Igiene, epidemiologia e sperimentazione clinica: evoluzione e definizioni

Igiene e Salute

Già nella mitologia greca è contemplata l'esistenza di due Dee figlie di Asclepio Panacea, la dea guaritrice di ogni male, cui si rivolgevano gli ammalati invocando la guarigione e Igea, la dea della salute, cui si rivolgevano i sani per mantenere più a lungo possibile la loro condizione di benessere. La dea dell'igiene è rappresentata con una coppa in mano dalla quale si nutre un serpente/nematode. L'igiene è la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva, sia a livello macroscopico che microscopico.

Nei secoli il concetto di salute è cambiato: fino al XIX secolo, un uomo in salute era definito come un uomo non malato [salute=assenza di malattia]. Il danno, a quei tempi, era individuato come una condizione ben visibile. Inoltre, il tasso di letalità era molto elevato. La letalità è intesa come il rapporto tra il numero di morti e il numero di malati per quella malattia. Adesso la definizione di salute è cambiata, intesa come benessere fisico: dallo star bene al sentirsi bene [parametri anche soggettivi]. La definizione data nel 1948 dall'organizzazione mondiale della sanità indica che la salute è intesa come una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale. L'igiene, dunque, è una disciplina in ambito medico, dove l'oggetto di interesse è l'individuo sano, non quello malato, ed è volta alla conquista della salute mediante prevenzione e correzione. Il target inoltre non è limitato al singolo individuo ma è esteso alla collettività, dato che gli interventi di prevenzione, per risultare davvero efficaci devono essere attuati nella maggior parte dei soggetti di una popolazione. Anche la tipologia degli interventi differisce dalle altre discipline: si rivolge non solo all'uomo, ma anche all'ambiente, dove per ambiente intendiamo ambiente fisico, biologico, e sociale nella quale l'uomo si trova inserito.

Articolazioni dell'Igiene

1. Epidemiologia, disciplina che ci consente di acquisire competenze sui fattori positivi e negativi per la salute e sui meccanismi d'azione che ne facilitano od ostacolano la potenzialità d'azione;
2. Promozione della salute e prevenzione delle malattie, attuare cioè misure atte a a potenziare i fattori di benessere ed allontanare o correggere quelli di malattia;
3. Programmazione e management sanitari, programmare ed organizzare i servizi e le attività sanitarie in funzione dei bisogni della popolazione.

Epidemiologia

È la disciplina che studia lo stato di salute o di malattia delle popolazioni umane in relazione ai fattori che ne determinano l'insorgenza e/o ne modificano la frequenza. Gli studi epidemiologici studiano e dimostrano la correlazione tra la causa di malattie nella popolazione. La specificità dell'epidemiologia risiede almeno in due importanti caratteristiche

1. Studia gruppi di individui e non singoli;
2. Studia popolazioni e gruppi di sani oltre che di malati;

Il rischio è la probabilità di avere un danno, ossia gli eventi da misurare per ottenere informazioni sullo stato di salute. La potenzialità di arrecare un danno è data dal rapporto della probabilità, cioè il rapporto tra i danni effettivi sul numero totale. Un fattore di rischio aumenta la probabilità di danno. Le condizioni, gli stati o le circostanze che rendono più probabile l'insorgenza di eventi sfavorevoli inducendo il rischio di danno, sono raggruppabili in:

• Genetici [predisposizione], che rappresentano dei fattori non modificabili: geni, genere ed età;
• Comportamentali [stili di vita] quindi attività fisica, dieta, uso di sostanze tossiche, fumo, droghe;
• Ambientali: aria, acqua, alimenti, abitazioni;

Determinanti della Salute

I principali determinanti della salute:

Condizioni generali socio-economiche, culturali e ambientali Condizioni di vita e di lavoro Ambiente di lavoro Disoccupazione Reti sociali e anitarie Acqua e igiene Educazione ortamental Fattori individuali Servizi sanitari Agricoltura e produzione alimentare Abitazione Età, sesso e fattori ereditari

Fattori Socioeconomici: reddito, occupazione, famiglia ed educazione; Ambientali: aria, acqua, alimenti, abitazione; Accesso ai servizi: sociali, sanitari, educativi

