Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus y retinopatía diabética

Complicaciones Crónicas de la Diabetes Mellitus

Juana A Flores Le Roux Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital del Mar.Tipos de complicaciones crónicas vasculares

• Microangiopatía (específica DM)
• Nefropatía, retinopatía, neuropatía
• DM causa más frecuente de ceguera e insuficiencia renal terminal · Macroangiopatía: no específica

Etiopatogenia de las Complicaciones Microvasculares

Diabetes Control and Complications Trial: A1c levels and risk of microangiopathy 20 Retinopathy 18 - Nephropathy 16 - Hiperglicemia crónica principal determinante del desarrollo y progresión de la microangiopatía diabética. Re 6 4 2 0 6 7 8 9 10 11 12 A1C (%) DCCT. Diabetes 1995;44:968-43

Factores Asociados al Desarrollo de Complicaciones Microangiopáticas

Duración de la DM Factores genéticos - Predisposición genética . Agregación familiar de la nefropatía DM - Riesgo aumentado (x 3-5) si un hermano afecto - Diferencias étnicas en la incidencia y progresión - Afro-Americanos, hispanos e indios Americanos predispuestos a enfermedad renal. Polimorfismo genético - Aldolasa-reductasa, AGE receptor, sistema renina-angiotensina. Modificación epigenetica

Mecanismos Moleculares Inducidos por la Hiperglicemia de Daño Vascular

HIPERGLICEMIA > Aumento actividad Aldolasa-reductasa Aumento diacilglicerol y actividad PK-C Glicosilación no enzimática Acelerada: PFGA > > Acumulación sorbitol Depleción mioinositol neural Alterac. Activ Na-K ATPasa Alteración contractilidad músculo liso vascular. Alteración permeabilidad Endotelio vascular Activación receptores de PFGA Alteración lipoproteínas y de proteínas de membrana y matriz COMPLICACIONES MICROANGIOPATICAS

Consecuencias del Control Metabólico en DM1: DCCT

Diabetes control and complications trial (DCCT): - 1441 pacientes con DM1 - Randomización: tratamiento intensivo vs tratamiento convencional - Seguimiento 9 años: nefropatía, retinopatía. Retinopathy development 60 CUMULATIVE INCIDENCE 50 CON. 40 % 30 20 INT. 10- OL 2 3 5 6 7 8 9 NIDDK STUDY YEAR Retinopathy progression 60 CUMULATIVE INCIDENCE F 50- CON. 40 P % 30 20- INT. 10 0 0 9 NIDDK STUDY YEAR

Enfermedades Relacionadas con la Diabetes y el Plan de Tratamiento

Relative Risk for Diabetes-Related Diseases By Disease and Treatment Plan 100 100 80 60 40 40 24 20 0 Eye Disease Kidney Disease Nerve Disease Normal Treatment Plan Tight Control Group

Consecuencias del Control Metabólico en la DM1: Estudio EDIC

- Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. - Estudio observacional de 1394 pacientes con DM1 que habían participado en DCCT (grupo tto convencional-> intensivo). Seguimiento 11 años a 10 DCCT EDIC follow-up 9 HBA1c (%) 8 - 7 - 6 MEMORIA METABÓLICA 18 0 1 Percentage of · patients (%) 60 40 - 20 - 0 RET ALB NEU mALB ALB HYP RET ALB CVD At completion of the DCCT At completion of the EDIC 2009 follow-up

Resultados DCCT/EDIC: Memoria Metabólica

70 Risk Reduction (%) 2014 20 años EDIC 2014 2009-10 60 50 40 30 20 10 0 3-step change PDR Macular edema Laser therapy Ocular surgery Microalbuminuria Proteinuria GFR <60 Peripheral Cardiac autonomic Retinopathy Kidney Disease Neuropathy Activar Windows Ve a configuración para ac EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Diabetes Control and Complications Trial https://edic.bsc.gwu.edu/anniversaries-updatesBSC EG-1.5-SY08 - The Ongoing Impact of the DCCT_EDIC Study at 40 Years Biostatistics Center - GWU

