Desensibilizzazione Sistematica: principi e inventario delle paure di Wolpe

ISTITUTO SKINNER

Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva

Riconosciuta dal Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica

DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA

La Dispensa, a cura del Dott. Poerio, è stata realizzata per la Scuola Quadriennale di Specializzazione in Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva dell'Istituto Skinner

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DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA

DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA (I PARTE)

1. Introduzione

La D. S. sviluppata da J, Wolpe (1958), mira in modo specifico alla eliminazione dell'ansia disadattiva. La tecnica comporta l'associazione di tecniche per il rilassamento con scene di situazioni immaginate o in vivo che il paziente ha indicato come causa della sua ansia. Il clinico che utilizza la D.S. di solito assume che se il paziente esperisce rilassamento, piuttosto che ansia, mentre è di fronte a stimoli fobici, immaginati o reali, avvertirà molto meno disagio; è sottointeso che questa nuova associazione adattiva (rilassamento - situazione stimolo sgradevole) andrà generalizzata al di fuori del ristretto set ambientale offerto dal laboratorio o dallo studio clinico Come accennato sopra la D.S. è stata ideata da Wolpe (1958; 1969; 1973) seguendo il principio del controcondizionamento; questo principio è semplicemente l'uso di procedure di apprendimento per sostituire un tipo di risposta con un altro, e nel caso specifico della D.S., il tentativo di sostituzione è fatto sostituendo l'ansia con il rilassamento. Uno degli esempi piú conosciuti, e forse il primo, sull'uso di procedure del tipo Contro Condizionamento per eliminare una risposta ansiosa, è riportato in una ricerca di Mary Cover Jones (1924), Tuttavia da questa ricerca non risultò chiaro del tutto, quali fossero i fattori che agivano nella riduzione della paura; toccò a Wolpe circa trent'anni dopo (1958) specificare quali fossero questi meccanismi. Wolpe propose un set procedurale di controcondizionamento, sofisticato, sistematico e ragionevolmente ben documentato che ancora oggi esercita una grossa influenza su vasti settori della psicologia clinica e della psichiatria. Mediante esperimenti sui gatti, Wolpe si convinse che il meccanismo di acquisizione delle nevrosi (fobiche, in particolare) avveniva secondo i principi del condizionamento classico. Vediamo più in particolare come il controcondizionamento diventò uno strumento terapeutico: Wolpe osservò, nei suoi esperimenti, in entrambi i gruppi di gatti, un'importante conseguenza: l'inibizione della fame. Wolpe arguì che se l'ansia era in grado di inibire la risposta di fame, forse la risposta di fame (il cibo) avrebbe potuto inibire l'ansia. Per questo concetto Wolpe utilizzò il termine di inibizione reciproca. Dopo i primi studi sugli animali, Wolpe cominciò ad indagare le risposte umane che avrebbero dovuto inibire l'ansia e che avrebbero potuto essere le principali classi di risposta, che furono: il rilassamento muscolare, le risposte affermative, il comportamento sessuale. La D.S., in senso stretto, è riferita a quei casi in cui si fa uso del rilassamento muscolare.

2. Gli elementi che costituiscono la D.S.

Prima di addentrarsi nella D.S. vera e propria, abitualmente si impegna il paziente in una sorta di breve ristrutturazione cognitiva, che probabilmente contribuisce alla durata degli effetti del trattamento. La ristrutturazione cognitiva deriva in gran parte dal lavoro di Ellis. Qui è sufficiente dire che la R.C. offre al paziente fobico la possibilità di non sentirsi angosciato o impaurito, perchè può rilevare le basi puramente irrazionali della fobia (una sorta di psicoeducazione sui fenomeni dell'ansia, della paura e della fobia. Mentre è probabilmente utile indicare al paziente che la D.S. è efficace, risulta più importante dirgli perchè funziona. Ciò comporta alcuni problemi, come vedremo più avanti, perchè gli esperti non sono d'accordo su quale aspetto risulta più efficace nella D.S .; di volta in volta, solitamente, il terapeuta fornisce la spiegazione (il razionale) che più si presta alle caratteristiche del paziente.

