Epidemiología clínica: pruebas diagnósticas y cribados de Ufpc

Epidemiología Clínica: Pruebas Diagnósticas

UFPC

MÓDULO III

TEMA 5 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA: PRUEBAS

Las pruebas diagnósticas son herramientas de apoyo ampliamente utilizadas en la práctica clínica para sustentar hipótesis diagnósticas. Si bien la historia clínica dentro del acto médico o enfermero es un elemento insustituible y la base fundamental para definir o descartar el diagnóstico de las enfermedades y a partir de ahí el pronóstico y tratamiento. Es obvio, que las pruebas clínicas son el apoyo complementario y en muchos casos fundamental.

El diagnóstico se puede definir como una hipótesis, acerca de la naturaleza de la enfermedad de un paciente. Dependiendo de su precocidad y precisión así serán el pronóstico y tratamiento del mismo.

Este proceso de diagnosticar es complejo, confluyen signos, síntomas, compatibles con varias enfermedades existen variaciones biológicas a veces importantes entre un enfermo y otro, que los instrumentos suelen ser imprecisos, factores inherentes a la experiencia, formación, destreza, ojo clínico, etc y que los pacientes son inexactos para recordar sucesos pasados, entre otros.

Esto obliga a analizar críticamente las propiedades de cada una con el fin de escoger la prueba más indicada para el paciente en términos de seguridad, eficacia y costo-efectividad.

Pruebas Clínicas: Diagnósticas y Cribados

La evidencia clínica o sospecha fundada de la existencia de una enfermedad se plantea un posible diagnóstico tras una entrevista, anamnesis y exploración correspondiente.

Algunas veces surge la necesidad de apoyarlo en pruebas diagnósticas, buscando el mayor beneficio para los pacientes e instituciones.

Se llama PRUEBA DIAGNÓSTICA a cualquier procedimiento más o menos complejo que pretende determinaren un paciente la presencia de algo supuestamente patológico no susceptible de comprobar directamente. La elección de la prueba no depende de la enfermedad sino de los síntomas.

Se llama CRIBADO a aquellos procedimientos que se realizan en sujetos que no han buscado atención y se busca una enfermedad en concreto.

• DIÁGNÓSTICAS

CRIBADOS

• Enfermos
• Asintomáticos
• Individual
• Colectiva
• Más precisa
• Menos precisa
• Más cara
• Más barata
• Base para Tto
• No base para Tto

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Para introducir este tema pongamos algunos ejemplos que ahora no podremos contestar con certeza , esperando que cuando terminemos el estudio si logremos hacerlo.

1. Ante una mamografía negativa ¿habría alguna forma de saber si es un error?
2. Un representante de un laboratorio ofrece un test con alta sensibilidad y especificidad, para una enfermedad de baja prevalencia en nuestro entorno ¿Es aconsejable comprarlo?
3. Sabemos que el test del VIH se basa en dos ELISA, y western blot ¿por qué se hace uno después otro?
4. En urgencias tenemos un paciente con un EKG patológico ¿hay alguna forma de saber cuanto es más probable que el paciente sea enfermo a quesea sano?

Niveles de Prevención

• PRIMARIA: acciones para evitar la aparición de una enfermedad (población SANA)
• SECUNDARIA: acciones para evitar el avance de una enfermedad ya instaurada susceptible de diagnóstico precoz (población ASINTOMÁTICA)
• TERCIARIA: acciones para evitar secuelas (población ENFERMA)

Es en este nivel de prevención secundaria donde en la población ASINTOMÁTICA se realizan pruebas rápidas, a gran escala que pone de manifiesto enfermedades o factores que no se conocían con el fin de mejorar el pronóstico a través del tratamiento en fase precoz.

Se le conoce como: Cribado, Screening, Detección Precoz, Detección Sistemática, Despistaje o Tamizaje.

Por ejemplo, el programa del niño sano, despistaje de Ca mama, Ca colon, hipotiroidismo y fenilcetonuria al RN (Prueba del talón) etc.

Los criterios para instaurar un programa de Detección Precoz deben estar basados en que la prueba sea, sencilla y barata, aceptable, fiable y valida (sensible, específica y valor predictivo alto) y que no suponga riesgos adicionales.

Índices para las Pruebas Clínicas: Gold Estándar, Sensibilidad, Especificidad y Valor Predictivo

El Gold estándar ideal es el procedimiento o criterio utilizado para diagnosticar con certeza una enfermedad y también como referencia para evaluar otras EPIDEMIOLOGÍA 1º Grado Enfermería Profesora Margarita A. Roldán RuanoUFPC pruebas. No es posible tener en todos los casos un estándar ideal, es decir, una prueba que diagnostique correctamente al 100% de los individuos.

Diagnóstico Verdadero (Gold Standard)

Sanos Enfermos

FP VP

Positivo Resultado de la prueba

VN FN

Negativo

VP: verdadero positivo FP: falso positivo FN: falso negativo VN: verdadero negativo

Entonces se selecciona la prueba más eficaz y pertinente con la que se cuente y se compara con ella el método diagnóstico en cuestión.

La biopsia, por ejemplo, es considerada en general como uno de los procedimientos diagnósticos más fiables; sin embargo, no siempre es factible o pertinente realizarla, situación en la que se busca otra alternativa, como podrían ser los estudios de laboratorio o de imagen, o bien la evolución clínica del paciente.

