Patología Pulpar: Etiología, Clasificación y Tratamiento

PEKIŞ for Foodies

¿RELLENANDO APUNTES? RELLENATE UN TACO.

PEKIŞ COCHINITA PIBIL

TEMA 5: PATOLOGÍA PULPAR

Pulpa dentaria

Complejo dentino-pulpar

• Tejido conectivo vascularizado e inervado a través de foramen apical
• Contorno inextensible (en la inflamación se puede necrosar)

× Circulación sanguínea terminal × Zonas de acceso circulatorio de calibre reducido Por eso siempre se ha considerado que tiene una CAPACIDAD DE DEFENSA LIMITADA Sin embargo, en los últimos años hemos visto:

• Excelente capacidad de respuesta (células madre)
• Las lesiones inflamatorias tienen un carácter muy localizado al principio

× Regulación del aporte sanguíneo Todo esto ha hecho que hoy en día se hagan muchos ttos de TERAPIA PULPAR VITAL

Etiología de la Patología Pulpar

Infección bacteriana (la más importante!) > Pulpitis séptica > Necrosis séptica > Periodontitis apical Agresión físico-mecánica, físico-térmica o química -> Pulpitis aséptica > Necrosis aseptica > Periodontitis apical libre de mierda

Infección bacteriana

Puede ser a través de la CORONA:

1. Caries (la principal)
2. Fisuras o fracturas
3. Defectos del desarrollo (dens in dente, p.e.)

O a través de la RAÍZ dentaria:

1. Caries radicular
2. Problema periodontal
3. Procesos infecciosos en la vecindad (osteomielitis en diente adyacente, p.e.)
4. Bacteriemia generalizada

Infecciones asépticas

Agresión físico-mecánica

1. Traumatismos agudos
2. Traumatismos crónicos
3. Traumatismos iatrogénicos (ortodoncia) => necrosis dientes por bloqueo de plexo nervioso
4. Presión de estructuras adyacentes (dientes incluidos, quistes, tumores ... )

Agresión físico-térmica

mejor que no corte)

1. Instrumental rotatorio sin refrigeración (+55ºC > alteración de la pulpa)
2. Fotopolimerización
3. Blanqueamiento (alta concentración)
4. Reacción exotérmica de polimerización

Riesgo de lesión pulpar > en cavidades profundas o con poca dentina (depende del espesor de dentina remanente, es lo que más influye en que se produzca la lesión o no)

WUOLAH Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. RELLENOS PARA TACOS PEKIS BRUTALES.

Agresión química

1. Monomeros resinosos (cerca de la pulpa)
2. Productos de blanqueamiento

Lo que más influye es, nuevamente, el espesor de la dentina remanente.

Patología pulpar

Diferenciamos:

• Inflamación pulpar (pulpitis) Leve: reversible -> Grave: irreversible > Necrosis pulpar (si no se trata, va avanzando)
• Degeneración pulpar (fibrosa o cálcica): no lo consideramos patología que requiera tto, sea fibrosa o cálcica
• Necrosis pulpar

Clasificación de la patología pulpar

Clasificación histopatológica

× Tipo y severidad de la inflamación No precisa y guarda poca relación con la histología de la pulpa × Se dejó de usar, solo la usan los dentistas antiguos que aprendieron con ella. Se distinguía:

Ø Pulpitis reversible -> hiperemia pulpar

Ø Pulpitis irreversible:

• Aguda (sintomática) > serosa o purulenta (por el carácter del tejido pulpar, si había más contenido seroso o más pus)
• Crónica (asintomática) > hiperplasia (mayor crecimiento del tejido) o ulcerosa (el tejido se ulceraba)

Clasificación clínica (AAE)

la que se usa

× Criterios clínicos: sintomática / asintomática × Criterios terapéuticos: reversible (no tto de conductos) / irreversible (sí tto) Es la que más se usa. Se distingue:

• Pulpa normal
• Pulpitis reversible
• Pulpitis irreversible sintomática
• Pulpitis irreversible asintomática
• Necrosis pulpar

Ø Pulpa tratada previamente

• Tratamiento iniciado previamente

Clasificación de Wolters

(actualizada y específica) -> no implantada aún Ha surgido hace unos años, es posible que sea la que más se use en un futuro × Severidad y extensión de la inflamación × Terapia pulpar vital Según esta clasificación, NINGUNA PULPITIS necesita endodoncia, sino que realizamos pulpotomías (eliminamos solo pulpa coronal) Permite realizar Ho. de terepia pulpar

WUOLAH SÓLO UN APUNTE MÁS: CÓMETE UN TACO. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

Histopatología

• No hay cambios en la dentina, predestina o complejo odontoblastico
• Tubulos dentinarios pararlos a través de la dentina y la predentina sin reducción en su número
• No hay reducción de la capa odontoblastica o del tamaño de los odontoblastos
• No hay dentina terciaria
• Células inflamatorias, ni vascularizacion ni bacterias

Clasificación clínica (AAE)

Pulpa normal

× Asintomática y vital × Signos clínicos dentro de los límites de normalidad -> estímulos frío/calor (si no le duele => necrosis) Calcificaciones y fibrosis presentes o no, dependiendo de la edad × Respuesta a estímulos térmicos con un dolor leve que no persiste mas alla de 2 segundos tras cesar el estímulo (las respuestas deben siempre ser positivas y no aumentadas, normales, pero a veces, por calcificación de la pulpa, pacientes de edad avanzada, restauraciones extensas ... no da positivo) × Percusión, palpación y pruebas de mordida no dolorosas × Examen radiográfico normal => Rx periapical

