Curso online de oncología en el paciente canino y felino

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CURSO ONLINE DE ONCOLOGÍA EN EL PACIENTE CANINO Y FELINO

Unidad 5 Claves en el Manejo de las Neoplasias de Células Plasmáticas: Más Allá del Mieloma Múltiple.

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Claves en el Manejo de las Neoplasias de Células Plasmáticas

Más Allá del Mieloma Múltiple

Juan Francisco Borrego DVM, PhD, DACVIM (Onc) Socio fundador y Jefe Servicio Oncología Hospital Aúna Especialidades Veterinarias

TUMORES DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

Los tumores de células plasmáticas se originan cuando una célula precursora de linfocitos B productores de células plasmáticas o inmunoglobulinas se transforma y prolifera para formar una población neoplásica clonal. Esta población se cree en La mayoría de los casos son monoclonales (es decir, derivados de una sola célula) porque típicamente producen inmunoglobulina homogénea, aunque existen algunos ejemplos de neoplasias mieloides biclonales y policlonales. Este grupo de neoplasias relacionadas con el mieloma (NRM) presentan una variedad de síndromes clínicos, incluyendo el mieloma múltiple (MM), plasmacitoma extramedular (PEM [tanto cutáneo como no cutáneo]), (Waldenström) macroglobulinemia IgM, plasmacitoma óseo solitario (POS) y linfomas y leucemias secretoras de Ig (incluyendo leucemia de células plasmáticas). El MM es la entidad más importante basada en su incidencia y gravedad.

MIELOMA MÚLTIPLE

Incidencia y etiología del mieloma múltiple

El MM representa menos del 1% de todos los tumores malignos en animales, y el 8% de todos los hematopoyéticos. Hay discrepancias en los estudios acercar de una posible predilección por sexo siendo la edad promedio de presentación entre los 9 y 10 años (rango, 3-14 años). Solo un estudio destacó el pastor alemán como raza predispuesta comparado con la población del hospital donde se realizó el estudio. Se desconoce la verdadera incidencia de MM en el gato; sin embargo parece que es un diagnóstico más raro que en el perro representando un 0.9% de todas las neoplasias malignas y 1.9% de hematológicas. Suelen ser gatos de edad avanzada (12-14 años), en gatos domésticos de pelo corto, y no tiene predilección sexual sin haberse detectado el virus de la leucemia o inmunodeficiencia como posible causa. La etiología del MM es en su mayor parte desconocida. Predisposiciones genéticas, aberraciones moleculares (p. ej., c-kit), infecciones virales, estimulación inmune crónica y la exposición a carcinógenos se han sido sugerido como posibles agentes causales. Aunque es muy infrecuente se ha descrito la

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Transformación de tumores de células plasmáticas

transformación de tumores de células plasmáticas solitarios a MM tanto en perros como en gatos, y solo se ha descrito un caso de linfoma de células B progresando a MM en el perro.

