Reflujo gastroesofágico y patología gástrica: un análisis completo

Tubo Digestivo y Esófago

El tubo digestivo es el conjunto de órganos que se encargan de realizar la digestión, fragmentar los alimentos en nutrientes y expulsar lo que no ha sido absorbido por el organismo. Los órganos que forman el tracto digestivo son la boca, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso (colon), el recto y el ano. Tiene funciones de transporte, deglución y alimentación.

1. ESÓFAGO: Estructura muscular que conecta la boca con el estómago, está en el tórax y comunica la garganta, hipofaringe con el estómago. Esta posterior a la tráquea y por delante de la columna vertebral. El esófago es un tubo hueco que va por la parte posterior de la tráquea. Atraviesa el diafragma y entra al estómago por el cardias, el orificio superior del estómago. (Cuando falla la entrada en el diafragma se producen las hernias de hiato, que no es una enfermedad en sí, salvo que sean muy voluminosas o aparezca una falta de espacio; la enfermedad que aparece es el reflujo gastroesofágico). El esófago posee una estructura en capas que de dentro hacia afuera son: mucosa, submucosa, muscular circular interna y longitudinal externa, pero la adventicia (serosa) no está presente. El Plexos de Auerbach y Meissner coordinan la señal del cerebro al esófago, sino también dentro del esófago, un mecanismo automático de la musculatura Empujamos voluntariamente el bolo alimentario hacia la orofaringe y automáticamente desciende por el esófago, se abre el esfínter esofágico inferior, el cardias, permite el paso y luego se cierra para evitar la regurgitación, la salida del material que hay en el estómago.

Enfermedades Esofágicas

1. ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO: Las más frecuentes son las relacionadas con el reflujo gastroesofágico y la esofagitis eosinofílica. Hay 2 tipos de enfermedades:
   • Orgánicas: Las enfermedades orgánicas son aquellas donde la estructura está dañada. Están relacionadas con el reflujo gastroesofágico; son congénitas (afectan a los anillos y a las membranas); están asociadas a divertículos (pequeñas bolsas que se abultan en el colon o en el intestino grueso), a estenosis (estrechez de alguna parte del tubo digestivo), o a traumatismos (pueden ser traumáticas); pueden aparecer como efectos secundarios del cáncer o producirlo (epidermoide sucede en el esofago, adenocarcinoma a nivel del tercio distal ... ); asociadas a enfermedades sistémicas (esclerodermia); o también pueden estar relacionadas a infecciones (cándidas, hongos. Otras HSV (herpes), CMV). Inflamación (esofagitis eosinofílica, EEo). *Un anillo esofágico es una formación anular, concéntrica, delgada, con mucosa, submucosa y músculo; y una membrana es una formación excéntrica, delgada, formada por mucosa y submucosa.
   • Funcionales/motoras: En las enfermedades motoras la estructura digestiva no se mueve bien, tiene la movilidad alterada. Aquí podemos encontrar trastornos como la acalasia (incapacidad del esófago para contraerse y empujar el alimento hasta elestómago) u otros trastornos motores que afecten a la motilidad, tal es el caso de los espasmos esofágicos. No se producen movimientos de tránsito del bolo.

Síntomas de Patologías Esofágicas

SÍNTOMAS de los pacientes con estas patologías:

• Disfagia: dificultad para el paso del alimento desde la garganta hasta el estómago. Puede ser de sólidos, líquidos o mixta. También puede ser intermitente (notan la dificultad, paran y luego pueden volver a comer), continua o progresiva.
• Odinofagia: dolor al tragar. Suele tener que ver con procesos infecciosos.
• Pirosis: es el síntoma principal. Es el ardor retroesternal ascendente. Es la sensación de quemazón que asciende desde el epigastrio hasta el cuello y la garganta, pasando por la zona retroesternal. La pirosis es más intensa después de las comidas y en posición de decúbito.
• Regurgitación: acida (hablamos de reflujo), alimentaria. Es el regreso sin esfuerzo del contenido alimentario a través del esófago hasta la orofaringe. Notan un sabor ácido.

Reflujo Gastroesofágico

1. REFLUJO GASTROESOFÁGICO: Se define como la presencia de síntomas y signos que se producen a causa del contacto excesivo del contenido gástrico con la mucosa del esófago. Para considerar la ERGE (enfermedad por reflujo gastro-esofágico) los síntomas deben ser importantes en frecuencia e intensidad: afectar negativamente a la calidad de vida. El reflujo lo podemos medir con pHometría. El reflujo gastroesofágico es común en deportistas. En pacientes operados del estómago el relujo es alcalino por la bilis.

Factores de Riesgo y Protección del Reflujo

FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN:

• El sexo, la edad, diferencias raciales
• Factores genéticos asociados
• La obesidad y aumento de peso, hace que aumenta la presión en el abdomen y suba hacia arriba el contenido.
• El ejercicio físico intenso
• El tabaco, el alcohol de alta graduación, los medicamentos (AINES, antagonistas del calcio, nitratos ... )
• Hernias de hiato por deslizamiento (la presión en el abdomen es superior a la presión del tórax por lo que las hernias van hacia arriba, es la introducción del polo superior del estómago en el tórax a través del hiato esofágico del diafragma y se produce una alteración en la barrera de la unión esofagogastrica. Una hernia de hiato pequeña no siempre se asocia a reflujo, pero una de de 2-3 cm normalmente se asocian al reflujo).
• La bacteria helicobacter pylori no es un factor favorecedor del reflujo, no actúa sobre la barrera. Si el paciente refiere síntomas como pirosis o regurgitación acida únicos o predominantes no tiene porqué ser helicobacter pylori (es una bacteria gram - con flagelos que infecta la mucosa gástrica ya que puede vivir en medio ácidos) la cual es un claro factor de riesgo para las úlceras gastroduodenales (ataca a la mucosa del estómago y del duodeno), pero a su vez tiene un rol protector frente a la RGE y sus complicaciones.

