Insuficiencia Renal Aguda y Crónica: causas, fisiopatología y clínica

Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y Crónica (IRC)

María de los Reyes Patología General Insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica (IRC) Clase Nº19 (29/03/23)

Objetivos y Contenido

OBJETIVOS CONTENIDO

1. INSUFIENCIA RENAL AGUDA (IRA) / LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)

Categorías y Etiología de la Lesión Renal Aguda

A. PRINCIPALES CATEGORÍAS DE LA LESIÓN RENAL AGUDA. ETIOLOGÍA

Fisiopatología de la Lesión Renal Aguda

B. FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología LRA Prerrenal

a) Fisiopatología LRA prerrenal

IRA Postrenal

b) IRA postrenal

IR Intrínseca por Necrosis de Células Tubulares

c) IR intrínseca por necrosis de las células tubulares

Manifestaciones Clínicas del Fracaso Renal Agudo

C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL FRACASO RENAL AGUDO

Índices de Insuficiencia Renal Aguda

D. ÍNDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Evaluación de la Insuficiencia Renal Aguda

E. EVALUACIÓN DE LA INSUFIENCIA RENAL AGUDA

1. INSUFIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

Mecanismos Compensatorios en IRC

A. MECANISMOS COMPENSATORIOS

Fisiopatología de la Insuficiencia Renal Crónica

B. FISIOPATOLOGÍA

Cambios en la Función Tubular en IRC

C. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN TUBULAR

Patrones de Concentración Plasmática de Solutos en IRC

D. PATRONES DE LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE SOLUTOS EN IRC

Progresión de la Insuficiencia Renal Crónica

E. PROGRESIÓN

Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

F. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Manifestaciones Clínicas de la IRC

G. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hipocalcemia y Alteraciones del Metabolismo Fosfocálcico

H. HIPOCALCEMIA Y ALTERACIONES DE METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

Repercusiones sobre Órganos y Aparatos

I. REPERCUSIONES SOBRE ÓRGANOS Y APARATOS

1. CLASO CLÍNICO 1: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2. CASO CLÍNICO 2: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Natalia Elvira Gómez Méndez Universidad Miguel Hernández Segundo - Grado Medicina 2022/2023 Medicumh@ Página 1 de 31María de los Reyes Patología General Insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica (IRC) Clase Nº19 (29/03/23)

Insuficiencia Renal Aguda (IRA) / Lesión Renal Aguda (LRA)

La insuficiencia renal aguda es un cuadro agudo con deterioro brusco de las funciones del riñón: excretora y hormonal, independientemente de su causa. Suele presentarse con:

• Oliguria (disminución del volumen de orina por debajo de 500 mL/día) o anuria (volumen de orina inferior a 100 ml/día). En cierto número de enfermos la diuresis es normal o incluso está aumentada (IRA no oligurica)
• Uremia o azoemia, es decir, retención de productos de deshecho nitrogenados (urea y creatinina) que normalmente son filtrados por el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos renales.

Hay ocasiones en los que los niveles de creatinina no se correlacionan adecuadamente con el filtrado glomerular. El filtrado puede estar disminuido sin que haya dado tiempo a que aumenten los niveles de creatinina en plasma. Por eso, se ha propuesto el termino lesión renal aguda (LRA) para denominar al fallo renal agudo. Esta lesión renal aguda se define como una alteración funcional o estructural del riñón con:

• aumento brusco (en 48 horas) en la concentración de creatinina serica de ≥30mg/dl (26.4micromol/L)desde nivel basal o al menos elevación 1,5 veces sobre el nivel basal en 7 días.
• aumento de ≥50% en la concentración de creatinina sérica.
• oliguria de menos de 0.5ml/kg/ hora durante más de 6 horas

La etiología es variada: perfusión renal disminuida con lesión celular o si ella, lesión tóxica, isquémica u obstructiva, lesión túbulo-intersticial o enfermedad glomerular primaria.

Principales Categorías de la Lesión Renal Aguda. Etiología

A. PRINCIPALES CATEGORÍAS DE LA LESIÓN RENAL AGUDA. ETIOLOGÍA.

Las principales categorías de lesión renal aguda son la prerrenal, intrínseca y postrenal. Se discutirán la IRA prerrenal, postrenal y dentro de la intrínseca la lesión de la célula tubular o necrosis tubular aguda.