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a) Controcondizionamento

In molti studi, per dimostrare il pensiero irrazionale delle fobie, viene spiegato il meccanismo del controcondizionamento. Vediamo cosa potrebbe dire a proposito il terapeuta: "All'inizio del trattamento, vogliamo ottenere da Lei un rilassamento completo. Quindi cominci a immaginare le scene relative alla sua paura, iniziando con quelle che suscitano un piccolo timore ... poiché le scene saranno introdotte in modo graduale e poiché lei sarà rilassato quando le immagina, potrà vivere queste scene nella maniera più confortevole possibile. E quindi, se lei potrà immaginare lo stimolo fobico e allo stesso tempo sentirsi tranquillo, constaterà che quando si troverà di fronte allo stimolo reale, non avvertirà più sensazioni di profondo disagio. Sapere come e sopratutto perchè la D.S. funziona, sarà per lei di grandissima utilità e senz'altro le verrà stimolata la curiosità di sapere più a fondo riguardo la logica e la razionalità del trattamento!".

b) Il rilassamento muscolare

Wolpe aveva utilizzato nelle sue ricerche sui gatti, come antagonista delle risposte di ansia e di paura, il cibo; ma questo espediente nella maggior parte dei casi non è adeguato durante le sessioni terapeutiche; quindi, diventò necessario individuare altre forme antagoniste dell'ansia e della paura. Tra le diverse strategie, Wolpe si orientò anche se non esclusivamente, verso il rilassamento muscolare che, negli anni in cui Wolpe si interessava a questo argomento, veniva effettuato secondo la tecnica di Jacobson (1938), Questo autore asseriva, supportato da evidenze sperimentali che l'ansia è accompagnata da forte tensione muscolare; di conseguenza attenuando tale tensione, l'ansia poteva essere eliminata. Ma la procedura di Jacobson risultava lunga e complessa (15 gruppi muscolari ciascuno dei quali da sottoporre, in ordine seriale, ad un rilassamento settimanale). È merito di Wolpe aver elaborato una tecnica di rilassamento, che pur rifacendosi ai principi di Jacobson, comporta un notevole risparmio di tempo. Di solito la procedura elaborata da Wolpe per addestrare il soggetto al rilassamento muscolare è composta di 6 sedute, ciascuna delle quali dura circa venti minuti alla presenza del terapeuta. Tra una seduta e l'altra il paziente è invitato ad esercitarsi a casa (homework) allestendo in piena autonomia due sedute non superiori ai quindici minuti. A questo punto dell'intervento terapeutico segue la fase con tutta probabilità più delicata e complessa ai fini dell'eliminazione del disturbo comportamentale, cioè l'organizzazione della gerarchia degli stimoli ansiogeni

c) costruzione della gerarchia degli stimoli ansiogeni

La gerarchia è una serie graduale di situazioni o scene che il paziente "deve" immaginare mentre è in stato di rilassamento. Le scene rappresentano situazioni obiettive, realistiche e attinenti alla fobia del paziente. Tali situazioni possono essere già state esperite, oppure potranno essere vissute; è fondamentale nell'inserire gli item nella gerarchia, includere tutte quelle situazioni che creano ansia al paziente. Alcuni studiosi ritengono che si possano costruire delle gerarchie standard per una determinata fobia (Paul e Shannon, 1966); d'altra parte individui con lo stesso disturbo subiscono diverse evoluzioni dello stesso e quindi ci si può attendere che essi rispondano in modo differente, agli stessi stimoli; è preferibile in sostanza, adattare per ogni paziente una gerarchia particolare. La gerarchia viene costruita e completata in relazione al grado di ansia evocato dalle differenti scene; a questo fine il paziente stesso collabora, assegnando soggettivamente ad ognuno degli stimoli ansiogeni una certa valutazione: agli stimoli che vengono giudicati come maggiormente ansiogeni, viene attribuito un punteggio più alto in una scala d'ansia (USD "Unità Soggettiva di Distress"), mentre agli stimoli che provocano poca o nessuna ansia viene assegnato un punteggio più basso e minimo. Gli altri stimoli vengono collocati a livelli intermedi, in funzione dell'intensità dell'ansia evocata. In altre parole, gli stimoli che evocano minore ansia occupano i livelli inferiori della gerarchia, mentre quelli che provocano maggiore ansia occupano i livelli superiori. Secondo lo stesso Wolpe la gerarchia dovrebbe essere organizzata in modo che tra uno stimolo e l'altro vi sia una differenza che si aggiri intorno ai 5 - 10 USD; quando ciò non è attuabile

