Fisiopatología del tubo digestivo: esófago, estómago y trastornos de deglución

Fisiopatología del Tubo Digestivo

Disfagia

Dificultad para tragar, o sensación de obstáculo que estorba el paso de las sustancias deglutidas para llegar al estómago. En ocasiones puede acompañarse de dolor (odinofagia). Puede deberse a:

• Por lesiones orgánicas de la faringe, el esófago o estructuras en contacto con él (p.e .: cáncer de faringe o esófago, bocio, esofagitis, faringitis, estenosis, etc.).
• Por obstrucción de la luz esofágica por productos deglutidos (cuerpos extraños, bolo de gran tamaño.): disfagia obstructiva o mecánica.
• Por trastornos funcionales del sistema nervioso o muscular, que cursan con alteración en la coordinación de alguna de las fases de la deglución (p.e .: EM, ELA, Parkinson): disfagia neuromuscular.

Las principales consecuencias de la disfagia son:

• Deshidratación, desnutrición
• Broncoaspiración

Tipos de Disfagia

• Orofaríngea: es la dificultad de paso de los alimentos desde la boca y faringe al esófago. Este tipo de disfagia puede estar causada por enfermedades neurológicas, accidentes vasculares cerebrales, parálisis bulbar, enfermedades del músculo esquelético etc. Sea cual sea la causa de este tipo de disfagia, los pacientes suelen ser incapaces de empujar el bolo alimenticio hacia el esófago. Como consecuencia el paciente aspira el material deglutido hacia la laringe y la tráquea apareciendo tos y reflujo. Este tipo de disfagia, afecta principalmente a la capacidad de deglutir líquidos. El tratamiento depende del tipo de trastorno que la origine.
• Esofágica: Su causa principal son los problemas locales (obstructivos o motores) del esófago. Los trastornos obstructivos (neoplasias, estenosis ... ) producen generalmente una disfagia sólo para sólidos, sobre todo para alimentos fibrosos o que forman un bolo compacto, como la carne o el pan, y que es debida a un estrechamiento de la luz esofágica (estenosis). En las neoplasias, la progresión de la disfagia es muy rápida (en semanas), mientras que en la estenosis por reflujo (crónico, que produce un estrechamiento de la luz por inflamación de la pared esofágica, debida al ácido), la progresión es muy lenta, incluso de años, y suele haber manifestaciones clínicas previas de reflujo gastroesofágico (RGE). Si la causa es un anillo esofágico inferior (estenosis en el esófago distal), la disfagia es intermitente (p.e .: anillo de Schatzki). Los trastornos motores que afectan a la musculatura lisa del esófago producen disfagia por alteración del peristaltismo o de la función del EEI. Clínicamente, provocan una disfagia tanto de líquidos como de sólidos, sin empeoramiento de los síntomas con el tiempo, o con poco empeoramiento. La acalasia, el espasmo difuso esofágico y la esclerodermia son los trastornos motores más frecuentes que provocan la aparición de disfagia esofágica.

Procesos Esofágicos que Cursan con Disfagia

Afectación del Músculo Estriado

En la disfagia por afectación del músculo estriado, o disfagia orofaríngea, la única causa con origen en el esófago (superior: músculo estriado) es la incoordinación cricofaríngea idiopática, en la que el EES, llamado también músculo cricofaríngeo, se mantiene cerrado o se abre de forma incoordinada. Puede producir una dilatación del esófago cervical llamada divertículo de Zenker, en la que se acumulan restos de alimentos ingeridos. La aspiración de su contenido al árbol bronquial puede causar un trastorno pulmonar crónico. El tratamiento de la incoordinación cricofaríngea es la sección quirúrgica del EES.

Afectación del Músculo Liso

• Acalasia: Es una enfermedad crónica poco frecuente, de causa desconocida (idiopática), que afecta por igual a ambos sexos. En ella, debida a una alteración en la inervación del esófago, existen anomalías en la función del músculo liso esofágico, caracterizadas por una ausencia de peristaltismo y por la ausencia de relajación del EEI, que condicionan una dificultad para vaciar el esófago, con la consiguiente retención alimentaria y dilatación de este órgano. Además de la disfagia, que suele acentuarse en situaciones de estrés, es frecuente la regurgitación, durante o después de las comidas. El material regurgitado suele estar formado por restos de alimentos, a veces de varias ingestas previas, junto con la saliva (su procedencia no es gástrica; no es quimo). También es frecuente la pérdida de peso, relacionada cuantitativamente con la gravedad de la disfagia (a mayor gravedad, mayor pérdida de peso). En las fases iniciales de la enfermedad, puede existir dolor torácico localizado detrás del esternón (retroesternal), en relación con la ingesta.

Complicaciones de la Acalasia

• Broncoaspiración del material retenido en el esófago.
• Esofagitis, por irritación o por causa infecciosa.
• Cáncer de esófago en casos muy evolucionados.

