Aterosclerosis y Enfermedad Coronaria: patogenia, riesgos y clínica

Semiología y fisiopatología general

3º Grado en Medicina Facultad de Medicina, Salud y Deportes Universidad Europea de Madrid

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.Sara Prats Castillo

Aterosclerosis y Enfermedad Coronaria

Introducción a la arteriosclerosis

La arteriosclerosis es un tipo de enfermedad oclusiva que consiste en el endurecimiento/pérdida de elasticidad de la capa íntima arterial.

Es un proceso involutivo generalizado, en el que se pierden las fibras elasticas, se engruesan y se endurecen las capas íntimas y medias, perdiendo resistencia y elasticidad. A medida que avanza la arteriosclerosis, las paredes se van fibrosando y se pueden calcificar, endureciendo aún más las paredes (arterioesclerosis calcificada). Es la patología arterial más frecuente puesto que es una enfermedad degenerativa asociada a la edad (arterias van perdiendo elasticidad). Además, puede aparecer precozmente si el paciente está expuesto a factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA ... ). Formas anatomoclínicas en función del tipo de vaso, zona de la pared afectada y del daño histológico:

• ATEROSCLEROSIS: vasos de mediano/gran calibre, afectación capa íntima (más cerca de la luz del vaso)
• ENFERMEDAD DE MONCKEBERG: arterias de extremidades, afectación de capa media
• ARTERIOSCLEROSIS: vasos de pequeño calibre, capas media e íntima

Aterosclerosis

Características de la aterosclerosis

Afecta a arterias de mediano y gran calibre (aorta y ramas, coronarias, cerebrales, renales, extremidades ... )

• Zonas de flujo turbulento (bifurcaciones)
• Tipo más frecuente de arteriosclerosis

Depósito de lípidos y tejido fibroso. Debido a una acumulación de grasa denominada placas de ateroma, que producen lesiones circunscritas en la pared (perdida de elasticidad). Las placas de ateroma están formadas por:

• Lípidos (células xantomatosas - cargadas de esteres de colesterol) y detritos celulares
• Recubierto por una capa fibrosa:
  • Colágeno, elastina
  • Fibras del músculo liso, macrofagos, linfocitos
  • Tapizado por células endoteliales

APUNTE: la HTA potencia la placa de ateroma, así como la hiperglucemia. El tabaquismo sí que es un factor primordial. En las arterias de gran y mediano calibre principalmente. La célula inflamatoria que entra es el monocito, que cuando entra pasa a llamarse macrofago. La célula estrellada es el macrofago que coge grasa. Se fomenta y perpetua la liberación de sustancias propias de la inflamación. Estría grasa: formada por macrófagos con grasa en su interior, linfocitos .. pero todavía no hay fibrosis ni proliferación de músculo liso. Cuando la placa se rompe se trombosa.

Formación de placa de ateroma: hipótesis de respuesta a la agresión

Formación de placa de ateroma, "hipótesis de respuesta a la agresión". CN endotelio efecto antitrombótico:

Monocito Plaquetas LDL nativa Células endoteliales

1. FASE DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: en condiciones normales, el endotelio presenta fenotipo Monocito anticoagulante y antitrombótico. El endotelio normal ERO 1 Citotoxicidad libera sustancias antiagregantes (NO y prostaciclina) y Monocito LDL -OX Estrías grasas "activado Espacio subendotelial anticoagulantes (trombomodulina). El endotelio retrasa el desarrollo de aterosclerosis al actuar como Macrófago Células espumosas barrera y liberación de sustancias. La agresión al Células músculo liso endotelio ocasiona una alteración funcional, cambiando su fenotipo a aterogenico y trombogénico. El endotelio se siente agredido por ejemplo por exceso de colesterol, por sustancias del humo del tabaco, factores de coagulación alterados ... Entonces cambia y libera factores trombóticos. Para que el colesterol (LDL) comience a depositarse, debe haber cierta disfunción endotelial.

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1. FASE DE ACUMULACIÓN DE LÍPIDOS: las partículas de LDL tienden a glucosilarse (personas diabéticas con altos niveles de azúcar en sangre) y a oxidarse para acumularse en la capa íntima arterial.
2. FASE DE ADHERENCIA DE MONOCITOS: las células endoteliales dañadas liberan factores quimiotácticos que atraen a los monocitos (glóbulos blancos)/macrófagos hacia el foco de inflamación. Además, se produce un aumento en la permeabilidad del endotelio que permite el desplazamiento de los monocitos y macrófagos hacia la capa íntima junto con las partículas de LDL tóxicas.
3. FASE DE CÉLULAS ESPUMOSAS: los macrófagos fagocitan a esas partículas de LDL, cambiando su morfología por lo que pasan a llamarse cel espumosas = cel cargadas de esteres de colesterol. Células llenas de vesículas de grasa. Debido a la liberación de factores quimiotácticos, se van reclutando más macrófagos y, por lo tanto, van aumentando el numero de células espumosas. Estas células acaban acumulandose y formando las estrías grasas (formas más precoz).
4. FASE DE MIGRACIÓN DE LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO A LA ÍNTIMA: migran las cel del músculo liso y la matriz extracelular van proliferando aumentando el grosor de la arteria y favorecen a la fibrosis, por lo que el diámetro del vaso para la sangre está disminuido = oclusión del vaso y dificultad para el paso de la sangre.
5. FASE DE FIBROSIS: para que las estrías grasas formen las placas de ateroma, debe darse la acumulación de tejido fibroso. Las células de músculo liso de la túnica media deben migrar hacia las estrías grasas, proliferar y formar matriz extracelular = fibrosis.