Nel modello socio-ecologico di Dahlgren & Whitehead [immagine sopra] si tenta di descrivere le relazioni tra l'individuo, l'ambiente e la salute: - gli individui sono collocati al centro, con il loro patrimonio genetico, ed intorno sono schematizzate le influenze esterne sulla salute, potenzialmente modificabili

• Il primo livello riguarda il comportamento personale, il modo di vivere o stile di vita individuale che può promuovere o danneggiare la salute;
• I singoli individui sono influenzati dall'ambiente sociale e dalle regole comunitarie, potenzialmente in grado di fornire supporto in condizioni sfavorevoli, o viceversa di avere effetti negativi;
• Il terzo livello riguarda fattori macrostrutturali: condizioni abitative, lavorative, accesso ai servizi e ai livelli essenziali di assistenza.

Fattori di Rischio e Prevenzione

Dalla lezione precedente abbiamo appreso cosa sono i determinanti di salute e di malattia. Sulla base di questi, si potrebbe pensare dunque che, al momento della nascita, un individuo sia privo di rischi; in realtà non è così: l'ambiente gestazionale, intrinseco e familiare già reca con sé una parte di "rischio" (genetico e ambientale). L'esposizione durante la vita postnatale a fattori diversi potenzialmente nocivi è inevitabile: il soggetto entra in uno stato o condizione di rischio di diversa tipologia e gravità in funzione delle caratteristiche dei fattori e dei meccanismi di opposizione o contenimento dell'organismo.Anche le esposizioni dopo i primi giorni dal concepimento possono causare un rischio: ad esempio, la spina bifida, cioè la non corretta chiusura del tubo neurale, deriva da una carenza di acido folico [vitamina B9] durante il periodo di chiusura dei foglietti embrionali [primi 18-20gg].

Finestra dei Primi Mille Giorni

Esiste inoltre una finestra della nostra vita, chiamata finestra dei primi mille giorni [2 anno di vita]: i primi 1000 giorni di vita di un essere umano sono un periodo di importanza strategica che pone le basi per lo sviluppo sia fisico che psichico, e la salute dell'intero arco della vita. Pertanto, l'investimento in interventi precoci di protezione e promozione della salute dei bambini nelle prime epoche della è una delle priorità individuate dalle organizzazioni mondiali in sanità pubblica, quali l'OMS e l'UNICEF. Gli interventi di prevenzione, di protezione o di cura realizzati con tempestività in questa primissima fase della vita portano a risultati di salute positivi a breve, medio e lungo termine, non solo per il bambino e l'adulto che sarà, ma anche per i genitori, la comunità e le generazioni future:

• il controllo e la riduzione di potenziali fattori di rischio per le malformazioni congenite;
• l'importanza degli stili di vita e di una nutrizione adeguata per la mamma, il neonato, il bambino;
• un parto assistito correttamente;
• gli screening neonatali per la diagnosi precoce di patologie;
• le vaccinazioni;
• l'importanza della lettura al bambino fin dai primi mesi di vita;
• un'adeguata stimolazione neurosensoriale con interventi precoci in caso di disturbi evidenziati agli screening;

rappresentano esempi di un insieme di azioni che è possibile adottare in questa finestra temporale, per tutelare e migliorare le condizioni di salute del bambino con effetti duraturi anche in età adulta. Questa prima finestra di sviluppo del bambino è caratterizzata dalla costruzione degli organi, in primo luogo del cervello, e delle relative funzioni, che nella loro plasticità possono risentire dell'esposizione a un ampio spettro di fattori, positivi o negativi, in molti casi controllabili. Alcuni difetti del metabolismo e l'obesità in età adulta, ad esempio, possono essere fortemente influenzati da:

• un'errata alimentazione in gravidanza
• mancato allattamento al seno o dall'esposizione a sostanze tossiche o inquinanti ambientali.

