Anatomía de la Glándula Mamaria: localización, estructura y función

Anatomía de la Glándula Mamaria

Las glándulas mamarias están presentes al nacer tanto en hombres como en mujeres. En la mujer, se encuentran en la mama y se desarrollan significativamente durante la pubertad y alcanzan su máximo desarrollo y funcionalidad durante el embarazo y la lactancia. En el hombre, permanecen rudimentarias a menos que se estimule su desarrollo artificialmente.

Localización y Aspecto Externo de la Mama

• Situadas en la parte anterior del tórax, extendiéndose variablemente hacia la cara lateral.
• Verticalmente, desde la segunda hasta la sexta costilla.
• Horizontalmente, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media.
• La "prolongación axilar" o Cola de Spence se extiende hacia la axila en el área superior externa.
• La forma varía por características personales, genéticas, edad y paridad. Incluso la localización puede variar.
• El tamaño de los lóbulos del parénquima puede ser diferente dentro de la misma mama y entre ambas.
• Es habitual una ligera asimetría, siendo el pecho izquierdo a menudo más voluminoso (posiblemente por su cercanía al corazón). El desarrollo durante la pubertad puede ser asincrónico.
• La mayoría de las asimetrías son normales, especialmente durante el embarazo y la lactancia debido a cambios hormonales, y suelen resolverse.
• Asimetrías marcadas son más comunes en mujeres con pechos grandes y sin hijos.
• Una asimetría muy marcada se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama y puede ser un signo de hipoplasia mamaria (junto con espacio intermamario excesivo, pliegue mamario alto, forma tubular, areola bulbosa, poca visibilidad de la red venosa y estrías).
• La asimetría marcada puede tener un impacto psicológico negativo
• Tipos de asimetrías: forma (mama tubular, síndrome de Poland), posición (escoliosis) y tamaño/volumen (macromastia, hipoplasia).
• Las asimetrías pueden estar relacionadas con la dificultad del organismo para afrontar un entorno adverso o alteraciones del desarrollo (amastia, síndrome de Poland).
• El tamaño y la forma dependen de la cantidad de tejido adiposo, no de la capacidad secretora.
• El peso promedio es de 200 gramos por glándula, pudiendo alcanzar 600-800 gramos durante la lactancia.
• El tamaño puede disminuir ligeramente (6-9 meses postparto) por movilización de tejido adiposo o eficiencia del tejido glandular, sin afectar la producción.
• La cara profunda es ligeramente cóncava y se relaciona con el músculo pectoral mayor, serrato anterior y oblicuo externo del abdomen, separada por la aponeurosis profunda.
• El espacio retromamario (tejido laxo entre la mama y la fascia profunda) permite cierta movilidad.

El Pezón

• Prominencia cilíndrica con piel rugosa y pigmentada, ligeramente inferior al centro del pecho (aproximadamente sobre el cuarto espacio intercostal).
• Contiene numerosas fibras musculares lisas circulares que se contraen por estimulación mecánica.
• La forma y tamaño varían entre mujeres.
• El diámetro aumenta durante el embarazo (9-23 mm, promedio 16-17.5 mm).
• La inversión del pezón puede ser congénita o adquirida.
  • Congénita: malformación común en adolescentes y adultas (unilateral o bilateral), debida a poco desarrollo del músculo liso y tejido de soporte del complejo areola-pezón o hipoplasia de los conductos lactíferos (bandas fibrosas que impiden la protrusión). Los conductos pueden ser más cortos o con fibras de colágeno más resistentes. Puede causar infecciones recurrentes, dificultad para amamantar y afectar la apariencia (impacto psicológico).

Grados de Inversión del Pezón

• Grado I: se extrae facilmente manualmente y mantiene la proyección.
• Grado II: se puede sacar, pero no mantiene la proyección y retrocede.
• Grado III: dificilmente se puede sacar manualmente (conductos muy cortos, fibrosos, terminales atróficos, lactancia imposible).

