Tomografía computarizada de cráneo, órbitas, peñasco, senos paranasales y cuello

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CEREBRAL

Anatomía

El craneo es la caja osea que protege y contiene las estructuras del encéfalo. Está formada por ocho huesos y tiene dos partes diferentes:

• La parte superior; la boveda craneal o calota, eta formada por seis huesos. Mientras que en el adulto estos hueso estan fusionados entre sí, en el niño existe un tejido conectivo fibroso entre ellos en las suturas, con unos huecos de mayor tamaño denominado fontanelas, necesrios para acomodar el craneo al canal del parto durante el nacimiento y para permitir el crecimiento durante los dos primeros años de vida
• La parte inferior, la base del craneo, esta formada por ocho huesos y presenta multiples agujeros o forámenes para la salida o entreada de nervios y vasos.

En el interior del craneo se encuentran el encéfalo, cubierto por las meninges y los vasos sanguieneso. Las meninges son 3 capas que protegen al SNC de dos formas diferentes: por una parte, funcionan como barrera selectiva, impiden la entrada de sustanias y micropartículas perjudiciales, y , por otra parte, amortiguan los golpes, lubrican y. nutren el parenquima. De profunda a superficial se denomian:

• Piamadre: en íntimo contacto con el encéfalo.
• Aracnoides.
• Duramadre: tapiza los huesos del craneo y forma unos septos o tabiques, entre los que destacan: La hoz del cerebro; se encuentra en la línea media de la calota, descendiendo verticalmente entre ambos hemisferios cerebrales, contiene el seno venoso sagital superior y el seno venoso sagital inferior. La tienda del cerebelo, que se situa inferior a los lobulos occipitales, extendiendose en un plano oblicuo; separa el cerebelo del parenquima cerebral y divide el espacio intracraneal en supratentorial e infratentorial. En su interior estan los senos venosos transversos

Las meninges delimitan los espacios meníngeos, que son:

• Espacio epidural: entre el hueso y la duramadre.
• Espacio subdural: entre la duramadre y la aracnoides
• Espacio subaracnoideo: entre aracnoides y la piamadre, que normalmente contiene el LCR

Inmediatamente por debajo de la piamadre se encuentra el encéfalo . En el estudio de una masa/lesion intracraneal es fundamental localizarla: si está dentro del parenquima, se denomina lesion intraaxial o intraparenquimatosa, y su esta fuera de éste, se llama lesion extraaxial; las lesiones tienen un diagnostico diferencial y un pronostico totalmente diferentes segun donde se localicen. El encéfalo esta compuesto por el cerero, el cerebelo y el tronco del encéfalo. El cerebro es elcomponente del mayor tamaño y el mas compeljo. Esta dividido a su vez en varias partes; en cada hemisferio existen 4 lobulos cerebrales: frontal, parietal, occipital y temporal. La superficie cerebral no es lisa, sino que presenta multiples hendiduras (surcos) dejando parenquima entre ellos (circunvoluciones)

El parenquima encefálico esta compuesto por sustancia gris, donde se sitúa el cuerpo de las neuronas, y por sustancia blanca, que está formada por los axones neuronales recubiertos de mielina y por celulas gliales y que conectan distintas partes de sustancia gris entre si y transportan la información a la medula. En TC, la sustancia gris tiene mayor atenuación que la sustancia blanca y es fundamental distinguirlas. La sustancia gris en el encefalo se sitúa en dos localizaciones diferentes:

• Sustancia gris superficial, que está en la zona periferica (corteza), recubriendo la superficie de los hemisferios cerebralesy cerebelosos.
• Sustancia gris profunda, en los núcleos grises de la base y los nucleos dentados del cerebelo.

En el interior del encéfalo existen unas cavidades rellenas de LCR llamadas ventrículos. El sistema ventricular esta formado por dos ventriculos laterales que se unen al tercer ventrículo, que esta en la linea media, el cual a traveés del acueducto de Silvio se une con el cuarto ventriculo (situado en la fosa posterior, por delante del cerebelo)

Técnica

Por lo tanto, el estudio del parénquima cerebral mediante Tc se corresponde con un área anatómica que:

• Perifericamente esta compuesta por hueso, que es hiperintenso en la TC y mide aproximadamente 1000 UH.
• En su interior esta el parenquima cerebral ( que tiene sustancia gris, qu emide 36 y 46 UH y sustancia blanca que mide entre 22 y 32 UH) y que deben diferenciarse en él para diagnosticar distintas lesiones o enfermedades.
• En íntimo contacto conel parenquima, entre los surcos y en el interior del sistema ventricular, hay liquido cefalorraquídeo, que mide aproximadamente 0 UH.
• Tambien existen estructuras con aire, que mide aproximadamente -1000 UH: el interior de los senos paranasales, oído medio y celdillas mastoideas.