Patología y Comportamiento Natural del MM

El MM es una proliferación sistémica de células plasmáticas malignas o sus precursores que surgen como un clon de una sola célula que generalmente involucra múltiples zonas de la médula ósea en perros. En los gatos, es difícil diferenciar un MM y un PEM no cutáneo multicéntrico donde existe más afectación de órganos viscerales mientras que la médula ósea no presenta tanta infiltración. El PEM tiene un curso clínico similar y generalizado sistémico con hiperglobulinemia en gatos. Las células plasmáticas malignas pueden tener apariencia variada en cortes histológicos y preparaciones citológicas que van desde las que se asemejan células plasmáticas normales en etapas tardías de diferenciación a células redondas anaplásicas muy grandes (a menudo denominadas plasmoblastos) con un alto índice mitótico que representa las primeras etapas de diferenciación. También son frecuentes las células binucleadas y multinucleadas. Las células plasmáticas malignas típicamente suelen producir un exceso de un solo tipo de componente de inmunoglobulina, que se conoce como el componente M. El componente M puede ser cualquier clase de la inmunoglobulina completa o solo una porción de la molécula, como la cadena ligera (proteína de Bence Jones) o la cadena pesada (enfermedad de cadena pesada) de la molécula. En el perro, el componente M se representa generalmente por los tipos de inmunoglobulina IgA o IgG con una frecuencia casi igual, aunque algún estudio reciente revela mayor proporción (78%) del tipo IgA, mientras que la proporción de IgG a IgA en gatos varia de 5:1 a 1:1 dependiendo de los artículos. Si el componente M es del tipo IgM, se suele aplicar el término de macroglobulinemia de Waldenström's. Se han descrito casos de gammapatía biclonal en perros y gatos así como casos de MM que no secretan Ig o componente M. La patología asociada con el MM es el resultado de los niveles de circulación de componente M, infiltración de órganos y huesos con células neoplásicas, o ambas. Las condiciones patológicas asociadas incluyen enfermedad ósea, diátesis hemorrágica, síndrome de hiperviscosidad (HVS), enfermedad renal, hipercalcemia, inmunodeficiencia (y posterior susceptibilidad a infecciones), citopenias secundarias a mieloptisis, e insuficiencia cardíaca.

Lesiones óseas en mieloma múltiple

Se pueden localizar lesiones óseas, lesiones osteolíticas focales (incluyendo fracturas patológicas), osteopenias difusas, o ambas. Aproximadamente entre un cuarto y dos tercios de los perros con MM tiene evidencia radiográfica de lisis ósea u osteoporosis difusa. La incidencia de lesiones esqueléticas radiográficas en los gatos varían de tan solo el 8% hasta el 65% en otros estudios. Los huesos mas comprometidos en hematopoyesis activa son los más comúnmente afectados e incluyen las vértebras, costillas, pelvis, cráneo y las metáfisis de huesos largos. Las lesiones esqueléticas son raras con macroglobulinemia IgM

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Diátesis hemorrágica y síndrome de hiperviscosidad

(Waldenström), en el que las células malignas a menudo se infiltran en el bazo, hígado y tejido linfoide en lugar de hueso. La diátesis hemorrágica puede ser el resultado de una o una combinación de eventos. Aproximadamente del 10% al 30% de perros y hasta una cuarta parte de los gatos tienen evidencia clínica de hemorragia. En perros, casi la mitad tiene presenta tiempos de protrombina (PT) y tromboplastina parcial (PTT) alterados. La trombocitopenia es relevante en algunos casos de mieloptisis y el síndrome de hiperviscosidad representa una serie de eventos derivados de una viscosidad sérica muy aumentada. La magnitud de los cambios de viscosidad está relacionada con el tipo, tamaño, forma y concentración del componente M en la sangre, siendo más común en la macroglobulinemia IgM debido al alto peso molecular de esta clase de inmunoglobulina. La viscosidad sérica alta ocurre en aproximadamente 20% a 40% de los perros con MM y puede provocar diátesis hemorrágica, signos neurológicos (por ejemplo, demencia, depresión, actividad convulsiva, coma), anomalías oftálmicas (p. ej., vasos retinianos dilatados y tortuosos, hemorragia retiniana, desprendimiento de retina), y aumento de la carga cardíaca con el potencial para de desarrollar cardiomiopatías.