Inoltre, lo sviluppo delle competenze cognitive e socio-relazionali del bambino dipende molto dalla qualità della relazione con i genitori e con l'ambiente che lo circonda. L'epigenetica studia tutte quelle modifiche che sono in grado di variare il fenotipo di un individuo senza alternarne il genotipo: rappresentano dunque delle modifiche a carico dei geni che non sono provocate da vere e proprie mutazioni geniche, quanto piuttosto dall'esposizione a fattori di rischio ambientale, sulla quale dunque possiamo ridurne l'impatto, dato che a differenza dei fattori genetici, che sono non modificabili, i fattori epigenetici sono reversibili. [ex. dieta, stress, attività fisica]; un esempio è la metilazione del DNA, e sono argomenti che saranno approfonditi nell'epidemiologia molecolare.

Meccanismi di Difesa dell'Organismo

L'organismo umano presenta già dei fattori e dei meccanismi di opposizione o contenimento dal rischio:

• Reazione immunitaria specifica e aspecifica;
• Processi di allontanamento del fattore di danno (clearance bronco-polmonare)
• Inertizzazione del fattore per via metabolica
• Processi di riparazione dell'eventuale danno a livello cellulare e molecolare

Se tali reazioni risultano idonee ed adeguate, si assiste alla remissione del rischio e al reintegro delle eventuali alterazioni accorse; al contrario, permane lo stato di rischio che l'organismo sopporta in condizione di adattamento: è uno stato di sofferenza relativa sostenuta da lesione cellulari di uno o più organi tale da non compromettere l'omeostasi dell'intero organismo. A lungoAdattamento omeostatico andare perdurando l'azione nociva del fattore di danno originario o di aggregazione ad essa di fattori di diversa origine e tipologia l'organismo manifesta una condizione di "disadattamento", rappresentata da una progressiva estensione delle lesioni cellulari che in tempi più o meno brevi conduce alla malattia. Bisogna normalmente prevenire, cioè, conoscere ed agire in anticipo tramite controlli. Il principale obiettivo dell'epidemiologia è la misurazione della relazione tra fattori che determinano eventi di salute; le reti causali sono tutti quei fattori che vanno a causare il rischio di malattie e sono in realtà molto più complesse: per la maggior parte delle malattie, le cause o/e i fattori di rischio sono multipli.

Crisi di adattamento Disequilibrio Malattia - morte

Figure 1: The causal chain. Major causes of ischaemic heart disease are shown. Arrows indicate some (but not all) of the pathways by which these causes interact. Physical activity Age Fat intake Type 2 diabetes Education Overweight Cholesterol Ischaemic heart disease Income Alcohol Blood pressure Smoking WHO, Global Burden of Disease, 2008

Le malattie del sistema cardiocircolatorio [malattie ischemiche-cardiache] sono la causa principale di morte del mondo, seguiti dai tumori. I fattori che aumentano la probabilità di avere un'ischemia sono le molteplici esposizioni a fattori di rischio: diabete di tipo 2, la pressione del sangue, livelli di colesterolo e livelli di attività fisica. Ognuno di questi fattori è a sua volta influenzato da molteplici fattori, anche collegati fra loro. È compito dell'epidemiologia quello di identificare e descrivere le relazioni tra questi fattori. L'identificazione ci permette di individuare un target per la prevenzione.

Determinanti di Salute e Fattori di Rischio

I determinanti di salute sono fattori che influenzano la salute ed il rischio di malattia; i fattori che tendono a ridurre il livello di salute e a determinare, in tempi più o meno lunghi, malesseri e/o malattie vengono di solito genericamente definiti fattori di rischio o fattori causali di malattia.

Fattori di Rischio

Per fattore di rischio di una malattia si intende un fattore al quale è associata una maggiore probabilità di comparsa della malattia stessa. Si parla di probabilità perché il rischio non risiede solo nella parziale conoscenza dell'esposizione ad un determinato fattore, ma anche da caratteristiche intrinseche dei fenomeni biologici, frutto di interazioni complesse. Ciò significa che non attribuiamo alcuna azione diretta nel determinismo della malattia. Per assegnare ad una variabile la definizione di fattore di rischio dobbiamo considerare che questa: -abbia una costante associazione con l'evento: associa la comparsa di quel fattore alla maggiore probabilità dello sviluppo della malattia; -abbia una sequenza temporale positiva: dimostrare che la comparsa di quella malattia è avvenuta dopo l'esposizione ad un fattore di rischio preso in oggetto. Come già ripetuto precedentemente, possiamo distinguere diverse categorie di fattori di rischio: