Monitorización del paciente crítico: aspectos hemodinámicos y respiratorios

Monitorización del Paciente Crítico

Monitorización General

1 Álvarez URGENCIAS Monitorización MONITORIZACION DEL PACIENTE CRITICO (II)

1. MONITORIZACIÓN La valoración clínica siempre debe ser el primer paso.

• ¿Qué le ocurre al paciente?
• ¿Frecuencia respiratoria?
  • ¿Puede hablar? ¿ Frases cortas? ¿ Frases largas? ¿ Párrafos?
  • ¿Signos de shock? ¿ Signos de insuficiencia respiratoria?
  • ¿Paciente en coma?
• Colocar vías no es un tratamiento. Si colocar una vía lleva tiempo, hay que mirar al paciente y reevaluar su estado. A veces es más urgente e importante permeabilizar la vía aérea antes que colocar una vía, aún reconociendo que la vía es importante en la medicina moderna.
• La monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico.
• ¿ Por qué necesita monitorización?
• ¿ Cuánta monitorización necesita? Explorar al paciente.

Tipos de Monitorización en el Enfermo Crítico

2. MONITORIZACIÓN DEL ENFERMO CRÍTICO

• Hemodinámica
• Oxigenación/Ventilación espontánea
• Ventilación mecánica
• Función renal: el riñón es un órgano extremadamente sensible e indicador de riesgo y mal pronóstico.
• Neuromonitorización: en última instancia peleamos para que el enfermo mantenga viable su cerebro. Si hemos perdido el cerebro, hemos perdido al enfermo.
• Hemostasia: control y monitorización de la coagulación (imprescindible).
• Glucemia.
• Temperatura.

Objetivos Asistenciales de la Monitorización

2.1. OBJETIVOS ASISTENCIALES DE LA MONITORIZACIÓN

1. Alertar: según la situación del paciente y el nivel de monitorización, avisa al clínico de cualquier deterioro en la función medida.
2. Diagnóstico continuo: permite observar el comportamiento y los cambios del paciente en una condición determinada.
3. Pronóstico: la observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución ayuda a establecer un pronóstico.
4. Guías Terapéuticas: facilitan la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.2 Álvarez URGENCIAS Monitorización

Parámetros Monitorizados

2.2. ¿QUÉ MONITORIZAMOS?

• Hemodinámica: gasto cardíaco. Si tengo un latido, tengo un volumen sistólico eficaz y un gasto cardíaco. El gasto cardíaco, junto con la saturación de la hemoglobina arterial, ofrece información exacta sobre el aporte de oxígeno a los tejidos.
• Ventilación: observamos al paciente respirar y si la coloración es correcta.
• Oxigenación tisular: observando los dos parámetros anteriores comprobamos si el enfermo tiene una oxigenación tisular eficaz y la monitorizamos.

Tanto ventilación como oxigenación tisular se pueden obtener por observación, nunca debemos olvidar la valiosa información que ofrecen nuestros sentidos. Hasta bien entrado el siglo XX esta era toda la monitorización de la que disponíamos.

Pulsioxímetro

Funcionamiento del Pulsioxímetro

3. PULSIOXÍMETRO El pulsioxímetro mide la saturación periférica de la hemoglobina por absorción de la luz (no mide la presión parcial del oxígeno).

Importante no confundir saturación de la hemoglobina con presión parcial de oxígeno, o con saturación en sangre venosa.

Infrared Red 1.5 Absorption Coefficient 1.2 0.9 ( [mmol/L]~1 Hb 0.6 Isobestid wavelength 0.3 HbO2 0.0 K 600 1700 1800 1900 1000 Wavelength (nm)

La luz que vemos en el pulsioxímetro se compone de una luz roja (650 nm) y otra infrarroja (950 nm). Por la relación entre estos dos parámetros podemos hallar el porcentaje de hemoglobina que está unida a oxígeno en la sangre.

La hemoglobina oxigenada absorbe de forma distinta la luz que la hemoglobina reducida. La absorción de la luz de la hemoglobina oxidada o reducida se modifica en función de la longitud de onda de la luz que emitimos (2 o 3 longitudes de onda), por lo tanto, en función de la absorción vamos a calcular una saturación u otra. Si está oxidada, tendremos 100% de saturación y si está reducida la hemoglobina tendríamos 0%.

