Diabete Mellito: fisiopatologia, diagnosi e complicanze acute e croniche

DIABETE MELLITO

L'organo attorno a cui ruota la fisiopatologia del diabete mellito è sicuramente il pancreas, che esercita un vero e proprio ruolo da pivot, pur non essendo l'unico chiamato in causa. In particolare, la componente endocrina rappresentata dalle cellule a e ß è quella maggiormente coinvolta.

La disfunzione delle cellule beta è un fattore indispensabile per lo sviluppo del diabete mellito ed essa può essere ascrivibile a:

• mancanza di funzione (la cellula non produce e non secerne insulina)
• mancanza di massa (non ci sono abbastanza beta cellule che producano insulina).

Diagnosi del diabete mellito

Diagnosi del diabete mellito viene posta in caso di:

1. Quadro clinico sintomatologico con poliuria, polidipsia e perdita di peso + glicemia random ≥11,1 mmol/l o 200 mg/dl;
2. Glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl ripetuta almeno un'altra volta;
3. Glicemia dopo 2h dal carco di 75g di glucosio ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl);
4. Hb glicata ≥ 6,5%. Non è necessario il digiuno in questo caso. Hb glicata è un esame che misura in percentuale la quantità di residui glicosidici che sono stati incorporati alla molecola di emoglobina tramite una reazione di tipo non enzimatico, frutto dei rapporti di massa e relativa alla durata dell'esposizione al glucosio. L'emoglobina, che circola per circa 120 giorni come l'eritrocita, è una sorta di "memoria" verso l'esposizione dell'organismo nei confronti del glucosio nei precedenti 50-60 giorni. Con questo numero si ha quindi idea della situazione compressiva e non del singolo momento in cui si effettua il prelievo, che rappresenta invece una situazione statica. Tale parametro sta prendendo sempre più prendendo piede, poiché è il metodo più pratico e semplice. Non è necessario, infatti, essere a digiuno per calcolarla.

E' sufficiente che uno solo di questi criteri sia soddisfatto e si può porre diagnosi di diabete mellito.

Il metodo con cui più comunemente si pone diagnosi è con la glicemia a digiuno (≥ 126mg/dl).

Il carico orale si usa poco per la diagnostica, perché richiede tempo.

Dalla condizione di diabete mellito di tipo 2 si può andare in remissione; questa si ha quando viene mantenuta una glicemia non diabetica senza nessun trattamento farmacologico. La prova di questo è la chirurgia bariatrica: i diabetici di tipo 2 che vengono sottoposti a questo intervento, se la loro storia di malattia non supera i 4-5 anni, vanno quasi tutti in remissione.

Classificazione dell'omeostasi del glucosio

Valori glicemici normali:

• Glicemia a digiuno: < 100mg/dl;
• Glicemia dopo 2h dal carico di 75 mg: <140mg/dl;
• Hb glicata: < 6,0%.

Prediabete (iperglicemia subdiabetica): in mezzo tra queste due condizioni.

1Stili di vita e benessere nº2 del 05/03/2024 (prof. Riccardo Bonadonna) Sbobinatori: Elena Dentoni, Giulia Beltrami Controllore: Giuseppe Crudo

• Glicemia a digiuno: tra 100 3 126 mg/dl;
• Glicemia dopo 2h dal carico di 75 mg: tra 140 e 200 mg/dl;
• Hb glicata: tra 6,0 e 6,5%.

Il prediabete non comporta danno d'organo, è solo una condizione di rischio per sviluppare diabete e quindi anche tutte le sue complicanze.

Bilancio del glucosio nel sangue

La glicemia risulta essere il bilancio tra gli ingressi e le uscite del glucosio dal nostro sangue. Gli "ingressi" sono rappresentati da:

• Fegato (produce glucosio endogeno);
• Intestino (assorbe glucosio esogeno).