Enfermedad renal e hipercalcemia en MM

También se ha descrito síndrome de hiperviscosidad en gatos con tumores con secreción de IgG, IgA e IgM. La enfermedad renal representa un 25-50% de los perros con MM, y se observa azotemia en 30% a 40% de gatos. La patogénesis de la insuficiencia renal es a menudo multifactorial y puede producirse como resultado de proteinuria de Bence Jones (cadena ligera), infiltración tumoral en el tejido renal, hipercalcemia, amiloidosis, disminución de la perfusión secundaria a síndrome de hiperviscosidad, deshidratación, o infecciones ascendentes del tracto urinario. En el caso de MM, se puede producir un exceso de productos de cadena ligera de bajo peso molecular y normalmente se filtran por el glomérulo renal, y su presencia en la orina puede provocar precipitados de proteínas y posterior lesión tubular renal. La proteinuria de Bence Jones ocurre en aproximadamente 25% a 40% de los perros y el 40% de los gatos con MM. La hipercalcemia se presenta en un 15% a 50% de los perros con MM y se cree que resulta principalmente de la producción de factor activador de osteoclastos por células neoplásicas. La hipercalcemia también puede exacerbarse por enfermedad renal asociada. La hipercalcemia es menos frecuente en gatos con MM (10% a 25%). Se pueden observar citopenias variables en asociación con MM. Una anemia normocítica, normocrómica, no regenerativa se detecta en encontrado en aproximadamente la mitad a dos tercios de los perros con MM. Esto puede ser consecuencia de la infiltración de médula (mieloptisis), pérdida de sangre por trastornos de la coagulación, anemia crónica, enfermedad o aumento de la destrucción de los eritrocitos secundaria a alta viscosidad sérica. Existen factores similares conducen a trombocitopenia y leucopenia en 30% y 80% de perros con MM, respectivamente; y en gatos aproximadamente dos tercios.

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Historia y signos clínicos del mieloma múltiple

Los signos clínicos de MM pueden estar presentes hasta un año antes del diagnóstico con una mediana de duración de 1 mes antes del diagnóstico. Los signos de MM pueden ser variables en función de los efectos patológicos posibles En la presentación se facilitará un cuadro con los signos clínicos más frecuentes.

Diagnóstico y estadiaje del mieloma múltiple

El diagnóstico de MM en perros generalmente consiste en detectar plasmacitosis en médula ósea, la presencia de lesiones óseas osteolíticas, y demostración de proteínas de mieloma en suero u orina (componente M). En ausencia de lesiones óseas osteolíticas, también se puede hacer un diagnóstico si la plasmacitosis de médula está asociada con un aumento progresivo en el componente M o si existe clonalidad en plasma mediante técnicas como PARR. En el gato debido a que no en todos los casos se observa un grado de infiltración de médula ósea marcado (<20%) la detección de infiltración de órganos viscerales y la morfología de estas células como criterios diagnósticos. En todos los animales con sospecha de MM se debe realizar un hemograma, recuento de plaquetas, calcio ionizado, perfil bioquímico sérico y análisis de orina. Si hay hemorragia clínica, una evaluación de coagulación (p. ej., recuento de plaquetas, PT, PTT). Todos los animales deben someterse a un examen del fondo de ojo. Electroforesis e inmunoelectroforesis en suero se realizan para determinar la presencia de un componente M monoclonal y para clasificar el tipo de inmunoglobulina. Estas pruebas también se pueden realizar en orina para determinar la presencia de proteinuria de Bence Jones o también llamadas proteínas de fase corta. La médula normal contiene menos del 5% de células plasmáticas, mientras que la médula afectada por mieloma suele ser muy superior por encima de los 20% en perros, aunque para los gatos se ha establecido un corte del 10% prestando especial atención a las atipias celulares. Aun así ese punto de corte puede resultar no tan relevante como la localización de la infiltración en órganos que es más fiable en esta especie.

Diagnóstico por Imagen en MM

Se recomiendan radiografías torácicas y abdominales en casos sospechosos Ocasionalmente, se pueden observar lesiones óseas en áreas esqueléticas en estas radiografías y observarse organomegalia (hígado, bazo, riñón) sobretodo en los gatos. Se recomienda realizar ecografía abdominal en todos los gatos sospechosos de MM ya que es más habitual es esta especie. Algunos de los cambios que se pueden detectar en esta prueba incluyen esplenomegalia con o sin nódulos, hepatomegalia hiperecoica difusa con o sin nódulos, renomegalia y linfadenomegalia de ganglios ilíacos. En una serie de casos en gatos con MM, el 85% de los órganos que presentaban con anomalías

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