Técnicas de Exposición y Desensibilización Sistemática, Apuntes

Técnicas de Exposición y Desensibilización Sistemática

Introducción a las Técnicas Cognitivo-Conductuales

A lo largo de esta cuarta unidad se van a explicar dos de los procedimientos o técnicas de intervención cognitivo-conductual más empleadas y que han demostrado mayor eficacia en la psicología: la Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) y la Desensibilización Sistemática (DS).

Para poder entender ambas, es necesario describir dos principios básicos de aprendizaje. Hyman y Pedrick (2003) explican la importancia del concepto de habituación y de extinción, para entender el funcionamiento de estas técnicas:

1. HABITUACIÓN: Este concepto se refiere a que tras el contacto repetido a un mismo estímulo (novedoso, aversivo, etc.) el sistema nervioso de las personas posee una predisposición natural a "insensibilizarse" al mismo. Es decir, nuestro sistema nervioso "se aburre" y aquello que, al principio, le generaba una alta intensidad emocional, deja de generársela. Esto sucede con situaciones agradables y desagradables.

Ejemplo de Habituación

Introducirnos en una piscina: al principio notamos el agua muy fría, pero al cabo de un rato, ya no nos lo parece tanto, esto así porque nos hemos habituado, no porque el agua se haya calentado.

En el caso de aquellas situaciones, pensamientos o sensaciones que nos producen malestar ocurre lo mismo: a medida que el individuo se expone a ellas o las afronta, lo que sucede es que el sistema nervioso de la persona se "insensibiliza" a los eventos que teme y convierte esas experiencias en aspectos más manejables.

1. EXTINCIÓN: Este principio parte de la idea de que "toda conducta se halla gobernada por sus consecuencias" (comer, ir a trabajar, etc.). Es decir, las consecuencias reales (Reforzadores y/o castigos) o aquellas que anticipamos (no siempre reales), intervienen o moldean nuestro comportamiento. En este caso, la extinción es lo que sucede cuando un reforzador deja de ser efectivo (ya no produce alivio o emociones placenteras). Es decir, la persona va a dejar de realizar una conducta determinada (por ejemplo: conductas de evitación o de escape), debido a que ya no obtiene la consecuencia esperada tras la realización de la misma.

Ejemplo de Extinción

Si el jefe advierte a sus empleados de que, a partir de ahora, no va a haber recompensa económica, para aquellos que vendan más productos, es probable que los trabajadores dejen de trabajar tan duro (haciendo horas extra, etc.).

Técnicas de Exposición

La técnica de exposición procede del condicionamiento clásico y suele emplearse en problemas de ansiedad y relacionados. El procedimiento general de esta técnica radica en que la persona se exponga a de manera repetida a los estímulos evocadores de malestar, sin la aparición del estímulo incondicionado (EI), teniendo como resultado la eliminación de la respuesta condicionada (RC). La exposición debe ser prolongada y no puede abandonarse hasta que se haya reducido el 25% del malestar, como mínimo. Además, debe prevenirse la conducta de escape/evitación, ya que el objetivo principal es eliminar el efecto del refuerzo negativo, que mantenía el problema (Pérez y Borrás, 2011).

En definitiva, la técnica de exposición pretende que el individuo afronte de manera voluntaria aquellas sensaciones, pensamientos y situaciones que suele evitar, con la intención de que desaparezca su malestar y se dé cuenta de que dichos eventos son inofensivos (Pastor y Sevillá, 2012).

Ejemplo de Exposición al Hablar en Público

HABLAR EN PÚBLICO (EXPOSICIÓN DE UN TRABAJO EN CLASE): al principio la persona comienza muy nerviosa, le cuesta empezar, nota que su corazón va muy rápido, le sudan y/o tiemblan las manos, etc. Pero al cabo de un rato, su ansiedad va disminuyendo hasta que se hace tolerable o incluso desaparece. Lo nota en tu forma de hablar, el ritmo de tu corazón, etc. Lo que ha sucedido es que se ha HABITUADO a la situación.

