Patología Nefrológica en Pediatría: Aparato Renal, Criptorquidia y Más

APARATO RENAL

Se encarga de la eliminación de productos de desecho a través de la orina, así como de regular el equilibrio de los líquidos, sales y electrolitos.

Mecanismo miccional en niños

El mecanismo miccional de los niños pasas por diversas etapas hasta su maduración:

• Primeros meses: La micción es refleja y la capacidad de la vejiga está disminuida.
• Primer año: aumenta la capacidad vesical y los periodos intermiccionales y aparece conciencia de vejiga llena con micción inminente.
• Dos años: ya pueden avisar de esa micción inminente y orinar en un lugar adecuado logrando la continencia urinaria

Durante la noche, los niños de 2 años no tienen suficiente control cortical de la micción, se logra entre los 2 y los 4 años.

Riñón Uréter Vejiga Esfínter

• Uretra

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Infecciones de orina están provocadas por la invasión de microorganismos en el tracto urinario.

Localización de la ITU

Según su localización:

• Pielonefritis: afecta al parénquima renal
• Infección urinaria de vías bajas: uretra: uretritis, Vejiga: cistitis, uréteres

Epidemiología de la ITU

Epidemiología:

• Elevada frecuencia: 2ª causa de enfermedad infecciosa no epidemica en la infancia tras las enfermedades respiratorias.
• Elevada recurrencia: 30%
• Por sexos: más frecuentes en niños <6 meses y niñas >1 año.

El sistema urinario es esteril. Cuando ingresan microorganismos al sistema urinario y no son expulsadas correctamente, se producen ITUs.

Etiología de la ITU

Etiología:

• Anomalía congénita asociada a malformaciones nefro-urológica (reflujos en la orina)
• Las bacterias son las más frecuentes, aunque también existen infecciones por hongos y virus. La bacteria que más infecciones del tracto urinario causa es Escherichia coli (90%) (fuente principal es el sistema gastrointestinal). También Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

HEMATOGENA® INMUNOCOMPROMETIDOS Y NEONATOS VIAASCENDENTE: DESDE LA URETRA HASTA LOS RINONES FORMAS DE CÔTÔNGACIÓN URINARA DIRECTA FİSTULAS RECTALES LINFÁTICA

Formas de colonización urinaria

Formas de colonización urinaria:

• Vía ascendente: desde la uretra hasta los riñones
• Hematógena: inmunocomprometidos y neonatos
• Directa: fístulas rectales
• Linfática

Ciertas situaciones hacen más probable la contaminación de la vía urinaria, como la disposición anatómica (mujeres) y la forma de higienizarse (uso de pañal, fimosis, parasistismo intestinal).

Uso de Pañal Fimosis Parasitismo Intestinal

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Manifestaciones clínicas de ITU

Manifestaciones clínicas:

• Infección del tracto urinario bajo o cistitis: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia vesical, hematuria, incontinencia y dolor.
• Infección del tracto urinario alto o pielonefritis: es la infección del parenquima renal, va a cursar con fiebre, dolor abdominal, vómitos ...
• Bacteriuria asintomática: urocultivo positivo

Criterios de ingreso por ITU

Criterios de ingreso

• Menor de 3 meses
• Afectación del estado general
• Vómitos o intolerancia oral
• Deshidratación
• Malformación del sistema urinario: uropatía obstructiva: la orina no se puede drenar a través del tracto urinario, regresa al riñón y hace que este se agrande y dilate (hidronefrosis de pelvis renal)
• Displasia renal, riñón único
• Cuidados deficientes
• Inmunodeficiencia

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Diagnóstico de ITU

Diagnóstico:

• Sospecha clínica: se sospechara de infección del tracto urinario cuanto menor sea la edad del niño y presente signos inespecíficos: anorexia, vómitos, diarrea, pérdida de peso, irritabilidad ...
• Análisis simple de orina: nitritos y leucocitos
• Urocultivo:
  • Bolsa colectora: 100.000 UFC/ml
  • Técnica de estimulación vesical
  • Punción suprapúbica: 100 UFC/ml
  • Sondaje vesical:
  • 50.000 UFC/ml: probable infección
  • 1.000 UFC/ml: poco probable infección