Es un elemento de monitorización no invasivo, continuo, exacto y barato. Además de informarnos sobre la saturación de oxígeno, permite conocer la frecuencia cardiaca y nos da una onda pletismográfica (presencia de pulso perceptible).

Fiabilidad del Pulsioxímetro

Tiene escasa fiabilidad en:

• Hipotensión severa o shock
• Intoxicaciones por monóxido de carbono: el monóxido de carbono se une a la hemoglobina de manera casi irreversible, ocupando el lugar al que se uniría el O2, por lo que da lugar a una saturación de la hemoglobina casi del 100% pero que no libera el oxígeno en el capilar de los tejidos periféricos.
• Pacientes cianóticos (a nivel de los capilares la hemoglobina no cede el oxígeno)
• Pacientes que han recibido azul de metileno
• Luz brillante en el ambiente
• Esmalte de uñas 1-1 x cm "1)3 Álvarez URGENCIAS Monitorización
• Niveles elevados de metahemoglobina, metahemoglobinemia (intoxicaciones por fármacos y ciertos anestésicos locales)

Capnógrafo

Uso del Capnógrafo

4. CAPNÓGRAFO A diferencia de la pulsioximetría, que nos indica cuánto O2 se manda a la célula, la capnografía es más precisa ya que mide metabolismo. Lo que nos interesa, no es enviar oxígeno a los tejidos, si no que las células de esos tejidos sean capaces de consumirlo. Si las células consumen oxígeno, producirán CO2, por lo que será un parámetro que nos interesa conocer.

El capnógrafo sirve para observar si se consume el oxígeno o no, y para eso es necesario mirar el CO2 que se elimina por el sistema respiratorio. Medimos, en boca del enfermo, el nivel de CO2 espirado, que este está expulsando a través de la ventilación espontánea o mecánica.

alpha Beta 0 - Expiration Inspiration

La capnografia no es una monitorización estándar en pacientes críticos, pero sí en el quirófano (es una de las medidas de monitorización que más información aporta).

DO2: es el aporte de oxígeno a los tejidos. El CO2 se produce cuando el oxígeno se metaboliza con la glucosa en el ciclo de Krebs ("el CO2es la basura del metabolismo del oxígeno"). De todas las monitorizaciones, la que más información nos da es la capnografia (medida del CO2 en la vía aérea que nos da un registro sobre los niveles de CO2 que tenemos durante la inspiración y la espiración). Si existe CO2 implica que hubo consumo de O2 previo, pues el CO2 y el agua son los restos del metabolismo aeróbico para la obtención de energía, de esta manera, el CO2 nos da información continua sobre el estado del metabolismo del enfermo.

Fases de la Capnografía

Fases de la capnografía:

1. Primera fase de la espiración: aire del espacio muerto (de la faringe, la tráquea, los grandes bronquios ... ), que no ha sufrido intercambio de gases en los pulmones, es decir, no hay CO2.
2. Aire expulsado de las vías respiratorias en la segunda fase de la espiración, donde se ha producido el intercambio de gases.
3. Espacio alveolar: en la tercera fase solo observamos aire del espacio alveolar, adecuadamente ventilado y perfundido. Se correlaciona perfectamente con el nivel de CO2 del enfermo en sangre. Se corresponde con la saturación venosa mixta. Indica que el consumo de oxígeno ha sido eficaz.

*Para valorar el metabolismo del enfermo, es útil tanto el CO2 como los niveles de oxígeno en la arteria pulmonar, ya que el oxígeno en la arteria pulmonar es el oxígeno que ha pasado por los capilares y no ha sido utilizado, lo cual puede deberse a que no ha sido necesario, a que la célula no ha podido utilizarlo, a que está unido al monóxido de carbono, etc.

Los niveles de CO2 están relacionados directamente con:

• El metabolismo celular.
• La integridad de la circulación: si el gasto cardiaco disminuye, la eliminación de CO2 disminuirá.4 Álvarez URGENCIAS Monitorización
• La ventilación mecánica, es decir, función respiratoria. Es más complejo de analizar, pero la información es muy buena.

