Patología de la Sensibilidad: Síndromes Medulares y del Sistema Nervioso Periférico

Patología de la Sensibilidad

Objetivos de la Fisiopatología de la Sensibilidad

5.29.37 a. Fisiopatología de la sensibilidad. 37 b. Síndromes de afectación del sistema nervioso periférico y
la médula. Realizar un breve recuerdo anatomofisiológico de la médula y un esquema de las raíces, plexos,
troncos nerviosos y de la médula espinal, con indicación de las principales vías sensitivas y motoras.
Describir las causas y mecanismos lesionales de la afectación de los troncos nerviosos, distinguiendo entre
mononeuropatías, multineuropatías y polineuropatías. Definir el síndrome radicular, su etiología,
mecanismos de producción y exponer sus manifestaciones clínicas. Describir el síndrome de sección
medular, sus causas, fisiopatología y consecuencias clínicas, haciendo la distinción entre las fases de glucosa
medular y la de automatismo medular. Caracterizar el síndrome de hemisección medular. Explicar el
síndrome de compresión medular, sus causas y sus manifestaciones clínicas. Enumerar los síndromes por
afectación del tronco cerebral, y sus causas fundamentales. Mencionar la afectación de los núcleos y pares
craneales, y los síndromes alternos, describiendo los cuadros clínicos más característicos a nivel
mesencefálico, protuberancial y bulbar.

Contenido del Curso

1.
MODELOS DE AFECTACIÓN SENSITIVA PERIFÉRICA
3
A. MONONEURITIS
3 a) Parálisis
del Nervio Mediano. Síndrome del túnel carpiano
3
b)
Parálisis del Nervio Radial
3
c)
Afectación del Nervio Cubital
4
d) Afectación del Nervio Peroneo Lateral
4
B.
MONONEURITIS MÚLTIPLE
4
2. MODELOS DE AFECTACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
5
A. SÍNDROME RADICULAR
5
a) Distribución radicular de la sensibilidad periférica (DERMATOMAS)
6
b) Síndrome radicular
6
B. VÍAS DE LA SENSIBILIDAD (RECUERDO ANATÓMICO)
6
a) Sensibilidad exteroceptiva (se cruza en la médula)
.......
7
Andrea Tomás Carrión Revisado
por:
Universidad Miguel Hernández.
Segundo - Grado Medicina 2022/2023
Medicumh@
Página 1 de16
C.
POLINEURITIS
5Dr. Pérez Barba
Patología General
Patología de la sensibilidad
Clase Nº34 - (18/05/23)
b)
Sensibilidad propioceptiva (no se cruza en la médula)
...
7
C. SÍNDROMES MEDULARES DE AFECTACIÓN SENSITIVA
8
a) Síndrome de Brown-Séquard (lesión de hemimédula).
8
b) Siringomielia
8
c) Síndrome de sección medular completa
8
d)
Síndrome cordonal posterior o tabético
9
3. LESIONES EN EL TRONCO DEL ENCÉFALO Y LA CORTEZA CEREBRAL
10
A. SÍNDROMES BULBARES
10
B. LESIONES DE LA PROTUBERANCIA
11
C. SÍNDROME DE AFECTACIÓN TALÁMICA
11
D. SÍNDROMES CORTICALES
11
4. FISIOPATOLOÍA DEL DOLOR
12
A. VÍAS NERVIOSAS IMPLICADAS EN LA SENSACIÓN DOLOROSA
12
a)
Mecanismos de control
12
b) Dolor mantenido por el sistema simpático: causalgia
13
BIBLIORAFÍA
13

Modelos de Afectación Sensitiva Periférica

Mononeuritis

La mononeuritis se trata de una lesión de un nervio periférico (sólo uno), que conlleva la pérdida de
sensibilidad en el territorio inervado por este. La mononeuritis también puede ser que única o múltiple.
Normalmente es causado por un traumatismo (causa más común, que provoca un fenómeno compresivo),
ya que, un hematoma producido por un trauma puede comprimir a nivel periférico un nervio y provocar
un déficit sensitivo.
A continuación, se destacan algunos de los ejemplos más característicos de este tipo de afectación.