Tipos de Reflujo y Síntomas

Podemos diferenciar dos tipos de reflujo: los que provocan síntomas esofágicos (45% casos) y los que provocan síntomas extraesofágicos.

• Síndrome de reflujo típico: pirosis y regurgitación acida.
• Síndrome de dolor torácico: la causa más frecuente es el reflujo, habitualmente está presente la pirosis, pero hay pacientes que refieren dolor torácico, pero no tienen pirosis.

El reflujo empeora tumbándose a dormir sobre el lado derecho, pues se potencia la producción de ácidos gástricos en el interior del estómago. Además, el lado derecho favorece a la salida por el cardias del contenido estomacal.

Clínica y Tratamiento del Reflujo

CLÍNICA: Los síntomas típicos los podemos dejar recogidos en la siguiente imagen: Cuando se hace el diagnóstico clínico, independientemente de la edad, si no hay signos de alarma se le puede poner al paciente un tratamiento y si responde se le diagnostica una enfermedad por reflujo gastroesofágica clínica sin necesidad de otras pruebas. Frente a estos síntomas o frente a la enfermedad pondremos al paciente un tratamiento de fármacos basado principalmente en inhibidores de la secreción del ácido (un ejemplo típico es el omeprazol) o piridina (inhibidor de los receptores h2 de la histamina)

Pruebas Diagnósticas

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Clasificamos a los pacientes en dos grupos: los que necesitan pruebas, y los que no. Los que necesitan pruebas, los subdividimos en 3 grupos:

• Pruebas para pacientes con síntomas de alarma (como dificultad para tragar, pérdida de peso, anemia ... ).
• Refractarios al tratamiento (le siguen los síntomas, el tto no responde).
• Posible tratamiento quirúrgico.

Lo primero que se hace es una gastroscopia, que, aunque sea normal no descarta una enfermedad por reflujo, ya que lo que evalúa es la lesión de la mucosa y el reflujo son síntomas, aunque no haya lesión. Existe escasa correlación entre la intensidad y/o frecuencia de los síntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas.

Tipos de Pruebas Diagnósticas

*Gastroscopia, se realiza cuando hay sospecha de complicaciones que pueden dar estenosis (estrechamientos), problemas de Barret (el revestimiento del esófago posee daños como consecuencia del ácido del estómago) o de cáncer. *Manometría (valorar el ácido). Pruebas para evaluar la función esofágica. Phmetria de 24 horas. Un electrodo 5cm por encima del borde superior del cardias y se mide el pH durante 24 horas. El parámetro de porcentaje de tiempo con pH<4 es el más utilizado en el análisis del estudio (normal < 4,5%). El reflujo nocturno suele ser más grave y es más frecuente el postprandial. Sonda con detector de pH durante 24 horas a través de la nariz. La pHmetría te da una serie de curvas:

• Esófago hipersensible: nota la acidez con una pequeña cantidad de ácido. Hay correlación entre lo que siente el paciente con lo que marca la curva de la pHmetria.
• Pirosis funcional: pirosis sin reflujo, no suele responder a medicamentos. No hay correlación entre lo que marca el paciente de cuando siente el reflujo y lo que marca la gráfica.

Gastroscopia y ERGE

GASTROSCOPIA Y RGE: Las indicaciones de realizarla son:

• Sospecha de complicaciones como estenosis de esófago, esófago de Barret y/o adenocarcinoma de esófago.
• Presencia de signos y/o síntomas de alarma de ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofágico).
• Refractarios al tratamiento.

No está indicada para confirmar o descartar una esofagitis cuando se trata de un síndrome de reflujo típico. Existe escasa correlación entre la intensidad y/o frecuencia de los síntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas.

Clasificación Endoscópica de la ERGE

Clasificación endoscópica de la ERGE: La esofagitis se clasifica en 4 grados. En ellos no se relaciona la intensidad de lesión con la intensidad de síntomas.

• GRADO A Una (o más) lesiones de mucosa < 5mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Esofagitis leve. Erosiones no dispuestas circunferencialmente.
• GRADO B Una (o más) lesiones de la mucosa cada > 5mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Esofagitis leve.
• GRADO C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa, pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófago. Inflamación continua a nivel del esófago distal.
• GRADO D Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos un 75% de la circunferencia esofágica. Úlceras.

Si son lesiones que se extienden de forma circunferencial son más graves.

Tratamiento del Reflujo

Tratamiento:

• El tratamiento médico se realiza a través de medidas generales y se basa en un tratamiento farmacológico (Procinéticos, son moléculas que mejoran el tono y aumentan el vaciamiento; anti-H2; alcalinos; estos fármacos se pueden administran de forma aislada, solos, o como mezclas.
• El tratamiento quirúrgico debe realizarse mediante la técnica funduplicatura (se crean una serie de pliegues en el fondo del estómago) por laparoscopia. Ante el fracaso del tratamiento médico (recidivas frecuentes, intolerancia al tratamiento médico), en pacientes jóvenes y/o por deseo del paciente. No se suele operar a pacientes con reflujo (solo un 60% de éxitos).