Monitorización del Respirador

4.1. MONITORIZACIÓN DEL RESPIRADOR Además de la capnografía, también podemos monitorizar en un paciente con ventilación mecánica: presión en la vía aérea, flujo, volúmenes y tiempo.

Se modifican por unidad de tiempo, por lo que se puede analizar la compliancia pulmonar (con broncoespasmo disminuye y con broncodilatación aumenta).

Todos estos parámetros nos indican como debemos monitorizar al paciente. Podemos analizar, por tanto, la dinámica pulmonar. Se hablará en profundidad sobre la monitorización de la mecánica pulmonar en un seminario.

JSC FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA

J. Álvarez. Otra Monitorización del enfermo crítico. E02

Volume Control Automode Paw high 30 cmH,0 he - Pressure TOO ml 30 150 V/min -- cmH,O -Vi ne Pressure control ventilation 14

Curvas espiratorias e inspiratorias en la imagen.

Gasometría Arterial

Análisis de Gasometría

5. GASOMETRÍA ARTERIAL Se puede además monitorizar los gases arteriales, haciendo una punción arterial para medir: PPO2 (presión parcial de oxígeno, mmHg). [EXAMEN] Análisis de una gasometría.

GASOMETRÍA

Una de nuestras preocupaciones fundamentales es el aporte de oxígeno a los tejidos. Si el aporte de oxígeno a los tejidos disminuye, las células recurrirán a la glucolisis anaeróbica que a su vez nos producirá una acidosis metabólica. Lo que mata a los pacientes es la acidosis metabólica. Se tolera infinitamente peor que la acidosis respiratoria.

Monitorización de la Función Renal

Razones para la Monitorización Renal

6. MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL La monitorización se lleva a cabo cuando tenemos razones para hacerla, a raíz de una clínica que nos indica que el paciente está en una situación crítica.5 Álvarez URGENCIAS Monitorización

Tenemos también monitorización específica de la mayor parte de los órganos. El riñón es un órgano que se afecta profundamente con la alteración de la función hemodinámica. Una de las formas más frecuentes de insuficiencia renal aguda es la prerrenal, directamente relacionada con situaciones de bajo gasto.

Parámetros de Función Renal

Medimos:

• Diuresis
• Creatinina plasmática
• Aclaramiento de creatinina

Nos permiten ver cómo evoluciona la función renal del enfermo y nos permite tomar medidas para rescatar al riñón en caso de fallo.

Diuresis como Indicador Renal

6.1. DIURESIS La diuresis permite obtener mucha información a simple vista tan solo mirando la orina. Es el método más sencillo. Es un parámetro fundamental para valorar de forma prácticamente continua la situación renal del enfermo, y ayuda a contextualizar la gravedad de este. Si a un paciente no le estamos midiendo la diuresis, es muy probable que no se trate de una situación crítica. Según el color, la orina estará menos o más concentrada, lo que se relaciona con el estatus de hidratación del paciente.

Se considera una diuresis normal a 1ml/kg/h en niños y 0,5ml/kg/h en los adultos. Es un parámetro fundamental de perfusión renal, pero tarda en variar y hasta entrar el paciente en oliguria pasa bastante tiempo. Por lo tanto, no es un signo de alerta precoz, pero es muy importante en la valoración del enfermo.

Es también muy importante realizar el balance hídrico: pérdidas (diuresis, sudor, diarrea, heridas ... ) e ingresos (lo que le administramos al enfermo). Esto a veces sirve para poco porque a los pacientes críticos se les mete mucho volumen y es muy difícil cuantificar lo que entra y lo que sale. Es mucho más fiable pesar a los pacientes, (en el sillón o en la cama). En pacientes críticos la orina no nos da muchos problemas de infección, estos son más frecuentes por la ventilación mecánica.

Monitorización Neurológica

Tipos de Monitorización Neurológica

7. MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

NO INVASIVA

• Glasgow: primera y más importante, lo repetiremos cada hora o media hora (problema: no valora la focalidad)
• Estado de conciencia
• Reactividad pupilar
• Focalidad
• Patrón respiratorio
• Electroencefalograma
• Saturación cerebral de oxígeno
• Profundidad anestésica/sedación
• Sensibilidad
• Respuesta motora

INVASIVA

• Presión intracraneal
• Saturación venosa cerebral (catéter bulbo yugular)