Parálisis del Nervio Mediano y Síndrome del Túnel Carpiano

El nervio mediano proviene de C6-D1 y es de tipo sensitivo-motor. En cuanto a su parte motora, inerva el músculo
cubital anterior, pronador redondo y cuadrado, flexor común superficial y profundo (dedo índice y medio) de los
dedos, palmar mayor y menor, flexor largo y aductor corto del pulgar (musculatura del antebrazo y mano). Pero
también recoge la sensibilidad cutánea de la mitad externa de la palma de la mano desde el dedo anular, y dorsal de
los dedos índice y medio. Puede sufrir atrapamiento en diversos puntos.
La parálisis del mediano puede estar ocasionada además de por el síndrome del túnel carpiano, por una tenosinovitis,
engrosamiento de los tejidos, depósito amiloide e hipotiroidismo (por acumulación de grasa en la zona).
El nervio mediano pasa por debajo del ligamento del carpo. Si se inflama se afecta el nervio y ocasiona la parálisis del
pulgar. Además de una hipoestesia de la porción más medial de la mano ((cara palmar de los tres dedos y medio
radiales, y cara dorsal de las falanges distales de esos mismos dedos), parálisis del pulgar y atrofia tenar. Existe una
difícil oposición del dedo pulgar con el dedo meñique
La etiología de este síndrome es variada: idiopáticas, embarazo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia,
artritis reumatoide y traumatismo de muñeca. El profesor comenta que gracias a la electromiografia se puede
detectar con más precisión la afectación de la lesión, y de esta forma su etiología.

11.109, 11.110 Sindrome
del túnel carpiano, Las zo-
nas de disminución sensitiva
están marcadas en este pa-
ciente. Obsérvese que gene-
ralmente se extienden alre-
dedor de las puntas de los
dedos hacia las uñas, e inclu-
so alcanzan la cara extenso-
ra del pulgar.

Parálisis del Nervio Radial

El nervio radial proviene de la médula cervical C5-C7. Es un nervio sensitivo motor implicado fundamentalmente en
la extensión del codo, muñeca y dedos y supinación del antebrazo

• ETIOLOGÍA: traumatismos y saturnismo (enfermedad crónica causada por una intoxicación con sal de
  plomo).
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
  • Motoras: imposibilidad de extensión del codo, de supinación del
    antebrazo, de extensión de la muñeca y articulaciones
    metacarpofalángicas de los dedos (mano y dedos caídos).
    CAÍDA DE LA MANO (dato semiológico más relevante).
  • Sensitivas: anestesia en la cara posterior del antebrazo y en el
    borde radial del dorso de la mano.

Afectación del Nervio Cubital

El nervio cubital recoge la sensibilidad de la piel de la mitad cubital de la palma y del dorso
de la mano, además de los dedos 4º y 5º. Va a dar lugar a la conocida como "mano del
predicador". En la neuropatía cubital habría una atrofia de los músculos interóseos.

Afectación del Nervio Peroneo Lateral

Típico de los pacientes encamados, como los que están en la UCI o aquellos en coma profundo. Tienden a la rotación
externa de la pierna, por lo que acaban comprimiendo la protuberancia de la tibia, así como el nervio peroneo, contra
el borde de la cama. Debido a esto, aparecerá una hipoestesia cuando el paciente se despierta en la posición más
externa de la pierna. Generalmente, se recuperan con el tiempo, especialmente si no ha habido daño mecánico del
nervio.

Mononeuritis Múltiple

En este caso, la mononeuritis no afecta únicamente a un nervio, sino que se trata de una afectación de más de un
nervio sin relación aparente (por ejemplo, una afectación del nervio radial derecho y el nervio cubital izquierdo). Es
decir, la mononeuritis afecta a más de un nervio y es asimétrica (diferentes miembros y diferentes nervios).

• ETIOLOGÍA: la causa más comun es la vasculitis, es decir, la inflamación de los vasos. Viene provocada
  principalmente por fenómenos de autoinmunidad (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide ... ) o
  diabetes mellitus.
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: en función de aquellos nervios que estén afectados.