Pastor y Sevilla (2012) explican el proceso de funcionamiento de la ansiedad y la técnica de exposición como se describe a continuación:

Un error muy frecuente, es pensar que, cuando se realiza la exposición, la ansiedad va a subir sin parar, a menos que la persona ponga en marcha la conducta de evitación/ escape (ver figura).

10 9 8 A 7 n 6 S 5 i 4 e 3 d 2 a 1 d 0 10 20 20 0% 50 60 10 90 100 Tiempo de exposición

Sin embargo, lo que sucede en realidad, es que cuando una persona se enfrenta a la situación aversiva o temida, la ansiedad aumenta (en muchas personas de forma muy rápida, entre 30 segundos y 4 minutos) hasta un punto determinado, se mantiene durante un tiempo algo más largo en la zona de meseta (entre 10 y 20 minutos aproximadamente) y, a continuación, disminuye de forma lenta hasta desaparecer (entre 20 y 40 minutos) sin necesidad de que ponga en marcha una conducta de evitación/escape (ver figura).

En concreto, la técnica de exposición consiste en que el individuo afronte la situación de manera repetida, lo que va a suponer que su nivel de ansiedad inicial sea más bajo cada vez, así como la fase de meseta y la de descenso más breve. Además, si hace un número de repeticiones suficiente, conseguirá que el evento aversivo, deje de generarle ansiedad y la técnica habrá logrado su objetivo (ver figura).

10 A 9 n 8 S 7 i 6 5 d 4 a 3 d 2 1 Tiempo Tiempo

Pautas para la Técnica de Exposición

Por otra parte, Pastor y Sevillá (2014) describen las pautas imprescindibles para realizar con éxito la técnica de exposición:

1. Esta técnica debe aplicarse con permiso de la persona, es decir, ha de ser voluntaria. Para que sea eficaz, la persona debe conocer todo el proceso: por qué se realiza, para qué, etc.
2. Se debe exponer a la persona de manera gradual (por aproximaciones sucesivas) al estímulo aversivo. Para ser exactos, es necesario desarrollar una jerarquía de sus miedos, hasta llegar al evento que le genere mayor ansiedad. El objetivo es ir exponiendo a la persona a situaciones que le generan de menos a más ansiedad, avanzando únicamente cuando el ítem de la jerarquía que se esté trabajando haya dejado de generarle ansiedad.
3. La práctica de la exposición tiene que ser regular para ser eficaz, es decir, lo ideal es realizarla todos los días, pero se recomienda, como mínimo, cuatro veces a la semana.
4. Está muy recomendado anotar los datos obtenidos de la exposición (nivel de ansiedad inicial, final, tiempo de exposición, etc.) en un autorregistro, para poder conocer los progresos y motivarse durante el proceso.
5. Es muy beneficioso aplicar un autorrefuerzo, después de realizar la técnica de exposición (darse un baño, charlar con un amigo, etc.).

Tipos de Exposición

Pérez y Borrás (2011) explican los principales tipos de exposición. Estos son los siguientes:

