Hipertensión portal: patogenia y complicaciones, Hospital Universitario de Getafe

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Vena cava Higado Conducto biliar Vena porta Vaso linfático Vena gastrica -Estómago Venas suprahepáticas Vena porta -Pancreas Vena esplénica Vena central Sinusoide -Vienas mesentéricas Canalículos biliares Espacio perisinusoidal (de Disse) Hepatocitos Arteria hepática

T 30 - Hipertensión Portal

Lucía Fdez de Orueta Medicina Interna -Intestino grueso Intestino delgado Canalículos biliaresHipertensión portal.

Índice de la Hipertensión Portal

• Recuerdo anatómico
• Definición

Causas y Clasificación de la Hipertensión Portal

• Patogénesis de la hipertensión portal
• Manifestaciones clínicas
• Complicaciones de la hipertensión portal

Complicaciones Específicas de la Hipertensión Portal

• Ascitis
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Síndrome hepatorrenal
• Encefalopatía hepática
• Varices esofágicas
• Esplenomegalia e hiperesplenismo
• Sindrome hepato-pulmonar
• Otras complicaciones pulmonares
• Hipertensión porto-pulmonar
• Hidrotórax hepático

Hipertensión Portal: Recuerdo Anatómico

• El hígado es un órgano singular que recibe el flujo de dos sistemas vasculares:
  1. vena porta (70-80% del flujo)
  2. arteria hepática (20-30% restante).
• La vena porta se forma por la confluencia de la mesentérica superior, la vena esplénica y la mesentérica inferior.
• En condiciones basales, el volumen de la circulación portal supone el 20% gasto cardiaco (1.500 ml/min).

Vena cava Vena hepática Arteria hepática Sinusoides hepáticos Aorta Vena esplénica Vena porta Vena intestinal Arteria intestinal Capilar Guyton y Hall: Tratado de fisiología médica. Ed Elsevier, 2011.

Hipertensión Portal: Lobulillo Hepático

LOBULILLO HEPÁTICO: es la unidad funcional del hígado

• Forma hexagonal
• En la periferia están los espacios porta: contienen tejido conectivo, fibras nerviosas y triada de Glisson (capilar biliar + rama de arteria hepática + rama de vena porta)
• En el centro está la vena centrolobulillar y los SINUSOIDES HEPÁTICOS
• Hepatocitos
• Células de Kupffer
• Células endoteliales fenestradas
• Celulas estrelladas /de Ito

Sinusoid Central vein Hepatocyte o Bile canaliculi Hepatic artery Hepatic portal vein Bile ductule

• Espacio de Dissé (perisinusoidal): intercambio de sustancias entre hepatocitos y plasma, y formación de la linfa.

Capilares y Venas del Sistema Portal

Capilares de la cabeza y los brazos Arterias carótidas y subclavias Vena cava superior Arterias pulmonares Auricula izquierda Auricula derecha Vonas pulmonares PULMON PULMON Sangre cargada de nutrientes VENA PORTA IVENA HEPÁTICA INTESTINO 1. - SUPRAHEPÁTICA DERECHA 2. - SUPRAHEPÁTICA MEDIA 3. - SUPRAHEPÁTICA IZQUIERDA Ventriculo derecho Ventriculo izquierdo Yona suprahepática BAZO Vena cava inferior Aorta Vena porta INTESTINO ESTOMAGO RINON RINON Arterias renales Venas renales Vena femoral Arteria femoral Capilares de pies y manos

Anatomía del Hígado y Sistema Portal

Vena hepática Vena sublobulillar Venas sublobulillares Vena central Sinusoides Triada portal Sinusoides -Vena central Tríaca portal Triadas portales Arteria hepática propia Vena porta hepática Cápsula fibrosa perivascular (de Glisson) que se extendiénde hacia el Conducto hepático común

Hipertensión Portal: Recuerdo Anatómico Detallado

1 2 3 VENA CAVA INFERIOR HÍGADO ARTERIA HEPÁTICA HIGADO

Mezcla de Flujos en Sinusoides Hepáticos

A nivel de los SINUSOIDES HEPÁTICOS se mezclan:

• el flujo sanguíneo arterial, que tiene una presión elevada con altas concentraciones de oxígeno, Y
• el flujo sanguíneo venoso portal, que tiene una presión baja y una concentración pobre de oxígeno, pero es rico en nutrientes Después de perfundir los sinusoides, el flujo sanguíneo pasa de manera secuencial hacia las venas centrolobulillares, las venas suprahepáticas y finalmente la vena cava inferior.

* Una fracción de plasma entra al espacio de Disse y es drenado por vasos linfáticos.

los VENA CAVA INFERIOR HÍGADO ARTERIA HEPÁTICA Sangre cargada de nutrientes VENA PORTA VENA HEPÁTICA INTESTINO

Estructuras Hepáticas y Flujo Sanguíneo

Traběcula de Remak Conducto bilar perilobukllar Sorusoide hepdico Bile canaliculi Caraicula biliar e duct Central vein V.C.L. Arteria hepática Artariola tazminat

Hipertensión Portal: Anatomía del Hígado

Bile duct Bile canal Kupffer cell Hepatic cells Branch Branch of hepatic of hepatic portal vein artery Hepatic sinusoids Central canal (blood flow out of liver) Vena central PA Acino portal Area portal (AP) CV Arteria hepática Conducto billar PA Vena porta Lobuliilo clásico CV CV Lobulillo portal Vena central (VC) 0 PA PA PA CV CV e O Lobulillo hepático Conducto biliar Guyton y Hall: Tratado de fisiología médica. Ed Elsevier, 2011. Espacio de Disse Célula de Kupffer Vasos linfáticos terminales Canalículos biliares Vena porta Conducto linfático Arteria hepática Blood flow into liver Sinusoides Placa de células hepáticas

Características de la Circulación Hepática

Microcirculación Sinusoidal Hepática

1. La microcirculación sinusoidal hepática tiene baja presión de perfusión, gracias a que el endotelio está fenestrado (no tiene membrana basal continua) y así puede trasudar fluido sinusoidal al espacio de Dissé.

