Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico y tratamiento endoscópico

Patología del Esófago

SUI
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EL
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F
S
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SA
A
018
EST
DIF

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

CM
universitario
Severo Ochoa
Dra. Janelissa Ramirez Ramos
APARATO DIGESTIVO
UNIVERSIDAD
ALFONSO X EL SABIO
La Universidad de la Empresa
PATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA I
APARATO DIGESTIVO
Hospital Universitario
Severo Ochoa
SaludMadrid
Comunidad de Madrid
NSO
BONUMPATOLOGIA DEL
ESÓFAGO

Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE)

• Esofagitis
• Estenosis

Trastornos de Motilidad

• Acalasia
• Espasmo esofágico
  distal
• Otros ttnos por
  hipercontractilidad
• Otros ttnos por
  hipocontractilidad

Inflamación

• Esofagitis
• Medicamentos
• Infecciones
  (Bacteriana, Viral,
  micótica )
• E. Eosinofílica

Neoplasias

• Cáncer

Miscelánea

• Mallory-Weiss
• Metaplasia (Esófago de Barrett)

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Definición de ERGE

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Clínica: Condición que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico
al esófago
conduce a la aparición de síntomas molestos o
complicaciones.

ERGE No Erosivo

Objetiva:
Objetiva: Presencia de lesiones mucosas características vistas en una
una exposición al ácido anormal en un estudio para
monitorizar el reflujo (phmetria o ph-impedanciometria).
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Fisiopatología del Reflujo Gastroesofágico

¿por qué se origina?
pobre funcionamiento de la
unión gastro-esofágica
Descenso en la producción de
saliva
Alteraciones en la integridad
de la mucosa esofágica
Un vaciamiento gástrico lento
Deterioro en el aclaramiento
esofágico
Pobre funcionamiento de la
unión gastro-esofágica
Alteraciones en la integridad
de la mucosa esofágica
Deterioro en el aclaramiento
esofágico
Longitudinal
muscle
Lower esophageal
sphincter: semi-
circular muscular
layer
ducción de
Crural
diaphragm
Angle of His
strico lento
Phrenoesophageal
ligament
Stomach
Squamocolumnar
junction
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Agresores y Protectores en ERGE

Agresores

• Relajación transitoria Ell
• Hernia hiatal-Cardias
  incompetente
• Fármacos
• Alimentos (grasa, OF'
• Tabaco
• Aumento presión gástrica
• Sobreingesta
• Menor vaciamientc
• Obesidad
• Embarazo
• Ascitis

Protectores

• Funcionalidad EII normal
• Aclaramiento esofágico
  Peristalsis normal (ondas 2
• Producción saliva
• Vaciamiento gástrico norm

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Evidencia Científica en ERGE

Pérdida de Peso

Se ha relacionado con la mejoría de los síntomas de la ERGE,
así como con mayor eficacia del tratamiento médico
antirreflujo.
STO

Deshabituación Tabáquica

¿REFLUJO?
NO, GRACIAS

Posición en la Cama

Dormir con cabecero elevado o decúbito lateral izquierdo
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Fisiopatología de la Hernia Hiatal en ERGE

Hernia de Hiato

Estomago Normal
Hernia Hiatal
Diafragma Normal
Diafragma Débil
La asociación de ERGE y hernia de hiato es frecuente, pero existen hernias de
hiato sin ERGE y ERGE sin hernia de hiato
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Cardias Incompetente en ERGE

Normal
Parcial
Total
Hernia Hiatal

Clasificación de Hill

Grade |
Normal ridge of tissue approximates
closely to the scope
Grade II
Ridge is slightly less well defined
and opens with respiration
Grade III
Ridge is effaced and the hiatus
is patulous
Grade IV
Hiatus is wide open at all times and the
sphincter is displaced axially
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Epidemiología de la ERGE

• Con síntomas típicos (pirosis y regurgitación) al
  menos 1 vez/ semana, presenta una prevalencia
  a nivel mundial del 13,3 %.
• En Europa prevalencia del 17,1 %.
• En España el 9,8 % de la población.
• No demostrada diferencias según sexo (muy
  ligeramente más frecuente en mujeres), edad,
  origen étnico y demográfico.

10-30%
60-90% no Sx o atípicos
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Clínica de la ERGE

Síntomas Típicos

• Pirosis-epigastralgia
• Pirosis ascendente o nocturna
• Regurgitación gástrica (ácida)
• Dolor torácico no cardiaco
• Si Esofagitis: HDA y disfagia
• Si estenosis: Disfagia progresiva

Síntomas Atípicos

• Tos crónica
• Disfonía y Afonía
• Asma bronquial
• Raras: Neumonitis, Enf Intersticial
• Muy raras: Laringitis posterior ...
• Odontológicas: Erosión dental,
  quemazón oral ...