Pulpitis reversible

× Proceso inflamatorio de la pulpa en la que está conservada la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el agente causal Corresponde con una inflamación limitada y localizada de la pulpa coronal (bacterias principalmente, un proceso carioso) No hay contaminación bacteriana

• Se puede tratar sin tener que realizar el tto de conductos

Etiología y patogenia de la Pulpitis Reversible

• Origen carioso (caries profundas; esto es el motivo principal)
• Exposición tubular
• Erosión, abrasion, atrición (todo en lo que pueda haber exposición de dentina)
• Tratamientos dentales: obturaciones, tallados, tartrectomías, blanqueamiento dental ... (todo esto produce una inflamación pulpar transitoria)
• Traumatismos dentarios, restauraciones filtradas, cambios bruscos de temperatura ...

Clínica de la Pulpitis Reversible

• En la mayoría de los casos son asintomáticas
• Dolor agudo PROVOCADO (frío, calor, dulce, ácido, al masticar) que CESA con el estímulo

Diagnóstico de la Pulpitis Reversible

® Inspección: veo la causa Es el método que se emple para diagnosticar el estado pulpar pq ® Percusión y palpación no dolorosas Rx : aleta ® Prueba de sensibilidad: normal o aumentada, pero de duración breve tras retirar el estímulo can Pix no sabemos distinguir / wo vemos alteraciones pulper a menos que sec evolucionado ® Examen Rx normal (solo veo la causa) > si tiene dolor = > periapical ® Dx diferencial con hipersensibilidad dentinaria (que la veremos el año que viene) aute una necrosis)

Tratamiento de la Pulpitis Reversible

solo usamos para ver causas pato - lógicas

® Eliminar el agente etiológico

Pulpitis irreversible

× Proceso inflamatorio pulpar importante, sin posibilidad de curación (aunque elimine el agente etiológico) Si no se trata, evoluciona a necrosis, seguida de periodontitis apical Distinguimos entre sintomáticas y asintomáticas (agudas o crónicas según la clasificación anterior)

Histopatología de la Pulpitis Irreversible

Pulpa menos celular con menos fibroblastos y mas haces de colágeno La capa odontoblastica puede estar reducida y adelgazada Islas de calcificación en el tejido pulpar y capas gruesa de la dentina terciaria Información crónica confinada a pulpa coronal Linfocitos y células plásticas pero no alteran la arquitectura normal No hay áreas de necrosis por coagulación o licuefacción, ni bacterias Son pacientes que duermen sentados porque del dolor no se pueden tumbar (aumento del aporte sanguíneo), no descansan bien Tratamiento de conductos y de urgencia siempre será ese

LAH SUBRAYA ESTO: COMETE UN TACO. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. normalmente con estímulo de frio y 1 dolor + de lo normal ( cesa al desapa- recer el estímulo) [afectación periapical

PEKIŞ for Foodies

RELLENOS PARA TACOS PEKIS BRUTALES.

× Depende de:

• Resistencia del huésped
• Virulencia bacteriana
• Duración de la noxa (agresión)
• Circulación pulpar

× Clasicamente requerían siempre tto de conductos Actualmente, acceso al tejido pulpar de la cámara (terapia pulpar vital)

Etiología y patogenia de la Pulpitis Irreversible

Reacción inmunitaria e inflamatoria pulpar (vascular, celular, humoral, neuropéptidos) Bradiquinina, leucotrienos y PGE2 Estasis venoso Aumento de presión Edema intersticial Hiperemia pulpar Calor Sustancia P ! Sensibilización periférica Sensibilización central Sobreexpresión y estimulación de los TRP DOLOR INTENSO ESPONTÁNEO Hiperalgesia y alodinia A pesar de tomar analgésicos Hiperalgesia: respuesta de dolor aumentada Alodinia: estímulos no dolorosos lo causan (ej: la presión) Todo esto hace que le paciente tenga ese dolor tan intenso y espontáneo. Son pacientes difíciles de anestesiar (no conseguimos que el paciente deje de sentir dolor, ya que el tejido está inflamado y no llega bien la anestesia a la pulpa; a veces tendremos que poner anestesia intrapulpar, o les pedimos que se premediquen: antiinflamatorios, como ibuprofeno de 400g sin receta o 600g con receta) En los estadios iniciales la inflamación se circunscribe a la pulpa coronal, son procesos completamente localizados, por ello cada vez se hacen más ttos que NO conllevan la remoción completa del tejido pulpar.

Clínica de la Pulpitis Irreversible

característico de patología pulpar

• Dolor espontáneo, intenso, continuo, localizado o irradiado, de larga duración, pulsátil (notan que le late la muela, sabremos entonces que es de origen dental)
• Dolor provocado moderado o severo que persiste tras la retirada del estímulo
• Historia de episodios dolorosos que han llevado a automedicación con analgésicos

Diagnóstico de la Pulpitis Irreversible

• Inspección: vemos la causa (lesión de caries, fractura ... )

> Pruebas de sensibilidad: respuesta positiva, muy aumentada y mantenida en el tiempo -> cuisor de que va a dolor

WUOLAH Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

PEKIŞ COCHINITA PIBIL

Pruebas diagnósticas de la Pulpitis Irreversible

Pulpitis irreversible sintomática

× Respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad pulpar × PH ácido