Las pruebas diagnósticas tienen diferentes grados de eficacia entre ellas mismas incluso una misma prueba tiene diferente eficacia dependiendo de la enfermedad con la que la relacione.

Por ejemplo, para establecer el diagnóstico de IAM lo es igual de especifica la prueba de esfuerzo que el cateterismo o la prueba de esfuerzo tiene distinta eficacia para la HTA que la isquemia cardiaca.

Así que desde 1947 se introdujeron dos términos de evaluación para estas pruebas: SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD. (Validez Interna)

La validez de un test se refiere a la capacidad de este para identificar correctamente al enfermo como enfermo y al sano como sano

Diagnóstico Verdadero (Gold Standard) y Resultados

Enfermos Sanos

Positivo VP FP

Resultado de la prueba

Negativo FN VN

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SENSIBILIDAD: entre los enfermos, ¿cuántos resultados positivos?

ESPECIFICIDAD: entre los sanos, ¿cuántos resultados negativos?

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Sensibilidad: si estoy ENFERMO, ¿cuál es la probabilidad de que el test de un resultado POSITIVO? (porcentaje de aciertos entre enfermos; VP)

Especificidad: si estoy SANO, ¿cuál es la probabilidad de que el test de resultado NEGATIVO? (porcentaje de aciertos entre sanos; VN)

Diagnóstico Verdadero (Gold Standard) y Cálculos

Enfermos Sanos

Positivo VP FP

Resultado de la prueba

Negativo FN VN

VP + FN FP + VN

SENSIBILIDAD: VP / VP + FN ESPECIFICIDAD: VN / FP + VN

Ejemplo de Sensibilidad y Especificidad

Diagnóstico verdadero (Gold standard)

Enfermos Sanos

300 45 345

Tensión Arterial ≥ 160/95

200 455 655

< 160/95

500 500

Sensibilidad = 300/500 = 60% Especificidad = 455 / 500 = 91%

SENSIBILIDAD. En el numerador aparecen los enfermos en que la prueba fue positiva (VP) y en el denominador, el número total de sujetos con enfermedad.

ESPECIFICIDAD. En el numerador aparecen los sanos en que la prueba dio negativa (VN) y en el denominador, el número total de personas sanas.

Otro ejemplo podría ser cuando utilizar el test ELISA o el test WESTER-BLOT ante la analítica que se quiere descartar la enfermedad o el contagio con el VIH.

1. Paciente con ELISA (test sensible) negativo. Descartamos enfermedad. El riesgo son los FP, sin embargo, aparecido un negativo apostamos a que viene de un sano, descartamos enfermedad y, por tanto, no tenemos que hacer más prue- bas diagnósticas. Utilidad de un test sensible negativo: descartar enfermedad.
2. Paciente con ELISA positivo. Como es muy sensible, el resul- tado puede venir de un sujeto sano y, por tanto, ser un FP. Con el fin de excluir estos FP, hacemos en un segundo tiem- po un western blot (test específico) que resulta negativo. Un test específico negativo elimina los falsos positivos de la prueba sensible.
3. Paciente con ELISA positivo y western blot positivo. Confirma- mos enfermedad ya que los test específicos casi no tienen FP. Un test específico positivo confirma enfermedad.

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El Valor Predictivo Positivo y Negativo

Los valores predictivos miden la probabilidad de estar enfermo o sano según el resultado del test que se va a validar. Es el punto de partida. ¿ Qué significa tener un valor predictivo positivo alto o bajo; o un valor predictivo negativo alto o bajo?

Se puede afirmar que ante una prueba con valores predictivos ALTOS:

Un valor predictivo + alto: significa que ante un resultado + lo más probable es que esté enferma.

Un valor predictivo - alto: significa que ante un resultado - lo más probable es que la persona esté sana.

Diagnóstico Verdadero (Gold Standard) y Valores Predictivos

Diagnóstico verdadero (Gold standard)

Diagnóstico verdadero (Gold standard)

Enfermos Sanos

Enfermos Sanos

Resultado de la prueba

Positivo VP FP

VP+FP

Negativo FN VN

FN+VN

VPP : VP / VP + FP VPN : VN / FN + VN

Ejemplo de Valores Predictivos

Tensión Arterial ≥ 160/95

5

160/95

200 455 655

500 500

VPP = 300/345 = 87% VPN = 455 / 655 = 69%

Valor predictivo del test positivo dividido entre los resultados positivos ¿cuántos enfermos hay?

Valor predictivo del test negativo dividido entre los resultados negativos ¿cuántos sanos hay?

VPP: ante un resultado positivo del test, ¿qué probabilidad existe de estar enfermo?

VPN: ante un resultado negativo del test, ¿qué probabilidad existe de estar sano?

La Importancia de la Prevalencia

La medida de frecuencia que nos indica el tanto por ciento de una enfermedad, por ejemplo, el número total de individuos diagnosticados es la PREVALENCIA. La influencia de esta medida es muy importante pues nos hará pensar que ante una enfermedad muy prevalente si la prueba es positiva (+) nos dará certeza que lo es (VP), pero si da negativa (-) nos hará pensar que no lo es (FN).

Si lo que estamos estudiando es muy prevalente:

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300 45 345