Polineuritis

Una polineuritis es la afectación de varios nervios periféricos, de predominio distal y
SIMÉTRICA (lo que la diferencia de la mononeuritis múltiple). Se trata de la más común de las
vistas hasta ahora. En esta se ve afectada toda la información que llevan los nervios
(motora y sensitiva)

• ETIOLOGÍA:
  • Enfermedades metabólicas: Diabetes (por afectación de nervios periféricos),
    IRC, porfirias.

A| Generalised peripheral
neuropathy

• Efectos de tóxicos y nutricionales: alcohol, déficits vitamínicos. Es la principal
  causa de esta afectación; por ejemplo, en la industria del calzado se utilizan pegamentos que tienen
  benceno y éste es un tóxico para los nervios.
• Enfermedades infecciosas: hepatitis, HCV, HBV, VIH.
• Enfermedades endocrinológicas: hipoparatiroidismo.
• Enfermedades hematológicas: enfermedad de Hodgkin, Linfoma no Hodgkiniano.
• Enfermedades sistémicas: Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
  • Afectación de toda la información que conduce el nervio periférico: motora, sensorial y autonómica.
  • Debilidad distal.
  • Hipoestesia periférica en guante y calcetín (importante) (ver imagen de arriba).
  • Pérdida del vello, atrofia cutánea y parestesias (sensación de hormigueo como cuando se queda un
    miembro dormido, pero en este caso es un fenómeno continuo).

Estudios Complementarios de Polineuritis

• Electromiograma (EMG): mide la actividad eléctrica del nervio. Si el axon está lesionado la velocidad
  de conducción disminuye, y si se ha perdido la mielina (desmielización) la velocidad de conducción
  disminuye mucho. Esto nos orientará hacia una patología u otra en función del componente
  afectado.
• Bioquímica: vitaminas, enzimas, etc.
• Biopsia de los nervios: informa del tipo de fibra lesionada, es la última prueba a la que recurriremos

Modelos de Afectación de la Médula Espinal

Síndrome Radicular

Consiste en un conjunto de síntomas provocados por la lesión de una raíz nerviosa que, por tanto, afecta a una
metámera. Se caracteriza por un dolor cuya localización varía en función de la raíz nerviosa que se haya visto afectada.
Estos signos y síntomas pueden incluir desde solamente dolor local y en miembros superiores e inferiores, hasta lo
que el paciente describe como hormigueo, adormecimiento, entumecimiento, pesadez, rigidez, hipersensibilidad,
sensación punzante, frío/calor, y, dependiendo de la severidad del caso, limitación funcional y debilidad muscular.

Distribución Radicular de la Sensibilidad Periférica (Dermatomas)

Pueden distinguirse territorios sensitivos periféricos que corresponden al área de distribución
sensitiva de un nervio raquídeo y territorios de distribución sensitiva radicular que
corresponden a la zona de distribución de cada raíz posterior sensitiva. Esto se debe a que el
nervio periférico recibe fibras sensitivas que proceden de las varias ramas que han formado los
plexos (del que provienen los nervios) y también a que una misma raíz participa en la formación
de varios nervios raquídeos.

Síndrome Radicular Lumbosacro

Este síndrome es el más común, ya que se encuentra en la charnela lumbosacra*, es decir,
donde la columna lumbar hace articulación con el sacro. Cuando simplemente existe una
afectación sensitiva no es muy preocupante; sin embargo, cuando se trata de una afectación
motora estaremos ante un daño más profundo, que debe ser valorado para cirugía. Debido a
la afectación de L4 habrá pérdida del reflejo rotuliano y por la afectación de S1, pérdida del
reflejo aquíleo. Hay dos tipos:

C4
75
17
T9
FIG
LR
La
Afectación raíces L3-S1. Síndrome ciático (lumbociatalgia).

• Dolor en superficie lateral de la pierna hasta el pie.
• Alteraciones sensitivas y pérdida del reflejo aquíleo.
• Signo de Lasègue: levantar la pierna del paciente extendida y va a sentir un intenso dolor a nivel de la
  columna lumbar. Esto es debido a que la pierna tira de la raíz que está afectada, provocando dolor.