Le "uscite" invece:

• Reni, che espellono il glucosio ma in relazione a quanto riesce ad essere secreto dai trasportatori SGLT2 saturabili (glicosuria normale = zero, ma superata una certa soglia diventa un numero positivo);
• Tessuti insulino indipendenti, tra cui il SNC (utilizza glucosio indipendentemente dall'insulina);
• Tessuti insulino dipendenti, tra cui fegato, adipe e muscolo (assorbono glucosio in presenza di insulina).

Se la glicemia supera i 126 mg/dl, il rene inizia a "perdere" glucosio: esso si comporta come una sorta di valvola, che permette di abbassare la glicemia tramite l'eliminazione del glucosio in eccesso; tuttavia, una volta saturati i trasportatori, anche il rene sarà limitato nello smaltimento del glucosio, e comparirà glicosuria.

Il sistema è controllato dalle alfa e beta cellule pancreatiche, attivate da due stimoli opposti: le prime dall'ipoglicemia, le seconde dall'iperglicemia.

NOTA BENE: i valori soglia per la diagnosi di diabete non sono funzionali per la misurazione della glicemia in sé, ma per impostare un limite oltre al quale si manifestano i danni d'organo e cioè neuropatia, nefropatia e retinopatia in particolare. Questi sono, dal punto di vista istologico, unici: le loro particolarità non si rilevano in nessun'altra patologia, anche se questa causasse le stesse complicanze.

In definitiva, i valori sono solo un'indicazione del fatto che possa o meno manifestarsi la malattia.

Se l'iperglicemia non causasse i danni d'organo la sua misurazione sarebbe inutile: è importante ricordare il perché si misura. Inoltre, una volta superata la soglia glicemica del diabete, è indifferente, dal punto di vista del danno d'organo, il valore della glicemia: il danno ci sarà lo stesso anche se non necessariamente in modo evidente.

n.d.s. il prof dice che spesso si sente dire che i valori di iperglicemia sono scelti a caso ma non è vero, sono corrispondenti a un passaggio, come sul grafico, da zero a un numero positivo di danni d'organo.

La diagnosi di diabete si pone, dunque, con un "surrogato" del danno tissutale specifico: la glicemia.

COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO

Il professore procede ora ad analizzare alcune tra le complicanze principali del diabete.

Complicanze acute

Complicanze acute (potenzialmente letali):

• Chetoacidosi diabetica (DKA) tipica del DMT1;
• Sindrome iperglicemica non chetonica iperosmolare (HHS) tipica del DMT2, con un 30% di mortalità;

2Stili di vita e benessere nº2 del 05/03/2024 (prof. Riccardo Bonadonna) Sbobinatori: Elena Dentoni, Giulia Beltrami Controllore: Giuseppe Crudo

• Ipoglicemia iatrogena (a causa dell'insulina o alcuni ipoglicemiazanti orali).

Complicanze croniche

Complicanze croniche (danni d'organo che possono portare a morte):

• Retinopatia;
• Nefropatia;
• Neuropatia;
• Dermopatia;
• Angiopatia;
• Cardiomiopatia;
• Piede diabetico;
• Cancro (pancreas, fegato, mammella, polmone).

Le prime tre sono quelle definite "specifiche", ovvero quelle istologicamente uniche per il diabete; le altre invece possono essere riscontrate anche in altre patologie di base.

Caso particolare: retinopatia diabetica

In tutti e quattro i grafici si ha il risultato di studi riguardo la retinopatia diabetica, in assoluto la complicanza più comune. In ordinata è posto il numero di casi di retinopatia, mentre in ascissa si hanno la glicemia a digiuno (FPG), la glicemia dopo il carico (2hFPG) e l'emoglobina glicata (HbA1c).

In tutti i grafici è possibile osservare che l'insorgenza della retinopatia lavora con un effetto soglia: prima dei 126 mg/dl di glucosio non si presenta, ma si verifica sopra una certa glicemia, rappresentata proprio dai valori glicemici impostati per il diabete mellito.