• Lesión prerrenal (60-70%, la más frecuente): Se debe principalmente a una disminución de la perfusión eficaz sin comprometer al parénquima renal (no hay daño anatómico). Es un trastorno funcional reversiblesi se corrige su causa en poco tiempo. La causa más frecuente es la depleción de volumen, pero también puede deberse a aumento de la resistencia vascular, vasodilatación periférica, insuficiencia cardíaca, etc
• Lesión postrenal/obstructiva (5%, la menos frecuente): Obstrucción al flujo de la orina en cualquier puntodesde el túbulo colector a la uretra. Se trata de una situación reversible si se corrige la causa. Los trastornos que producen una IRA postrenal siempre tienen que ser bilaterales, a no ser que la persona solo tenga un riñón (obstrucción unilateral). Causas: obstrucciones que se pueden producir a nivel uretral, ureteral bilateral o unilateral con riñón único o del cuello de la vesícula.
• Lesión intrínseca (35%): Tiene causas múltiples, por lo que se clasifica según la lesión histológica primaria sea en los túbulos, el intersticio, los vasos o el glomérulo. Se clasifican en lesiones por lesión de las células tubulares (85% de las lesiones intrínsecas), por nefritis intersticial (10% de lesiones intrínsecas) o por glomerulonefritis (5% de las lesiones intrínsecas), pero en esta clase nos centramos en las que están causadas por lesión de las células tubulares, mientras que las otras 2 se estudiaran en otras comisiones. La lesión intrínseca por lesión de las células tubulares se define como un síndrome clínico en el que hay un deterioro progresivo y simultáneo de la función glomerular y

Natalia Elvira Gómez Méndez Universidad Miguel Hernández Segundo - Grado Medicina 2022/2023 Medicumh@ Página 2 de 31María de los Reyes Patología General Insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica (IRC) Clase Nº19 (29/03/23) tubular sin que exista una enfermedad glomerular, intersticial o vascular comprobada ni una obstrucción del sistema excretor. Las células tubulares pueden lesionarse por isquemia (50% de lesiones de cel. tubulares), o a tóxicos renales (35% de lesiones de cel. tubulares) que dan lugar a una lesión de la célula tubular renal denominada necrosis tubular aguda (NTA).

Tipos y Mecanismos de Lesión Renal Aguda

Prerrenal (60-70%) Intrínseca (25-40%) Postrenal (5-10%)

Nefritis intersticial 10% Lesión de cel tubular 85% Glomerulonefritis 5% Isquémica 50% Tóxica 35%

TIPOS MECANISMOS CAUSAS

PRERRENAL Fracaso de la perfusión renal eficaz Depleción de volumen Trastornos C y V Vasodilatación periférica Aumento resist vasc

POSRENAL Obstrucción de la salida de orina desde los tubos colectores hasta la uretra Obstrucción uretra Obstrucción cuello vejiga Obstrucción ureteral bilateral o unilateral con riñón único (intra o extra ureteral)

FRACASO RENAL PRO. DICHO Fracaso de las funciones glomerulares y tubulares sin lesión inicial renal Disminución flujo plasmático renal Agentes nefrotóxicos

Causas de Insuficiencia Renal Aguda (NTA)

B. CAUSA de insuficiencia renal aguda (NTA)

• o Causa isquémica: en estos casos la disminución del flujo sanguíneo renal es consecuencia de una disminución del volumen sanguíneo total o de una redistribución de la sangre fuera del riñón.
• o Causa nefrotóxica: La administración de antibióticos, sobre todo aminoglucósidos, y contrastes iodados son algunas de las principales causas de lesion renal aguda en pacientes hospitalizados, originando lesiones intrínsecas por toxinas renales. La diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica previa, depleción de volumen, hipertensión arterial, enfermedades vasculares y proteinuria aumentan el riesgo de desarrollarla. Se trata de un proceso irreversible (ya que una vez que se establece no se soluciona al corregir la causa desencadenante) pero puede ser transitorio.

Fisiopatología de la LRA

C. FISIOPATOLOGÍA

En la LRA, en un breve periodo de tiempo (horas o semanas) hay una reducción del filtrado glomerular total al disminuir el filtrado de cada nefrona. La filtración glomerular depende de la tasa de filtración glomerular por la siguiente fórmula:

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Tasa de filtración glomerular= k,[(PG- Pg)- (MG - [3] Efferent arteriole PGC TGC TBC Glomerular filtration pressure = (PGc + TBc) - (PBC + TGc) = (60 mm Hg + 0 mm Hg) - (15 mm Hg + 29 mm Hg) = 16 mm Hg Afferent arteriole (a) Glomerular filtration pressure Kf: coeficiente de filtración PG: presión hidrostática glomerular PB: presión hidrostática en la cápsula deBowman PG: presión oncótica glomerular PB: presión oncótica en la cápsula de Bowman

Una alteración en alguno de los parámetros de la ecuación desencadenará una alteración en la filtración.