Respuesta Arterial de Amortiguación Hepática

2. Existe una respuesta arterial de amortiguación hepática: interrelación entre el flujo venoso portal y el de la arteria hepática (cuando uno îî el otro __ y viceversa) para asegurar el mantenimiento de una perfusión sinusoidal constante

Hipertensión Portal: Lobulillo Hepático y Células

Lobulillo Hepático Lumen sinusoidal Arteria Hepática Célula de Kupffer Hepatocitos Triada Portal Vena Porta Vena Central Ducto Biliar - = Célula Estrellada Célula Endotelial fenestrada Espacio de Disse

Presiones y Flujo Linfático Hepático

• El hígado es un órgano expansible y sus vasos pueden almacenar grandes cantidades de sangre (450 ml [10% volumen sanguíneo] > >1L).
• La presión en la vena porta a su llegada al hígado es de ~ 9 mmHg;
• La presión en la vena hepática en su salida a la cava casi 0 mmHg. La resistencia al flujo sanguíneo en los sinusoides es muy baja, Presión portal: 7-10 mmHg. Presión intrasinusoidal: 3-5 mmHg. Presión venosa esplénica: 13-18 mmHg. Presión venosa suprahepática: 1-3 mmHg.
• El flujo linfático hepático es muy grande por la alta permeabilidad del epitelio sinusoidal. Las presiones vasculares elevadas facilitan la trasudación de líquidos hacia la linfa. Así, con una presión en venas hepáticas de 3-7 mmHg se empieza a trasudar cantidades importantes de linfa y de 10-15 mmHg, el flujo linfático se multiplica x20.

Hipertensión Portal: Definición

HIPERTENSIÓN PORTAL

• Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen como resultado de la elevación mantenida del gradiente de presión existente en condiciones fisiológicas entre la vena porta y la vena cava inferior. Definición: aumento del gradiente porto-cava por encima de valores normales (1-5 mmHg).
• Es clínicamente significativa cuando su valor es 10 mmHg umbral a partir del cual se desarrollan las complicaciones.

Flujos en Hipertensión Portal

várices v. hepática 1 1 1 vena cava vena esplenica vena porta vena renal izq.

Exploración de la Hipertensión Portal

Métodos de Exploración

§ Ecografía y TAC abdominal: demuestran dilatación de la porta o vena esplénica como signos indirectos de hipertensión portal.

§ Medición directa de la presión portal: > métodos: 1 .- Punción esplénica directa o cateterismo del sistema portal (laparotomía; recanalización de vena umbilical o vía transhepática) -> poco usado 2 .- Medir las presiones del sistema venoso: permite clasificar el tipo de HT portal El gradiente porto-cava se estima midiendo el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) mediante cateterización de las venas suprahepáticas.

Cateterización de Venas Suprahepáticas

Punción yugular Catéter Catéter en la suprahepática

• Es la técnica más simple y con menor riesgo
• Consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática, accediendo por punción venosa yugular,
• El GPVH se calcula como la diferencia entre la presión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre (consideradas equivalentes a presión de la vena porta y de la VCI).

Hipertensión Portal: Métodos Diagnósticos

Representación radiológica del sistema portal con contraste en el tronco § celiaco o en el mismo sistema portal.

• Eco Doppler de la vena porta
• Otros métodos:
• Cápsula endoscópica para valorar varices esofágicas
• FibroScan (valora la rigidez = fibrosis hepática)

60.5 -47.0 5 -200 -100 0cm/ -- 100 PP

Hipertensión Portal: Causas

Causas de Hipertensión Portal

1. Aumento de la resistencia: obstáculo que aumenta la resistencia la circulación. Suele deberse a disminución de calibre de los elementos y que se transmite de forma retrógrada. 2. Aumento de flujo a nivel del sistema portal: causa rara, dada la posibilidad del hígado a acomodarse al 11 flujo

• una fístula arteriovenosa: esplénica, aorto-mesentérica, aorto-portal
• hemangiomatosis capilar esplénica.

Flujos en Hipertensión Portal

várices v. hepática 1 1 1 vena cava vena esplenica vena porta vena renal izq.

Causas y Clasificación de la Hipertensión Portal

Aumento de la Resistencia

1. Aumento de la resistencia: obstáculo que aumenta la resistencia la circulación. Suele deberse a disminución de calibre de los elementos y que se transmite de forma retrógrada Lo más frecuente

Aumento de Flujo en el Sistema Portal

2. Aumento de flujo a nivel del sistema portal: causa rara, dada la posibilidad del hígado a acomodarse al 11 flujo

• una fístula arteriovenosa: esplénica, aorto-mesentérica, aorto-portal
• hemangiomatosis capilar esplénica.

Las causas de hipertensión portal se clasifican de acuerdo con la localización del sitio de máxima resistencia al flujo portal

Flujos en Hipertensión Portal

várices v. hepática 1 1 1 vena esplenica vena cava vena porta vena renal izq.

HTP por Aumento de Resistencias

Obstáculo a la Circulación

Clasificación en 5 tipos en función de DONDE esté el obstáculo

A .- HTP prehepática: afectación de la vena porta (trombosis, compresión) B .- HTP hepática

• presinusoidal (venas de los espacios porta)
• sinusoidal
• postsinusoidal

C .- HTP posthepática (también postsinusoidal)

Flujos en Hipertensión Portal

várices v. hepática İ 1 1 vena esplenica vena cava vena porta vena renal izq.