Dispositivos de auto-retracción y succión (para casos leves de grado I) y otros de suspensión y retracción (efecto aceptable, sin datos a largo plazo). Retractor de pezón con jeringa (Yukun et al., 2016). Requisitos ideales para corregir pezones invertidos (Long et al., 2011): recuperar forma normal, cicatrices mínimas, sensación normal, sistema ductal intacto (lactancia), baja recurrencia y fácil realización.

• Adquirida: por motivos patológicos (mastitis, ectasia ductal, cáncer de mama) o envejecimiento.
• Los conductos del pezón son estriados con una luz de 0.5 mm. Los músculos de los conductos distales tienen función de esfínter.

La Areola

• Zona de piel hiperpigmentada que rodea la base del pezón, de diámetro variable (promedio 6.4 cm, aumenta significativamente en los primeros días posparto con la lactogénesis II).
• La musculatura lisa subyacente se contrae, causando firmeza y protrusión.
• El color varía (rosa en rubias, marrón en castañas, negro en piel oscura).
• A lo largo de la línea primitiva de la leche (axila a ingle) puede surgir tejido mamario accesorio:
  • Politelia: pezones extra (supernumerarios).
  • Polimastia: otro tejido mamario.
  • Raramente, glándula supernumeraria completa.
  • Excepcionalmente, en ganglios axilares, vulva, tejido subcutáneo del brazo o bajo la mama normal.
  • La politelia puede asociarse con anomalías del tracto urinario o riñones.

Glándulas Areolares o de Montgomery

• Pequeñas glándulas en la areola, visibles como elevaciones durante el embarazo y la lactancia.
• Producen una secreción sebácea lubricante para el pezón y la areola.
• En ocasiones conectadas a los conductos lactíferos y pueden secretar leche (verdaderas glándulas mamarias como las de los pezones).
• Son un órgano de olor, su secreción proporciona un estímulo sensorial que guía al recién nacido al pezón y estimula la succión, aumentando la ingesta de calostro y las posibilidades de supervivencia (especialmente en primíparas).
• El número varía mucho entre mujeres y entre los pechos de la misma mujer. Algunas madres no tienen estas glándulas.
• Los bebés de madres con más glándulas areolares pesan más en los primeros días, se prenden más rápido y succionan más activamente.

Estructura Interna de la Glándula Mamaria

Compuesta por tejido glandular (secretor) y adiposo (grasa), sostenidos por el tejido conjuntivo fibroso (ligamentos de Cooper).

• El tejido secretor se drena por un sistema de conductos hacia el pezón.
• Tres tipos de tejidos:
  • Glandular (túbulo-alveolar: alvéolos, lobulillos, lóbulos y sus conductos).
  • Conjuntivo (conecta los lóbulos).
  • Adiposo (graso).
• También se clasifica en parénquima glandular y estroma de soporte.

Parénquima Glandular

• Aumenta de tamaño durante el embarazo y la lactancia.
• Compuesto por alvéolos, lobulillos, lóbulos y el sistema ductal.
• Se extiende hasta la axila (Cola de Spence).
• Bajo la piel de la areola y el pezón no hay tejido adiposo.
• El tejido adiposo intraglandular está entremezclado y es difícil de separar.
• Estructura arborescente de alvéolos que forman lobulillos, que forman lóbulos y sus conductos.
• El 65% del tejido glandular se localiza en un radio de 30 mm desde la base del pezón (importancia de un buen agarre).