Fisiopatología de la IRA Prerrenal

a) Fisopatología IRA prerrenal

En esta forma de IRA disminuye la perfusión renal, lo que produce una caída de la tasa de filtración glomerular, aunque menor que la reducción del flujo plasmático renal total. En una primera fase, elriñón puede adaptarse a la menor perfusión mediante:

• Mecanismos intrínsecos de autorregulación y biosíntesis de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandina F2 y prostaciclina) que inducen una dilatación de la arteriola aferente, lo que permite conservar la perfusión glomerular.
• · Acción de angiotensina II, vasopresina y sistema nervioso simpático, lo que aumenta la resistencia de la arteriola eferente (vasoconstricción) permitiendo mantener el flujo plasmático renal, pero aumentando la fracción de filtración, la presión capilar glomerular y la tasa de filtración glomerular. Así, disminuye la presión hidrostática y aumenta la presión oncótica posglomerular y la presión hidrostática glomerular.

Glomérulo Angiotensina II Vasopresina SNS P. capilar glomerular L Tasa filtración glomerular P. hidrostática 1 P. oncotica trenina Aldosterona - Reabsorción Na 1ADH 4 4

Cuando la presión de perfusión renal media se reduce de manera muy marcada, la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal comienzan a disminuir; la filtración glomerular cesa cuando la presión media desciende por debajo de 50 mm Hg. Esta pérdida de la autorregulación sugiere que la arteriola aferente presenta una dilatación máxima con una presión arterial media de 70 mm Hg. La reducción de la presión por debajo de este nivel disminuye de manera considerable la presión hidrostática glomerular y, por tanto, la tasa de filtración glomerular.

Natalia Elvira Gómez Méndez Universidad Miguel Hernández Segundo - Grado Medicina 2022/2023 Medicumh@ Página 4 de 31 Autorregulación Hidrostática glomerularMaría de los Reyes Patología General Insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica (IRC) Clase Nº19 (29/03/23)

Gracias al mecanismo compensatorio, conseguimos:

• o Aumento de la osmolaridad urinaria (>500 mOsm/kg H2O), ya que aumenta la reabsorción de Na+ en los túbulos proximal y distal y aumenta la reabosrción de agua en el túbulo colector debido al aumento de la ADH (ya que hay una depleción de volumen).
• o Oliguria: Disminución de la diuresis, debido al aumento de la reabsorción de agua.
• o Aumento de la urea en sangre superior al de creatinina ya que la filtración glomerular de urea disminuye, pero su reabsorción tubular aumenta, mientras que la creatinina disminuye su reabsorción pero no se reabsorbe en el túbulo. El cociente urea/creatinina > 10. (parece lioso pero es lo que pone en los apuntes de la profesora)
• o Disminución de la concentración de Na+ urinario (<20 mEq/L), debido al aumento de su reabsorción. Por tanto, la excreción fraccional de Na+ (EFNa+ = Na+ excretado/Na+ filtrado) es menor que 1. Este cociente es un marcador de la insuficiencia renal que nos ayuda a diferenciar la IRA prerrenal de la intrínseca, en laque el Na+ estará elevado.
• o Sedimento urinario normal.
• o Aumento secreción aldosterona.

La perfusión renal puede disminuir lo suficiente para que la reabsorción proximal de sodio sea tan grande quelimite el aporte de NaCl en el asa ascendente de Henle, lo que provoca que se deteriore la capacidad de concentración renal produciendo isostenuria.

1 osmolaridad urinaria>500mOsm/kg H2O. 1 Urea Oliguria [Na] urinario TCr p FE Na< 1 Sedimento urinario normal FE Na= Na excretado/Na filtrado Nao/Nap Cro/Crp

Fisiopatología de la IRA Postrenal

b) IRA postrenal

La obstrucción hace que un alto porcentaje de enfermos padezca anuria, que puede alternase con períodos de diuresis conservada.

Cuando existe una obstrucción brusca, se produce un aumento de la presión intratubular que puede llegar a superar la presión efectiva de filtración glomerular. Inicialmente se ponen en marcha mecanismos de compensación con vasodilatación de la arteriola aferente. Si la obstrucción no revierte rápidamente se pierde la autorregulación, aumentan las resistencias vasculares, y hay disminución de la perfusión de la arteria renal. Ello conduce a un descenso de la filtración glomerular y, como en el caso de la LRA prerrenal, a un aumento de la reabsorción tubular de sodio con elevación de la osmolaridad urinaria.

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