Hyperlipidemia, Hypertension Smoking, Toxins, Hemodynamic factors, Immune reactions, Viruses Endothešal Injury Dysfunction Monocyte adhesion and Recruitment of smooth emigration into intima musde cod precursors Cholesterol effux via HDL C Disfunción endotelial Lumen Depósito de colesterol en la íntima de la arteria LDL-Ox LD Placa de ateroma Crecimiento Macrophage Endothelum Proliferation of smooth muscle cels Placa Aterotrombótica 1 Estría grasa Alteración de la pared Cytokines (e.g. IL-1, Mcpby) Intima · Oxidized LDL Agregación de plaquetas Cytokines/Growth Factors- Extracelular Ipids and necrotic cells Trombosis Oclusión arterial ISQUEMIA Internal elastic- membrane -Migration of smooth muscle cells Media Smooth muscle cells Síndromes clínicos 1 NECROSIS Normal vessel- · Progressive development of arthornscliente clacson

Esto ocurre intrinsecamente con la edad, pero se acelera con FR como diabetes, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, etc. La aterosclerosis es un proceso gradual, pero con el tiempo las placas proliferan y se fibrosan, cubriendose de un casquete fibroso. Normalmente, a partir de los 20 y 30 años empieza a haber placas de ateroma, pero los síntomas aparecen en la década de los 40 y 50.

Las placas de ateroma van evolucionando y cambiando su aspecto histológico y la localización y tipo de depósitos lipídicos. El último estadio es la complicación de la placa (rotura, trombo-hemorragia). Es cuando el endotelio se rompe por las estrías formadas y se produce una ruptura de la placa, entonces las plaquetas acuden a taponar la herida que se ha formado en el endotelio con el fin de formar un trombo. Si este obstruye la luz del paso puede producir una trombosis. Al final se produce una isquemia en el territorio que irriga esa arteria obstruida lo que deriva en una necrosis. Con el inicio de la necrosis aparecen los síndromes clínicos. Complicación: la mayoría de las veces termina en un trombo. Otras veces termina en un sangrado.

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Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: la aterosclerosis suele ser silenciosa según van desarrollando las placas de ateroma que pueden ser:

• estables (no complicadas)
• inestables/vulnerables (recién formadas con mucho contenido lipídico y fina capa fibrosa): riesgo de complicación o rotura
• complicadas

Se considera que una placa está estable cuando se encuentra en el sitio donde se ha formado y no tiene una obstrucción significativa de la arteria. Llega un momento en el que la placa tiene mayor riesgo a tener una complicación, como un trombo oclusivo porque se suelta y obstruye. Los síntomas aparecen:

Intima Media muscular Endotelio- Arteria normal Adventícia Ateroma Precoz Placa estabilizada Asturias fibrosis da je im ia inquiendas Infarto Agudo de Miocardio Townskunk per Placa vulnerable Fihmsis

• Cuando la placa estable es lo suficientemente grande como para producir una estenosis significativa (reducción del calibre del vaso), ya no es suficiente con la vasodilatación.
• Las placas con complicaciones producen síntomas más agudos debido a una rotura o fisura de la placa y formando un trombo oclusivo en la arteria.

Si la arteria está normal, no hay repercusión en el riego sanguíneo del territorio que está irrigando, pero si la obstrucción es elevada, puede dar síntomas de isquemia distal. Además, las placas se pueden soltar y formar émbolos. Son la causa más frecuente de IAM (infarto agudo de miocardio - necrosis del miocardio por falta prolongada de 02). Cuando se trata de una placa estable, se va a dar una isquemia crónica que se ve en el corazón como una angina, en el cerebro puede ocasionar AIT (accidente isquémico transitorio) y en los MMII como una claudicación intermitente (dolor intenso en las piernas de forma intermitente durante la marcha). Cuando la placa estable se complica obstruyendo la pared del vaso o formando un embolo, da lugar a una isquemia aguda que clinicamente lo vemos como un IAM (infarto agudo de miocardio), un infarto cerebral/ICTUS en el cerebro y gangrena en los MMII

PLACA COMPLICADA: de forma brusca se rompe la placa y se forma un coagulo. El paciente subitamente va a tener otra sintomatologia: no tendrá irrigación donde se haya formado el trombo: Evento cardiovascular.

Generalizado y Progresivo Angina Inestable SCA Estria lipídica Placa fibrosa Placa ateros- clerótica Ruptura/fisura de la placa & trombosis IAM ACV laquémico TIA Asintomático Isquemia critica m.Inferior Angina estable Claudicación Intermitente Muerte súbita Aumento progresivo con la edad Sintomas de aparición aguda 20

Órganos diana de la aterosclerosis

ÓRGANOS DIANA: la aterosclerosis es una enfermedad sistemica que afecta arterias de mediano y gran calibre (factores hemodinámicos locales). Las manifestaciones clínicas van a depender del lecho o lechos alterados (lesión local/destino placa). Lechos más afectados (de más a menos frecuente):

• LECHO CORONARIO: cardiopatía isquémica
• LECHO VASCULAR CEREBRAL: enfermedad cerebrovascular (ACV)
• LECHO PERIFÉRICO MMII: arteriopatía periferica causado por isquemia en los MMII
• RENAL: insuficiencia renal
• TRONCOS DIGESTIVOS: isquemia intestinal
• Otros MMSS

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