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (TU)

Recogida de muestra de orina en niños no continentes

RECOGIDA DE MUESTRA DE ORINA EN NIÑOS NO CONTINENTES En la población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida no invasivas

Bolsa de orina

Bolsa de orina

• Creamos ambiente tranquilo e iniciamos medidas de distracción
• Higiene de manos y colocación de guantes
• Paciente en decúbito supino
• Se realiza lavado de la zona genital con agua y jabón
• Niño: retirar prepucio sin forzar
• Niña: separa labios y limpiar de arriba abajo
• Aclarar con agua estéril y secar con gasas estériles
• Separar las piernas del niño con el fin de evitar pliegues
• Retirar parte inferior del papel protector de la bolsa y adherir
• Colocar al niño semiincorporado en brazos de los padres hasta que realice la micción
• Últimas recomendaciones: no cambiar las bolsas de orina a intercambios regulares
• Si los resultados son patológicos, obtener una nueva muestra de orina mediante método estéril

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Recogida de muestra de orina en niños no continentes

Maniobra de estimulación vesical en neonatos

Maniobra de estimulación vesical en neonatos

• Creamos ambiente tranquilo
• Higiene de manos y colocación de guantes
• Coger al bebé por las axilas y dejar las piernas colgando
• Estimular vejiga dando golpecitos suaves en la zona suprapúbica
• Tras ello, masaje en la espalda, zona sacra, durante 30 seg.
• Se repite hasta que se logra la micción
• Se recoge a mitad de chorro en un bote estéril.

A B C

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (TU)

Recogida de muestra de orina en niños no continentes

Sondaje vesical

Sondaje vesical

Punción suprapúbica

Punción suprapúbica Introducción de una aguja estéril en la vejiga urinaria a través de la pared abdominal, con el objetivo de obtener una muestra de orina mediante la aspiración con jeringa. Está considerada la técnica de recogida de una muestra de orina no contaminada de referencia, seguida del sondaje vesical.

• Se aplica anestésico tópico en la zona de punción una hora antes 1-2 cm por encima de la sínfisis del pubis en la línea media.
• Esperar 30 min desde la última micción
• Desinfectar zona con clorhexidina
• Paciente colocado en decúbito supino, rodillas flexionadas y caderas en abducción. Inmovilizamos
• Higiene de manos y colocación de guantes estériles
• Introducir aguja perpendicular a la piel con un ligero angulo de 10-20º
• Avanzar lentamente mientras se aspira suavemente. La orina aparecerá en la jeringuilla cuando se penetre la cavidad vesical (profundidad de 2 a 3 cm)
• Extraer la aguja, limpiar con clorhexidina la piel y aplicar un apósito adhesivo

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Lectura de los resultados de ITU

Lectura de los resultados:

• Tiras semicuantitativas que además de brindar una reacción positiva o negativa aproximan un resultado cuantitativo
• La lectura de los resultados se realiza comparando los colores obtenidos con una escala de colores provista por el fabricante
• Sumergir por completo la tira reactiva durante un corto periodo de tiempo, en una muestra bien mezclada de orina. Se deja reposar la tira durante el tiempo necesario para que se lleven a cabo las reacciones, y finalmente se comparan los colores
• Tira para leucocitos, detecta unas enzimas que están presentes en los monocitos y granulocitos
• Bacterias gram negativas que más comúnmente causan ITU poseen enzimas que reducen el nitrato presente en la orina a nitrito.