1. Exposición en vivo o directa: cuando se aplica esta técnica, la persona tiene que afrontar de manera directa sus temores. Lo que varía, de un método de exposición directa a otro, es la rapidez con la se expone al sujeto a los eventos aversivos o temidos. Los distintos tipos de exposición directa son:
   1. La técnica de inundación: en la que se introduce al individuo de manera muy rápida en situaciones generadoras de ansiedad, previniendo su conducta de escape o huida. Al igual que en otros tipos de exposición se realizan ensayos repetidos y prolongados, con el objetivo de que se vea reducida su sensación subjetiva de ansiedad. La persona no puede abandonar la exposición hasta que se produzca dicha disminución de la ansiedad o se producirá el efecto contrario al perseguido "sensibilización en lugar de habituación" y quedarán reforzadas las conductas de evitación/ escape. La técnica de inundación suele emplearse en fobias específicas y en el trastorno obsesivo-compulsivo.
   2. La técnica de modelado participante: se emplea el modelado para conseguir que la persona se exponga a la situación temida. Suele utilizarse cuando la persona no posee la habilidad para afrontar la situación o cuando se trabaja con población infantil (ejemplo: enseñarles cómo sacar un gato de casa, que no se cuelen en una cola del cine, etc.). Es muy eficaz empezar con un role- playing, seguido de la ejecución
   3. De la conducta por parte del sujeto y el consecuente refuerzo, para acabar con la programación de tareas para casa de auto-exposición. Este tipo de exposición es más lenta y más gradual que la inundación, ya que se emplea una jerarquía de situaciones ansiogenas.
2. Exposición indirecta o encubierta: en esta modalidad se expone al sujeto a las situaciones aversivas, a través de imaginación o aspectos simbólicos. Son técnicas que se emplean en aquellos casos en los que no es posible exponer al individuo a la situación real, aunque también se utilizan como paso previo a la exposición "en vivo". Se encuentran las siguientes técnicas que emplean este método:
   1. Inundación en imágenes o flooding: en ella el terapeuta describe de manera minuciosa una situación que genere una ansiedad muy elevada al sujeto, al que se le solicita que intente imaginarla sin evitarla o escapar de ella.
   2. Implosion: se escogen situaciones hipotéticas en lugar de reales, en las que el terapeuta exagera las situaciones temidas por el individuo.
   3. Desensibilación Sistemática (DS): se elabora una jerarquía para ir exponiendo al sujeto en imaginación, de forma gradual, a las situaciones que le generan temor, a la vez que se emplea la relajación. (Está técnica será explicada con más detalle en el siguiente apartado de la unidad).
3. Exposición interoceptiva o a las sensaciones temidas: Aunque su origen parte de enfoques cognitivos, el procedimiento utilizado es el mismo que el de las técnicas clásicas de exposición. En concreto, la exposición interoceptiva consiste en exponer al sujeto a las sensaciones fisiológicas que teme, que suelen suceder en un ataque de pánico (taquicardia, mareo, hiperventilación, etc.). El objetivo de esta técnica es que el individuo se habitue a dichas sensaciones y se conviertan en aspectos más manejables. Esta modalidad suele ir acompañada de estrategias de reestructuración cognitiva, en las que se discute el significado catastrófico de las sensaciones fisiológicas de ansiedad y se sustituye por interpretaciones más realistas.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que no solo se puede exponer al individuo a situaciones (ya sea imaginadas o en vivo) y a sensaciones, sino también a pensamientos generadores de ansiedad (Ejemplo: exposición a preocupaciones: "seguro que no consigo tener un buen futuro profesional"). Se trata de mantener esos pensamientos en nuestra mente a propósito, durante el tiempo que sea necesario, hasta que nos habituamos a ellos y su carga emocional desaparece (Pastor y Sevilla, 2014). Es una técnica que se emplea mucho en personas con "obsesiones puras" en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). A estas personas se les piden ejercicios de exposición escrita o grabada (escribir o escuchar una y otra vez el pensamiento ansiógeno), estrategias de autodiálogo o mindfulness en las que se pide al sujeto que sea un observador imparcial de sus pensamientos intrusos y que los "deje estar" y la exposición intensiva a la grabación para la fusión pensamiento/acción. En esta última se expone al sujeto a la grabación a la vez que se le sitúa junto con el objeto, persona o situación temida. Se emplea mucho en personas que creen que pueden hacer daño a los demás (Hyman y Pedrick, 2003).

Experimentos Conductuales para Eliminar Conductas de Seguridad

Los experimentos conductuales son técnicas de exposición en sí mismas, pero en este apartado se va a explicar la importancia de eliminar "las conductas de seguridad" (de escape y evitación) de los individuos ante los eventos que temen, para acabar con su problema de ansiedad.

Pastor y Sevilla (2009) afirman que los experimentos conductuales son Estrategias de Discusión Conductual, a través de los cuáles se pretende que el sujeto discuta o ponga en cuestionamiento la veracidad de un pensamiento (ansiógeno o de otro tipo) poniéndolo a prueba de forma empírica, es decir, a través de un experimento. Este procedimiento se emplea para conocer si sus temores son realistas o infundados.