de los episodios de ERGE, que suelen darse con más frecuencia después de las comidas.

Ejercicio físico: por los cambios fisiológicos que se producen durante el ejercicio, es frecuente la manifestación de síntomas de RGE, aunque depende del tipo de ejercicio. Empeora con el ejercicio físico o movimientos que aumenten la presión abdominal.

Otros Factores de Riesgo

Posición al dormir: el decúbito lateral derecho aumenta el riesgo. Elevar la cabecera de la cama disminuye el riesgo.

Embarazo.

Tabaco y alcohol: más que factores de riesgo, serían desencadenantes de los episodios de reflujo.

Medicamentos Potencialmente Gastroagresivos

Fármacos que Reducen la Presión del EEI

• AINE
• Agonistas betaadrenérgicos
• Anticolinérgicos
• Bloqueadores de los canales del Ca+2
• Benzodiazepinas (diazepam)
• Estrógenos
• Progesterona
• Teofilina
• Antidepresivos tricíclicos

Fármacos que Dañan la Mucosa Esofágica

• AAS y AINE
• Bifosfonatos
• Sales de hierro
• Ácido ascórbico
• Cloruro potásico
• Quinidina
• Tetraciclina/doxiciclina, clindamicina
• Quimioterápicos

Fármacos que Alteran el Vaciamiento Gástrico

• AINE
• Bloqueadores de los canales del calcio

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AAS: ácido acetilsalicílico.