Tabla 3. Hallazgos en la tira reactiva y actitud recomendada en paciente sintomático Tira reactiva Sospecha diagnóstica Nitritos (+) y EL (+) IU muy probable-tratamiento antibiótico tras urocultivo Nitritos (+) y EL (-) IU Probable-tratamiento antibiótico tras urocultivo Nitritos (-) y EL (+) Puede ser IU o no? manejo basado en el juicio clinico Nitritos y EL (-) IU improbabin'-no tratamiento antibiótico EL: esterasa leucocitaria. "Valorar intensidad de la leucocitaria y datos clínicos. * Reconsiderar IU según evolución, escenario clinico y an- tecedentes.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Sospecha de IU

SOSPECHA de IU Factores de riesgo Sindrome febril Sintomas miccionales Sintomas inespecíficos Técnica recogida orina adecuada según urgencia diagnóstica y terapéutica Tira reactiva y/o examen microscópico ± Tinción Gram" Resultado negativo IUJ improbable Reconsiderar IU según evolución"* Resultado positivo IU probable Recoger nueva muestra por método invasivo o de bajo riesgo de contaminación (media micción) No ¿Muestra orina media micción, CV o PSP? SE Valorar necesidad de ingreso y realización de otros estudios analiticos en sangre/orina como apoyo a la localización y según situación clinica Enviar muestra a Microbiologia y comenzar tratamiento antibiótico IU: infección urinaria. PSP: punción suprapúbica. CV: cateterismo vesical.

• Siempre que sea posible, se recomienda realizar una tinción de Gram para orientar el tratamiento empirico inicial en menores de 3 meses y en pacientes con malformación de la via urinaria. Podría obviarse su realización ante la presencia de nitritos en una orina recién emitida.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (TU)

Tratamiento de ITU

Tratamiento Situación clínica Antibiótico Dosis Duración Cistitis < 12 años Cefuroxima axetilo 20-30 mg/kg/día, c/12 h 2-4 días Cefixima 8 mg/kg/día c/24 h Amoxicilina-clavulanico 35-40 mg/kg/dia c/8 h > 12 años Cualquier fármaco de < 12 años o: Fosfomicina-trometamol 3 g Dosis única Pielonefritis No ingreso Cefixima 8 mg/kg/día c/12 h 7-10 días Cefuroxima 30-40 mg/kg/dia c/12 h Ingreso sano y > 3 meses Gentamicina 5 mg/kg/día c/24 h 7-10 días“ Amikacinaª 15-20 mg/kg/día c/24 h Cefotaxima® 150 mg/kg/día c/6-8 h Ceftriaxona® 50-75 mg/kg/día c/12 h Ingreso urópata 0 < 3 meses Ampicilina 200 mg/kg/día c/6 h + + 5 mg/kg/día c/24 h Gentamicina Ampicilina + Amikacinaª 200 mg/kg/día c/6 h + 15-20 mg/kg/día c/24 h Ampicilina + 200 mg/kg/día c/6 h + 150 mg/kg/día c/6-8 h Cefotaximab Tabla 5. Tratamiento empírico de la infección urinaria pediátrica

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ((TU)

Cuidados de enfermería en ITU

Cuidados de enfermería:

• Enseñar a la familia: signos y síntomas de la enfermedad y sus complicaciones
• Educación para la salud y prevención de factores de riesgo
• Explicar causas de ITU
• Explicar a los niños que deben vaciar completamente la vejiga
• Explicar a las niñas y padres que la limpieza del área perineal se hace hacia detrás.
• Prevenir oxiuriasis (lavado de manos) y vaginitis (cambio de ropa frecuente para evitar la humedad de la zona)

Recomendaciones para ITU

Recomendaciones

• Llevar al niño al médico con los primeros síntomas
• Administrar tratamiento en la cantidad, frecuencia y duración indicadas
• Llevar un seguimiento de la frecuencia de micción de los pequeños. En el caso de que puedan expresarse preguntarles si sienten dolor
• Animal al niño a beber agua para que se mantenga hidratado
• En los niños que aún usan pañal, hay que cambiarlos con frecuencia para mantener una correcta higiene. Limpieza correcta
• En niños que van solos al baño, inculcarles normas y hábitos de higiene adecuados. Orinar con frecuencia, evitando que la vejiga se llene demasiado
• Llevar ropa interior de algodón, no materiales sintéticos. Cambio de ropa diario