Resultados DCCT/EDIC: Amnesia Metabólica

Retinopathy 100 Risk Reduction (%) 80 60 40 20 0 ≥ 3 Step Change PDR Macular Edema Laser DCCT EDIC Yr 4 EDIC Yr 10 EDIC Yr 18 Activar Windows configuracion para ac EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Diabetes Control and Complications Trial https://edic.bsc.gwu.edu/anniversaries-updates

Consecuencias del Control Metabólico en DM2: UKPDS

- United Kingdom Prospective Diabetes Study: - Estudio paciente con DM2 - Randomización tratamiento intensivo/convencional - Seguimiento 10 años. Risk reduction with 1% decline in annual mean A1C P <. 0001 P= . 035 P= . 021 P= . 0001 12% 14% 16% 19% 37% 43% Micro- vascular Disease PVD MI Stroke Heart Cataract Failure Extraction Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

Retinopatía Diabética

- Principal causa de ceguera en el mundo. - Prevalencia de RD relacionada con duración DM - < 5 años: 13% - >10 años: 90% - Factores de riesgo para desarrollo o empeoramiento RD Control glucémico - Empeoramiento inicial si se intensifica control glicémico de forma rápida. Hipertensión Hipercolesterolemia Embarazo

Patogenia de la Retinopatía Diabética

-Patogenia: -Hiperglicemia crónica -Hallazgos histopatológicos: -Engrosamiento de la membrana basal capilar. - Formación de microaneurismas. -Pérdida de pericitos, acelularidad capilar y neovascularización.

Clasificación de la Retinopatía

- No-proliferativa - Proliferativa

Retinopatía No-Proliferativa

- Mácula y retina - Anomalías vasculares intra-retinianas: Microaneurismas Vasos tortuosos - Oclusiones vasculares - Arrosariamiento venoso - Exudados algodonosos (infartos locales) Hemorragia intra-retiniana Exudados duros (trasudado lipídico) Blot hemorrhage Exudates Aneurysm, and around it circinate exudates Dot hemorrhageVenous beading (arrows)

Clasificación de la Retinopatía No-Proliferativa

Clasificación: · Leve: microaneurismas, hemorragia o exudados duros. · Moderada: + exudados algodonosos o anomalías microvasculares retinianas - Grave: 1 criterio de los siguientes ->20 hemorragias intraretinianas en los 4 cuadrantes - Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes - Anomalías microvasculares intraretinianas marcadas que afectan al menos 1 cuadrante. - Muy grave: 2 de los criterios

Retinopatía Proliferativa

· Cambios de RD no proliferativa presentes - Neovascularización - Por hipoxia e isquemia en retina-> liberación VGF - Extensión por superficie de retina o en cavidad vítrea - Tendencia a fibrosis -> tracción sobre retina - Puede permanecer estable o progresar rapidamente - Rubeosis iridis: Neovascularización en el iris · Si crecen en ángulo cámara anterior > Glaucoma neovascular

Rubeosis iridis

Hemorragia pre-retinal

Causas de Pérdida Grave de Visión en Retinopatía Proliferativa

Causas de pérdida grave de visión: ·Hemorragia vítrea - Desprendimiento de retina traccional. Tracción macular y falta de persión.Dense vitreous hemorrhage almost completely obscuring the view of the fundus.

Edema Macular Diabético

- En cualquier estadío de la RD, es la causa más frecuente de pérdida de visión en la RDNP. - Aumento de la permeabilidad vascular y ruptura de la barrera hemato- retiniana -> extravasación de lípidos y fluido en la retina que provoca engrosamiento y edema > pérdida de visión si afecta a fóvea. Angiografía fluoresceínica Tomografía de coherencia óptica

Tratamiento de la Retinopatía Diabética

- Control glicémico estricto y de la HTA y dislipemia. - Fotocoagulación con láser - RD proliferativa o RD no-proliferativa grave. - Edema macular Scatter photocoagulation in an eye with active PDR Focal laser scars in the macula following treatment for macular edema Inyecciones intra-vítreas de antagonistas de los factores de crecimiento vascular (edema macular)

Diagnóstico: Retinopatía DM

-Screening con examen fondo de ojo -En TIDM: a los 5 años del diagnóstico - En T2DM: en el momento del diagnóstico. -Seguimiento: -Cada 1-2 años si no hay RD -Se podría espaciar cada 4 años si buen control metabólico -Cada 3-6 meses si RD presente.