Alvéolo y el Lactocito

• Alvéolo mamario: saco de células secretoras cuboideas/cilíndricas (lactocitos).
• Los lactocitos unidos impiden el paso de sustancias (cerrados tras la lactogénesis II, abiertos durante el embarazo e involución o mastitis).
• El lactocito es una célula polarizada que transporta los componentes de la leche hacia la luz del alveolo (apical hacia la luz, basal hacia el estroma).
• El alvéolo está incrustado en el estroma y separado por la membrana basal.
• Las células mioepiteliales rodean los alvéolos y conductos, contienen fibras musculares lisas que se contraen por la oxitocina para la eyección de la leche.
• No todos los alvéolos están en la misma fase de desarrollo.
• La leche drena a través del lumen ductal, llevando factores bioquímicos y células del epitelio.
• Cada lactocito produce leche completa (sintetiza y transporta proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y agua desde el plasma). Los alvéolos también se llaman acinos.

Los Lobulillos y Lóbulos

• Lobulillo: 10-100 alvéolos.
• Lóbulo: 20-40 lobulillos (se cree que hay 15-20/25 lóbulos con 15-20 conductos que se abren en el pezón, aunque no todos tienen abertura).
• Capa gruesa de grasa entre los lóbulos y alrededor de sus bordes irregulares.
• Relación tejido glandular/adiposo: 2:1 en lactancia, 1:1 en no lactancia (aumento doble del tejido glandular).
• El volumen de tejido asociado a cada lóbulo es muy variable (diferencias de 20-30 veces), indicando que el tamaño del pecho no predice el potencial de lactancia.

Los Conductos y Conductillos

• Sistema de pequeños conductos terminales que drenan los alvéolos y se fusionan hacia el pezón en conductos mayores.
• Conducto lobulillar: recoge la leche de todos los alvéolos de un lobulillo.
• Conducto interlobulillar: formado por la unión de conductos lobulillares.
• Conducto lobular o segmentario: mayor calibre (2 mm), se dirige al pezón.
• La red de conductos no es siempre radial y simétrica, su recorrido es errático y se entrelazan (difícil separación quirúrgica).
• Los conductos debajo de la areola son superficiales y se comprimen fácilmente (posible factor de estasis y bloqueo).
• Las ramificaciones de los conductos están cerca del pezón.
• No existen los senos lactíferos, son dilataciones de los conductos lobulares por el reflejo de eyección.
• El tejido glandular empieza cerca del pezón.
• El tejido graso se diferencia en subcutáneo, intraglandular y retromamario.
• Relación tejido glandular/graso: 2:1.
• El 65% del tejido glandular está a 30 mm del pezón.
• La red de conductos no siempre es radial o simétrica.
• 4 a 18 conductos salen a nivel del pezón (promedio 9).
• El diámetro de los conductos principales es relativamente pequeño (2 mm, rango 1.0-4.4 mm) en el pecho lactante.
• Estos conductos se ensanchan (promedio 58%) durante la eyección láctea y vuelven a su tamaño normal en 2 minutos si la leche no se extrae (flujo retrógrado).
• La variación en el diámetro entre mujeres probablemente se debe a la cantidad de leche almacenada o sintetizada (mayor volumen, mayor diámetro).
• Histológicamente, hay muchos conductos, pero solo unos pocos emergen en la superficie del pezón (entre 15 y 20 conductos, pero menos aberturas reales).
• Sir Astley Cooper (1840) encontró 7-12 aperturas de 22 canalizaciones en una mujer lactante fallecida.
• La ramificación ductal dentro del pezón no explica esta discrepancia (Going y Mohun, 2006), la permeabilidad de los conductos es una explicación más probable.
• Posibilidad de confundir algunos conductos con conductos de glándulas sebáceas.
• Se discute si los sistemas ductales realmente se anastomosan (unen).
• No todos los sistemas ductales son funcionales al mismo tiempo (actividad localizada y maduración diferencial de los lóbulos).
• Los primeros conductos reclutados para la producción de leche son los inferiores, luego los superiores (últimos en activarse, alrededor de los 8-9 meses).
• Los conductos superiores son donde más cáncer de mama se diagnostica (posiblemente por ser menos utilizados durante la lactancia - hipótesis de Love).