Criteri diagnostici di DKA, HHS e EUGLICEMICA DKA

I criteri diagnostici di DKA, HHS e EUGLICEMICA DKA sono riassunti nella tabella:

3 99- 110- Retinopathy (%) 15 Retinopathy (%) HbAte (%) 3.4- 4.8- 5.0- 5.2- 5.3- +2hPG Osmolarità plasmatica (mOms/l)Stili di vita e benessere nº2 del 05/03/2024 (prof. Riccardo Bonadonna) Sbobinatori: Elena Dentoni, Giulia Beltrami Controllore: Giuseppe Crudo

Si nota che non si tratta di una curva progressivamente crescente, quanto piuttosto di una curva piatta fino al raggiungimento dei valori soglia.

Complicanze acute iperglicemiche

Complicanze acute iperglicemica: chetoacidosi, coma iperosmolare e chetoacidosi euglicemica

CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA)

CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA): complicanza che causava morte del diabetico di tipo 1 prima dell'uso di insulina come farmaco. In tale epoca, infatti, la diagnosi di diabete era una condanna a morte: bisognava solo stabilire quanti mesi restavano al paziente. Poi, un centinaio di anni fa, è stata introdotta l'insulina, e le cose sono radicalmente cambiate.

Nella DKA si trova:

• Glicemia tra 250 e 600 mg/dl;
• Osmolarità non particolarmente elevata, tra 300 e 320 mOsm/l;
• Acidosi metabolica con bicarbonati sotto i 18 mEg/l;
• Chetoni (nelle urine e nel plasma, come il 3-idrossibutirrato, ad almeno 2,5 mmol/! ma tendenzialmente si arriva a 8-10 mmol/l).

Una forma particolare è rappresentata da DKA EUGLICEMICA in cui laa glicemia è <250 mg/dl, ma per gli altri tratti è identica alla DKA classica.

Ha rappresentato un problema rilevante in passato, poiché si tendeva ad escludere a priori la possibilità che il paziente fosse in chetoacidosi se la glicemia non superava i 250 mg/dl. Solo l'EGA, e quindi il dosaggio di bicarbonati e i chetoni, permette di escludere con certezza una condizione di DKA.

La chetoacidosi è un punto che si raggiunge solo in assenza totale di insulina, ma da quando sono stati messi in commercio gli inibitori di SGLT2 (gliflozine),che talvolta vengono dati impropriamente ai diabetici di tipo 1, è stato possibile riscontrare casi di chetoacidosi diabetica senza una glicemia altissima, tipica del DMT1.

COMA IPEROSMOLARE (HHS)

COMA IPEROSMOLARE (HHS):

• Glicemia > 600 mg/dl;
• Osmolarità > 330 mOsm/l (grave disidratazione);
• Bicarbonati > 18 mEg/l (non c'è acidosi metabolica);
• Chetoni ci possono essere sia nelle urine che nel plasma, ma sono decisamente più bassi che nella DKA.

IPOGLICEMIA

Un'altra complicanza(non iperglicemica) è rappresentata dall'IPOGLICEMIA, che è distinta in tre livelli di gravità biochimico-clinica:

• Livello 1: 54-70 mg/dl;
• Livello 2: < 54 mg/dl;
• Livello 3: alterazione dello stato di coscienza con necessità di aiuto da parte di terzi per uscire dallo stato di iperglicemia (dal mangiare una bustina di zucchero al chiamare i soccorsi). È indipendente dal livello di glicemia, si basa sul fatto che l'ipoglicemia è stata in grado di mettere a repentaglio la vita del soggetto.

NEFROPATIA DIABETICA

NEFROPATIA DIABETICA Prima causa di nefropatia terminale e quindi di dialisi. Si sviluppa nel 30% dei pazienti con DMT1 e nel 40% dei pazienti con DMT2. Se i pazienti sono giovani e senza altri gravi danni d'organo, sono 4