Protocolo de manejo inicial del ataque cerebrovascular isquémico agudo

Ministerio de Salud

Presidencia de la Nación AR

PROTOCOLO DE MANEJO INICIAL DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV) ISQUEMICO AGUDO

Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Cardiovasculares Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles Ministerio de Salud de la Nación VERSIONelanAutoridades Nacionales Presidenta Dra. Cristina FERNANDEZ DE KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Daniel Gustavo GOLLAN Secretario de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Federico Roberto KASKI FULLONE Subsecretario de Prevención y Control de Riesgos Dr. Homero Federico GILES Director Nacional de Prevención de Enfermedades y Riesgos Dr. Jonatan KONFINO Director de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Trasmisibles Dr. Sebastián LASPIUR Coordinador Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Cardiovasculares Dr. Daniel FERRANTE VERSION PAPIER LA CONTEHARMinisterio de Salud Presidencia de la Nación

Equipo elaborador

Dra. Maria Martha Esnaola Dr. Leonardo Gregori

Revisión general

Dr. Daniel Ferrante VERSION PRELIMINARÍndice

• Introducción
• Propósito y objetivos
• Usuarios
• Beneficiarios
• Alcance
• Evaluación y manejo inicial
• Manejo hiperagudo
• Estudios complementarios
• Reperfusión
• Antiagregantes
• Estatinas
• Tratamientos no recomendados
• Prevención de complicaciones
• Anexos
• Referencias

VERSICORREN PRELIMINARMinisterio de Salud Presidencia de la Nación

Introducción

El ataque cerebrovascular (ACV) o Stroke, se define como un síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por la aparición de signos y síntomas rápidamente progresivos, debidos a una pérdida de una función focal y que dura más de 24 hs. De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud, 15 millones de personas sufren un ACV por año. De estos, mueren 5 millones y otros 5 millones quedan con una discapacidad permanente. Es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo. Por cada ACV sintomático, se estima que hay 9 "infartos silentes" que impactan en el nivel cognitivo de los pacientes. Si bien los ACVs pueden ocurrir a cualquier edad, aproximadamente tres cuartos de ellos ocurren en mayores de 65 años y el riesgo se duplica en cada década a partir de los 55 años. En Canadá se invierten aproximadamente se gastan 3,6 billones de dólares por año en esta enfermedad, teniendo en cuenta no solo los gastos inherentes a la misma sino también, el lucro cesante. Además, el costo humano de un ACV no se puede medir en números. Entre 80 y 85% de los ACV son isquémicos, mientras que del 10 al 15% restante son hemorrágicos: hematomas intracerebrales y hemorragias subaracnoideas. El riesgo de ACV recurrente es del 26% en los primeros 5 años y del 39% dentro de los 10 años. Uno de los principales determinantes de la ocurrencia del ACV es la presión arterial (explicando la mayor parte de su incidencia a nivel poblacional), seguidos en importancia por el tabaquismo, diabetes, ingesta de alcohol y perfil lipídico. En nuestro país el accidente cerebrovascular representa una de las primeras causas de muerte y discapacidad. Según el estudio de carga de enfermedad realizado por el Ministerio de Salud, la enfermedad cerebrovascular representó la segunda causa de años de vida perdidos por muerte prematura (4,8% del total en hombres y 6% en mujeres), siendo además la segunda causa de pérdida de años de vida ajustados a discapacidad en hombres y mujeres, solamente detrás de la enfermedad coronaria.

Propósito y objetivo general del protocolo

El propósito de este protocolo es contribuir a la mejora en la calidad del diagnóstico oportuno y manejo inicial en pacientes con ACV isquémico agudo especialmente dentro de las 48 hs de evolución, contribuyendo a reducir las complicaciones y la mortalidad de esta entidad clínica. Su objetivo general es proveer al equipo de salud una herramienta para contribuir a mejorar la calidad de atención en las primeras 48hs del ACV isquémico, especialmente en el diagnóstico y manejo inicial

Usuarios

Este protocolo está dirigido a integrantes de equipos de salud especialmente en el segundo o tercer nivel de atención y aquellos miembros de sistemas de emergencias prehospitalarios, cuya ubicación en el sistema de salud los lleve a situación de atención de emergencias o cuidado crítico, incluyendo de este modo a distintas especialidades, en particular: emergentólogos, neurólogos, clínicos, cardiólogos, especialistas en terapia intensiva, cardiólogos intervencionistas y otras, sin excluir al primer nivel de atención al menos en el diagnóstico inicial y derivación. Incluye también a decisores con influencia en la organización de redes asistenciales locales.

Beneficiarios

Este protocolo se dirige a población atendida en el segundo y tercer nivel de atención, así como en el sistema de atención prehospitalario (ambulancias) o más raramente en el primer nivel de atención, con sospecha de ACV. La población Ministerio de Salud Presidencia de la Nación destinataria está constituida por personas mayores de 18 años de ambos sexos, con diagnóstico presuntivo de ACV isquémico.

Alcance de este protocolo

Este protocolo incluye recomendaciones de diagnóstico y manejo inicial hasta las primeras 48hs del ACV isquémico.