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l'ansia potrà essere difficilmente manipolabile e la sua inibizione diventa difficile mediante tecniche di rilassamento. Aumenta cioè il pericolo che la ricomparsa di un livello troppo elevato di ansia rispetto agli altri annulli le precedenti fasi della D.S. Il terapeuta dovrebbe chiarire al paziente di descrivere le situazioni - stimolo in modo tanto dettagliato che alla presentazione delle scene durante la D.S., lo stesso potrà ottenere un'immagine ottimale. Rimarchiamo un punto fondamentale: non devono mai essere considerati come definitivi e assoluti i punti di riferimento individuati dal paziente; se nel proseguio della preparazione della D.S. il paziente individua altre scene emotivamente più forti o più deboli di quelle riferite in precedenza, semplicemente si riadattano le valutazioni sulla scala di ansia in accordo con i nuovi punti di riferimento. Inoltre, i pazienti dovrebbero essere addestrati ad esercitarsi a casa (homework) ripercorrendo la gerarchia dal suo livello più basso a quello più alto. Il numero totale degli items della gerarchia potrà dipendere, naturalmente, dalla gravità e dalla complessità della fobia (Marquis e Morgan, 1969); questi autori suggeriscono che, in molti casi, dieci items sono sufficienti, sebbene per reazioni d'ansia molto gravi, questa quantità sembra essere insufficiente e quindi andrà colmata empiricamente durante la preparazione della D.S. Quando il paziente ha terminato la costruzione della gerarchia dovrebbe esaminare insieme al clinico le descrizioni delle scene per assicurarsi che siano stati presi in considerazione sufficienti dettagli. Un'altra assicurazione riguarda l'esatta correlazione tra scene fobiche e i punteggi d'ansia rispettivi; può capitare infatti di sbagliare un'assegnazione nella valutazione; mentre uno solo di questi errori è ininfluente ai fini terapeutici, più errori di questo tipo ritardano di molto l'iter clinico. Per ovviare a questo tipo di errore, gli item possono essere sottoposti a due scale di valutazioni differenti: se il giudizio si sovrappone in entrambe abbiamo la sicurezza di una gerarchia obiettiva, altrimenti bisognerà rivalutare gli item discrepanti. Paul (1969b) ha distinto tra gerarchie tematiche, che sono quelle in cui gli item si riferiscono allo stesso tema o argomento di base (per es., paura degli esami) e le gerarchie spazio - temporali, in cui le paure degli individui si riferiscono, per la spazialità, alla dimensione vicinanza - distanza (per es. , distanza da un precipizio) o alla dimensione altezza - profondità (per es., profondità di un pozzo; altezza di una torre), e per la temporalità, alla contiguità temporale dello stimolo o situazione - bersaglio. Esistono ovviamente gerarchie miste ("combined"). È molto importante per il terapeuta assicurarsi che l'ordine degli items sia deciso dal paziente piuttosto che basarsi sulla propria logica o intuizione; vediamo un esempio di gerarchia che evidenzia questa idiosincrasia soggettiva per particolari stimoli ansiogeni:

1. tre giorni prima dell'esame
2. due giorni
3. un giorno
4. la notte
5. la mattina
6. il foglio di esame è davanti a lei
7. attendendo la distribuzione dei fogli di esame
8. davanti alla porta chiusa della stanza dove si svolge l'esame
9. mentre risponde alle domande dell'esame scritto
10. sulla strada dell'Università, il giorno dell'esame

Si noti come le prime cinque voci si dispongono lungo un continuum temporale naturale. Ci si potrebbe attendere che l' item nº10 sia meno potente di altri; invece, è all'apice della gerarchia; in modo simile la voce nº6 al contrario di quello che potremmo attenderci non è lo stimolo ansiogeno più intenso. Prima di iniziare la D.S. vera e propria, si dovrebbe richiedere al paziente di pensare a una o due scene che egli è capace di immaginare chiaramente e che producano una sensazione

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