Nefropatía Diabética

Principal causa de enfermedad renal terminal. - 20-40% pacientes con DM · Glomerulopatía diabética: - Cambios estructurales - Expansión mesangial - Engrosamiento membrana basal glomerular y de la pared capilar - Esclerosis glomerular por HT intraglomerular. . Cambios funcionales - Hiperfiltración (FG hasta 180ml/min) - Microalbuminuria (30-300 mgr/gr creatinina) · Macroalbuminuria (>300mgr/gr creatinina) > Sd. nefrótico - Deterioro función renal

Estadíos de la Nefropatía Diabética

- E.1: Hiperfiltración glomerular (GFR>120ml/min) - E.2: Lesiones glomerulares precoces con excreción normal de albúmina. - Microalbuminuria asociada al ejercicio. - Normal GFR. ·/3-5 tras diagnóstico en DM1 - E. 3: Nefropatía diabética incipiente - Microalbuminuria persistente (ratio albumina-creatinina 30- 300mgr/gr) con FG normal. - Puede asociar HTA. - Tras 3-5 años de diagnóstico DM1, 14-24% en el diagnóstico DM2 - Puede ser reversible con tratamiento

Estadíos Avanzados de la Nefropatía Diabética

E. 4: Nefropatía diabética clínica o manifiesta D Tras 15-20 años del diagnóstico de DM1. - Proteinuria >300mgr/24h, disminución GFR e HTA. - Progresión a insuficiencia renal terminal: - DM1: 50% in 10 años - DM2: 3-11% 10 años Supervivencia media 10 años tras su detección. - AP: esclerosis glomerular - Irreversible E. 5: Nefropatía diabética terminal Tras 20-30 años del diagnóstico DM1 presente en 30-40%. - GFR<10 ml/min, aumento de urea y creatinina. - Empeoramiento de edema e hipertensión. - Suele acompañarse de RD y neuropatía. - Enfermedad cardiovascular muy prevalente, principal causa mortalidad.

Clasificación Clínica de la Enfermedad Renal Crónica

CLASIFICACIÓN CLINICA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN FUNCIÓN DEL RIESGO DE PROGRESIÓN S220 Chronic Kidney Disease and Risk Management Diabetes Care Volume 47, Supplement 1, January 2024 Albuminuria categories Description and range A1 A2 A3 CKD is classified based on: · Cause (C) · GFR (G) · Albuminuria (A) Normal to mildly increased Moderately increased Severely increased <30 mg/g <3 mg/mmol 30-299 mg/g 3-29 mg/mmol ≥300 mg/g ≥30 mg/mmol G1 Normal or high ≥90 Screen 1 Treat 1 Treat and refer 3 GFR categories (mL/min/1.73 m2) Description and range G2 Mildly decreased 60-89 Screen 1 Treat 1 Treat and refer 3 G3a Mildly to moderately decreased 45-59 Treat 1 Treat 2 Treat and refer 3 G3b Moderately to severely decreased 30-44 Treat 2 Treat and refer 3 Treat and refer 3 G4 Severely decreased 15-29 Treat and refer* 3 Treat and refer* 3 Treat and refer 4+ G5 Kidney failure <15 Treat and refer 4+ Treat and refer 4+ Treat and refer 4+ Low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD) High risk Moderately increased risk Very high risk Activar Window Ve a Configuración p

Tratamiento de la Nefropatía Diabética

Control glicémico estricto - DCCT/EDIC, UKPDS - Hipoglicemiantes no-insulínicos: · Inhibidores SGLT2: empaglifozina, canaglifozina, dapaglifozina - Agonistas GLP1: liraglutide, semaglutida Inhibidores SGLT2 - Reducen progresión enfermedad renal y eventos CV IECAS/ ARA-2 Si microalbuminuria o Hipertensión. Tratamiento intensivo de factores de riesgo asociados: HTA, dislipemia, tabaquismo. - Estudio Steno 2 En enfermedad renal crónica estadío 3: reducir ingesta proteíca a 0,8g/kg/day.