Evaluación y manejo inicial

Para la evaluación inicial del ACV, es muy importante el reconocimiento del cuadro clínico, su estabilización y tratamiento en las primeras horas del ACV. Una gran proporción del pronóstico depende del diagnóstico inicial y el diagnóstico en las primeras horas. La participación del nivel prehospitalario y servicios de emergencia es fundamental en la sospecha diagnóstica, y en la implementación de medidas iniciales que proveen un beneficio concreto en la evolución posterior. Las estrategias de diagnóstico deben optimizarse para reducir los tiempos a la evaluación clínica, a la realización de estudios por imágenes si están indicados, y al inicio de tratamientos específicos, especialmente la reperfusión Se recomienda que cada jurisdicción adapte este protocolo a nivel local, determinando los centros de derivación para realización del diagnóstico inicial y manejo, priorizando la reducción de los tiempos al diagnóstico y tratamiento.

Reconocimiento de los síntomas

1.1.1) El paciente, sus familiares o testigos deben llamar en forme inmediata a un servicio de emergencias. A pesar que no existe evidencia suficiente para realizar una recomendación de alto grado de evidencia, si se recomienda que la población general, y más especialmente aquellas personas de alto riesgo cardiovascular o con antecedentes de enfermedad aterosclerótica conozcan los signos y síntomas de alerta del ACV y sepan, de acuerdo a cada jurisdicción (protocolo local de ACV), como contactarse con servicios de emergencias en cada jurisdicción.

Servicio de Emergencia

1.2.1) Para incrementar el reconocimiento del ACV deben implementarse estrategias de capacitación al equipo de salud en reconocimiento de signos y síntomas del ACV 1.2.2) Los servicios de emergencias deben tratar un caso de ACV como una emergencia Se debe dar prioridad a la asistencia y traslado a estos casos al centro más cercano con capacidades para su evaluación o a centros predefinidos de acuerdo a protocolos locales de atención del ACV y las características del caso, priorizando el diagnóstico inicial que requiere imágenes y el manejo inicial con la posibilidad de realizar reperfusión y contar con cuidado por equipos entrenados en manejo del ACV Se recomienda la implementación de un código específico como "código de ACV", que activará el protocolo local de ACV 1.2.3 El equipo de salud de emergencias deben tratar a los pacientes con síntomas sugestivos de ACV como una emergencia médica. 1.2.4 El equipo de salud de servicios de emergencias o de la unidad asistencial donde primero concurra el paciente deben utilizar una escala de evaluación de los pacientes estandarizada, como por ejemplo la escala FAST, la escala Los Angeles Ministerio de Salud Presidencia de la Nación Prehospital Stroke Screen o la escala Cincinatti Prehospital Stroke Scale (Ver Anexo 1) 1.2.5 El paciente debe ser trasladado al centro más cercano de acuerdo al protocolo local de ACV con disponibilidad de estudios por imágenes y evaluación por un equipo de salud capacitado para el manejo del ACV 1.2.6 El personal de los servicios de emergencias debe notificar previamente al centro asistencial receptor para permitir que éste esté listo para la recepción del paciente con ACV 1.2.7 El equipo de salud debe estar entrenado para el traslado de casos de sospecha de ACV 1.2.8 En el prehospitalario se deben indagar sobre: · el tiempo de evolución o la última vez que el paciente estuvo bien · signos de hipertensión endocraneana · enfermedad subyacente o comorbilidades En la tabla 1 se resume la evaluación inicial y manejo de casos con sospecha de ACV isquémico

Tabla 1: Recomendaciones para la evaluación y manejo inicial de la sospecha de ACV en el prehospitalario

Recomendado Evaluar y manejar vía aerea, respiración y circulación (ABC) Monitoreo cardíaco Oxígeno suplementario Acceso endovenoso Determinar glucemia Determinar tiempo de síntomas o última vez que se lo vió normal Traslado a centro determinado por el protocolo local Notificación previa al hospital receptor

No recomendado No iniciar maniobras para reducir la presión arterial aunque esté elevada No administrar fluidos endovenosos en exceso No administrar fluidos con dextrosa en ausencia de hipoglucemia No administrar medicación por boca No retrasar traslado

Traslado

VialeRELIMIN 'de boca 1.3.1 Los pacientes con signos y síntomas de ACV agudo deben ser trasladados inmediatamente al centro más cercano (o predefinido por el protocolo de acuerdo a la ubicación del paciente) que cuente con un servicio de imágenes para sistema nervioso central y profesionales con experiencia en el manejo de ACV, según lo definido en el protocolo local de ACV, quienes evaluarán la posibilidad de tratamiento con fibrinolíticos u otras intervenciones urgentes. 1.3.2 Mientras se traslada al paciente, el servicio de emergencias debe notificar preciamente al centro receptor

Protocolos locales de atención del ACV

1.4.1 Se recomienda que cada jurisdicción realice una evaluación inicial de sus efectores, barreras y facilitadores y desarrolle un protocolo local de atención del ACV, donde se definira que centro(s) estarán en condiciones de realizar