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Clasificación de Montreal de la ERGE

Síndromes Esofágicos

Síndromes Sintomáticos

• Síndrome típico
• Sindrome de dolor
  torácico por reflujo

Síndromes con Lesión Esofágica

• Esofagitis por reflujo
• Estenosis por reflujo
• Esófago de Barrett
• Adenocarcinoma
  de esófago

Síndromes Extraesofágicos

Asociación Establecida

• Tos por reflujo
• Laringitis por reflujo
• Asma por reflujo
• Erosión dental
  por reflujo

Asociación Propuesta

• Faringitis
• Sinusitis
• Otitis media
  recidivante
• Fibrosis pulmonar
  idiopática

Fuente: Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Bianchi LK, et al. The Montreal definition and classification of
gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20.
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Diagnóstico de la ERGE

Diagnóstico Clínico

Diagnostico clínico: Pirosis +/- Regurgitación

Estudios Radiológicos

• Esofagograma-EGD

Estudios Endoscópicos

• Endoscopia digestiva alta
  (Gastroscopia)

Estudios Funcionales

• Phmetría +/- impendanciometria

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Detalles del Diagnóstico de ERGE

Diagnostico clínico: Pirosis +/- Regurgitación
Poco sensible
Permite ver HH grande y estenosis

Estudios Radiológicos

• Esofagograma-EGD

Estudios Endoscópicos

• Endoscopia digestiva al
  (Gastroscopia)

Stop OMEPRAZOL
Si síntomas de alarma
No respuesta a IBP
Síntomas atípicos

Estudios Funcionales

.Phmetria +/- impendanciomet GOLD STANDARD
Gastroscopia no Dx +/-
Síntomas atípicos
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Esofagitis Erosiva: Clasificación de Los Ángeles

• Solo un 40% de los
  pacientes con ERGE típico
• No correlación con
  síntomas
• No correlación pronóstica

Grados de Esofagitis

Grado
A
Una o varias áreas de lesiones,
ninguna de las cuales es mayor
de 5 mm
Grado
B
Una o más áreas de lesiones no
confluentes, con una extensión
mayor de 5 mm
Grado
C
Una o más erosiones
confluentes pero que no
ocupan la totalidad de la
circunferencia del órgano
Grado
D
Lesiones que abarcan toda la
circunferencia del órgano
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Tratamiento Médico de la ERGE

Medidas Higienicodietéticas

Buena respuesta sintomática. No evidencia

• Evitar decúbito tras la ingesta, elevar cabecero de la cama, dormir decúbito
  lateral izquierdo, evitar ropa ajustada/fajas y sedestación prolongada.
• Perder peso si sobre peso u obesidad
• Evitar alcohol, tabaco y fármacos depresores Ell
• Dieta baja en grasas, acidos y picantes
• Antiácidos: Alivio sintomático: Almax®, Bemolán®, *Gaviscon®

Tratamiento Antisecretor

GOLD
STANDARD
Cambia la historia natural de la enfermedad. Si evidencia

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Omeprazol
• AntiH2 Famotidina
• Protectores de la mucosa: Essox one o Sucralfato (Si alcalino*)
• [Procinéticos: Domperidona, Cinitaprida, Levosulpirida] Gastroparesia
  demostrada o distress postprandial presente

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Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPS)

v En España su prescripción 7
V
El 11,7% de los españoles
(
¡SOMOS
MUY
MALOS!
¡VOLVEMOS
A LA
CARGA!
El protector
a europea
OMEPRAZOL
LANSO
PANTO
RABE
O

Facts sobre IBPS

• Aumenta RR infecciones GI
  (Clostridium, Salmonella, Shigella)
• Asociación muy débil
  Solo se aconseja control de Mg y B12
  en ancianos con ERC o con
  malabsorción
• Interacciones relevantes
  .
  Antiretrovirales
  .
  Sintrom y Warfarina
  .
  Inductores CYP P450

Fakes sobre IBPS

• Aumenta riesgo demencia
• Causa Anemia
• Bueno para atracones y resaca
• Osteoporosis y Fx patológicas
  (estudios contradictorios)
• Se come a los niños
• Mayor riesgo tumores gástricos

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Tratamiento Endoscópico de la ERGE

Endoscopic Anti-Reflux Modalities

Inducir Fibrosis

• Stretta
• Anti-reflux mucosectomy
  ARMS

Sistemas de Plicaturas

• Transoral fundoplication
• MUSE
• GERDx

Por el momento NO son un estándar debido a baja evidencia y altos costes
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Tratamiento Quirúrgico de la ERGE: Funduplicatura

• 1ero asegurar cumplimiento terapéutico (30 min antes de alimento)
• Clínica típica persistente a pesar de IBP 8-12 sem + prueba que demuestre
  RGE (phmetria patológica o lesiones erosivas persistentes o recidivantes)
• Hay que realizar:
  Gastroscopia +/-phmetria (Biopsias esofágicas si disfagia o signos de Eeo
  >1-8%)
• Manometria esofágica (1-3% de acalasia o EED y 3% de aperistalsis)

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Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento de ERGE

Síntomas de RGE

Sin Síntomas de Alarma

Típicos

IBPs 8-12 sem

Extraesofágicos

IBPs 2-8 sem

Dolor Torácico

Descartar origen
no digestivo

Respuesta al Tratamiento

Si Respuesta Positiva

Dx RGE

Si Respuesta Negativa

Phmetría sin tto

Gastroscopía

Esofagitis Grado C-D o Barrett >3cm

Dx RGE

Esofagitis Grado A-B o Normal

No RGE

Impedanciometría y Manometría

Impedanciometría
+/ - Manometría
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Dx RGE