Tomografía computarizada cerebral

Se realiza utilizando el soporte específico de cabeza. El paciente debe estar cómodo e inmovilizado para prevenir artefactos por movimiento. Para ello se colocan esponjas con morfologia de cuña situadas entrea la cabeza del paciente y el soporte, ademas se puede colocar una cinta con velcro desde un lado al otro del cabezal pasando por la frente de paciente para mejorar la inmovilización El rango del estudio es desde C1 hasta la parte mas superior de la calota craneal. El estudio se realiza con el paciente en decubito supino, con los brazos hacia abajo (a ambos lados del cuerpo), con la cabeza en su soporte específico. Se activa la luz de centraje para comprobar que pasa por la linea media de la cara del paciente en el plano sagital y en el plano horizontal tiene que pasar por el conducto auditivo externo. El topograma se adquiere en proyeccion lateral. Se mueve la mesa hasta el nivel inicial desde el que se quiere que comience el barrido del topograma, 1 - 2 cm por encima de la cabeza.

Fundamentalmente, se pueden utilizar dos formas de adquisición: secuencial o helicoidal.

Tomografía computarizada secuencial

En esta adquisición, los cortes tienen mejor perfil geometrico y se facilita un buen contraste entre la sustancia gris y la blanca. La forma en la que se visualiza la anatomía varía dependiendo de la angulación utilizada. El ángulo de cada corte esta determinado por dos factores.

• Por una parte, depende de la posición de la cabeza del paciente. Las personas de edad avanzada pueden tener dificultades para mover la cabeza y flexionar el cuello.
• Por otra parte, depende el ángulo entre el gantry y la mesa de exploración. El angular del gantry permite hacer el estudio paralelo a la linea orbitomeatal o mejor la a supraorbitomeatal para reducir la radiacion del cristalino.

El topograma se hace en lateral y sobre él se trazará la linea orbitomeatal (desde el centro del MAE a el centro de la órbita) y a continuación se angula el gantry para que coincida con esta linea orbitomeatal. Si es complicado, se usa la linea cantomeatal. Una vez hecho esto, se realizan varias lineas paralelas a esta linea orbitomeatal, desde C1 hasta el vertex. Tambien se puede utilizar la linea supraorbitomeatal para angular el estudio y evitar la radiación del cristalino. 21 Fundamental que el paciente este bien centrado y que se realice siempre con la misma angulación para comparar estudios hechos en datas diferentes. Los equipos de TC multidetector mas modernos permiten dentro del modo secuencial adquirir un grosor d corte inferior (1,25 mm) a los utilizados en el pasado, lo cual permite reducir los artefactos. Despues, estas imagenes se reconstruyen con un mayor grosor de corte (3 o 5 mm) para visualizar.

Tomografía computarizada helicoidal

No es imprescindible angular el gantry, ya que las imágenes pueden ser reconstruidas. La adquisición es mas rapida y por tanto suele tener menos artefactos de movimiento. El incoveniente: imagenes con más ruido y menor diferenciación entre sustancias gris y blanca, aunque este efecto se minimiza en los escaneres con mayor numero de detectores.

Durante la realización del TC cerebral, el globo ocular recibe 50 mGy de radiación. El cristalino es radiosensible, y con riesgo de desarrollo de cataratas por encima de 4 Gy Se pude disminuir la radiacion recibida por el cristalino de dos formas diferentes:

• Utilizando un protector de bismuto la radacion recibida por el cristalino disminuye aproximadamente a la mitad sin que su utilizacion suponga un deterioro en la calidad de la imagen. Es recomendable su utilizacion de rutina. La colocación de gasas entre los parpados y el protector reduce los posibles artefactos que se puediesen ocasionar.
• Podemos variar la angulación del gantry para intentar no incluir en el estudio cristalino (A) (B)

La fosa porterior es una zona anatomicamente complicada para estudio en TAC, donde es habitual que exitan artefactos ( en banda o streak ) debido a la importante diferencia entre los valores de atenuación del hueso de la base de cráneo (peñascos, inión, tres heusos) y del parenquima cerebeloso. Estos artefactos se pueden disminuir reduciendo el grosor de corte a la hora de adquirir la fosa posterior e incrementando el kv. Los cortes axiales de cerebro se pueden evaluar utilizando diferentes ventanas. Las ventanas convencionales son fundamentalmente 3, con valores de anchura y centro respectivamente:

• 160 - 40 UH para fosa posterior
• 100- 30 UH para la zona supratentorial
• 2500- 400 UH para el hueso
• 200-60 UH visualizar sangre
• 75-30 UH para estudio de ictus

El técnico debe reconocer la presencia de hemorragia intracraneal, ya que tiene implicaciones importantes para el manejo del paciente. El hematoma parenquimatoso tiene una densidad diferente segun el tiempo de evolución de la sangre. Se puede resumir que:

• Una hemorragia intraparenquimatosa aguda es hiperdensa respecto al parenquima cerebral los tres primeros días.
• A partir de ese momento comienza a disminuir la densidad, haciendolo desde la periferia hacia el centro. De los 4 a los 10 días siguientes la zona periférica se suele hacer isodensa con respecto al resto del parenquima cerebral, persistiendo una área hiperdensa central.
• Desde el día 11 hasta los 6 meses el centro se va haciendo isodenso rodeado de areas de tejido hipodenso.
• A partir de los 6 meses todo el hematoma sera hipodenso con respecto al parenquima cerebral.

Hay hemorragias extraparenquimatosas, y cualquier colección que aparezca entre la calota craneal y el parenquima cerebral siempre es patologica. Importante detectarlas ya que hematomas subdurales tienen presentacion subaquda