Tratamiento de la Acalasia

Orientado a vencer el obstáculo que supone el EEI para el paso de los alimentos, siendo la dilatación de éste el tratamiento de elección. Cuando la dilatación fracasa, se recurre a la cirugía; se realiza una sección quirúrgica del cardias (cardiotomía). El tratamiento farmacológico (relajantes musculares) es tan poco eficaz, que sólo se reserva para pacientes en los que la dilatación y la cirugía están contraindicadas

• Espasmo difuso esofágico: Es un trastorno motor muy poco frecuente, de causa desconocida, caracterizado por la existencia de contracciones esofágicas anómalas no peristálticas, que se alternan con las normales o peristálticas, provocando disfagia de sólidos y líquidos. Prácticamente todos estos pacientes refieren dolor torácico (retroesternal), por lo general relacionado con la comida. El tratamiento farmacológico (antidepresivos, sedantes ... ) y la dilatación del cardias dan resultados muy variables. El tratamiento quirúrgico se reserva sólo a los pacientes con mucho dolor o disfagia, que no ceden con fármacos ni con dilatación.
• Esclerodermia: Es una enfermedad sistémica que afecta al tejido colágeno, causando fibrosis. Más de 2/3 de los afectados presentan alteraciones de la musculatura lisa esofágica, con contracciones débiles, que causa disfagia y RGE

Obstrucción de la Luz del Esófago

Entre las causas de la D. obstructiva se encuentran los tumores.

• Carcinoma de células escamosas: El 95% de los tumores malignos esofágicos son carcinomas de células escamosas, que suponen el 5% de todas las neoplasias digestivas. Este carcinoma es uno de los cánceres de peor pronóstico, pues a pesar del tratamiento, la supervivencia a los 5 años es inferior al 10%. Afecta más a varones con más de 50 años, siendo el tabaco, el alcohol y sobre todo, la asociación de ambos hábitos, los principales factores de riesgo; también lo son la escasa ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y las del grupo B, tomar alimentos y bebidas muy calientes y la inflamación del esófago por ingesta de cáusticos o retención alimentaria. En el cáncer de esófago, la disfagia es progresiva y se acompaña de importante pérdida de peso. También puede existir dolor al tragar (odinofagia) y hemorragia digestiva, por sangrado del tumor o provocado por éste.

Tratamiento del Carcinoma de Células Escamosas

Depende de la extensión de la enfermedad. En tumores localizados, habitualmente se combinan la quimioterapia, la radioterapia y la posterior extirpación quirúrgica del esófago, mientras que en tumores diseminados, el tratamiento es paliativo (no curativo), con radioterapia e implantación de prótesis endoesofágicas para permitir la ingesta.

• Leiomioma: tumor benigno más frecuente del esófago. Cursa con disfagia de lenta progresión. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica (del tumor) que conduce a la total curación.
• Anillos y membranas esofágicas: otra causa de disfagia obstructiva, aparte de los tumores. Son formaciones membranosas que sobresalen de la mucosa (hacia dentro), ocluyendo parcialmente la luz del esófago. Los más frecuentes son el anillo de Schatzki, en la zona de unión gastroesofágica (cardias) y la membrana esofágica superior (en el tercio superior del esófago).

Trastornos de la Motilidad Esofagogástrica

Vómitos

El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca, producida por la contracción involuntaria de la musculatura abdominal y del diafragma, estando el EEI relajado. Suele acompañarse de náuseas previas, que señalan su proximidad. Hay que distinguir el vómito de la regurgitación, o paso del contenido gástrico a la boca sin náuseas ni contracciones enérgicas de la musculatura abdominal. El proceso está regulado por el centro del vómito, que se encuentra en el bulbo raquídeo. Éste recibe los estímulos de la parte superior del AD a través del SNV y emite las órdenes motoras al esófago mediante los mismos pares craneales (nervios que nacen del encéfalo) que intervienen en la deglución (V o trigémino, VII o facial, IX o glosofaríngeo y X o neumogástrico -o vago-), y a los músculos abdominales y al diafragma a través de los nervios raquídeos (nacen de la médula espinal). La gran distensión o irritación del estómago o el duodeno son el principal estímulo para el vómito. Proceso del vómito: En las primeras fases de irritación o gran distensión gastrointestinal, se inicia un antiperistaltismo, que puede empezar en una zona distal del AD, como p.e., el íleon. La onda antiperistáltica viaja en sentido retrógrado por el intestino a una velocidad de 2-3 cm/sg, con lo que llega al duodeno y al estómago en 3-5 minutos. Al distenderse en exceso estos segmentos (sobre todo el duodeno), se producen los estímulos que condicionarán el vómito. Una de las principales causas de vómito es la obstrucción del TD, p.e., por neoplasias, adherencias, úlceras, espasmos (que cierran la luz) o parálisis del intestino.