Farmacología del dolor: tipos, evaluación y tratamientos específicos

Farmacologia del Dolor

A Europa entre un 20 i un 30% de la població pateix dolor crònic.

1979: l'Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor (IASP) defineix el dolor com: "experiencia sensorial i emocional desagradable associada amb un dany tissular real o potencial, o descrita en termes d'aquest dany".

2020: la IASP modificar la definició per la següent: "el dolor és una experiencia sensorial i emocional desagradable associada o similar a l'associada amb dany tissular real o potencial".

La Societat Espanyola de Cures Palliatives ho defineix com: "la percepció sensorial desagradable que diu sentir/patir el que ho refereix com a seu".

Escales de Dolor

Per poder percebre el dolor necessitem escales, ja que es difícil de diagnosticar. Utilitzarem la escala EVA: mesura del 0-10 el estat del dolor que sent el pacient i mitjançant rostres del dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin Dolor Poco Dolor Dolor Moderado Dolor Fuerte Dolor Muy Fuerte Dolor Extremo

Tipus de Dolor

El dolor el podem classificar per si és nociceptiu / neuropàtic o si és agut / crònic:

Dolor Nociceptiu

• Somàtic: es tracta d'un dolor agut i localitzat que afecta a la pell, ossos, articulacions,etc. i és produïda per traumatismes o fractures
• Visceral: es un dolor difús, poc localitzat i profund produït per una distensió intestinal, angina, còlics ..

Dolor Neuropàtic

Dolor neuropàtic: es tracta d'un dolor perifèric o central que provoca un punxat i una sensació de cremor. Es produït per parestèsies, disestèsies, neuropatia diabètica, neuralgia postherpética.

Dolor Agut i Crònic

Dolor agut: apareix com a consequência d'un desencadenant (traumatismes) i sol durar igual que la lesió desencadenant Dolor crònic: persisteix més temps , perdura i evoluciona. També es pot definir com el dolor que dura mes de 3- 6 mesos tot i que està tractat amb estratègies correctes

Tractament del Dolor

• Analgesics/antipirètics: paracetamol i metamizol
• Antiinflamatoris no esteroidals (AINE's):
• Analgesics opioides: tramadol i codeïna
• Coanalgesics /coadjuvants: carbamazemina, antidepressius ...

Membrane lipid Phospholipase A2

• Corticosteroids Protein synthesis Arachidonic acid Cyclooxygenase (COX 1, COX 2) COX 2 Inhibitors NSAIDs and aspirin Endoperoxides (PGG, PGH) Prostacyclin (PGI) Thromboxane (TXA) Prostaglandins (PGE, PGF)

Les prostaciclines, prostaglandines i tromboxans son molecules que produeixen inflamació i dolor. La fosfolipasa A2, és un enzim que allibera acids grassos (com l'acid araquidònic). La lliberació d'aquests àcids grassos es pot inhibir mitjançant corticoesteroides ja que actuen sobre la fosfolipasa A2, de manera que no es donarà la producció d'endoperoxides i no es produirà dolor. Les ciclooxigenases catalitzen la transformació de l'àcid araquidònic (àcid gras), en endoperoxides, les quals produeixen prostaciclines, prostaglandines i tromboxans Els antiinflamatoris no esteroïdals (AINEs): inhibeixen l'enzim ciclooxigenasa COX (tant COX1 com COX2), inhibint així la formació d'endoperoxides. Els inhibidors selectius de la COX-2: inhibeixen especificament l'enzim COX-2 i per tant també inhibeixen el dolor. [La COX-1 està involucrada en funcions basals (fisiologiques), com la protecció gastrica; la COX-2 està associada a funcions fisiopatologiques, concretament amb la inflamació]

AINEs

AINEs No Àcids

• Paraaminofenol: paracetamol
• pirazolonas: dipirona (metamizol)

AINEs Àcids

• ac. propionics: ibuprofé, naproxé, ketoprofé, dexketoprofé
• acétics: diclofenac, ketorolac, indometacina
• oxicams: piroxicam, meloxicam
• coxibs (COX 2 selectiu): celecoxib, rofecoxib, eterocoxib

A Chemical similarity (arbitrary scale) B COX isoform selectivity (log scale) C Plasma f1/2 (log scale) Aspirin Salicylic acids Ketorolac Diclofenac Sodium salicylate Flurbiprofen . Ketoprofen Diflunisal Ketoprofen Fenoprofen Ketorolac Indomethacin Acetaminophen Indomethacin Tolmetin Indomethacin Tolmetin Aspirin Aspirin Nabumetone Nabumetone Meclofenamate Sulindac Fenoprofen Ibuprofen Etodolac Meclofenamate Ketorolac Diclofenac Sulindac Tolmetin Lumiracoxib Naproxen Flurbiprofen Flurbiprofen Propionic acids Piroxicam Sodium salicylate Ketoprofen Ibuprophen Fenoprofen Acetaminophen Naproxen Sodium salicylate Ibuprofen Diflunisal Meclofenamate .Fenamic acids Meloxicam Celecoxib Diarylheterocylics . Diclofenac . Rofecoxib Valdecoxib Celecoxib Etoricoxib Rofecoxib Valdecoxib . Lumiracoxib Etoricoxib Etodolac Naproxen Piroxicam Enolic acids Rofecoxib Meloxicam Meloxicam Etoricoxib Nabumetone Acetaminophen Others Lumiracoxib Piroxicam more nonselective more short long Black: INSAID Red: COX-2 inhibitors COX-2 selective NSAIDS selective Escala on podem veure la diferencia d'activitat Quina selectivitat tenen cox1 vs cox2

• Aspirina Cox-1
• Ketorolac és el mes selectiu Saber els extrems de cada escala !!

COX-1 COX-2 selective 1 h 60 h Sulindac Etodolac Valdecoxib Celecoxib Diflunisal . Sulfon Pamides Sulfones Phenylacetic acids Acetic acids

Analgèsics i Antipirètics

Paracetamol (Gelocatil, Termalgin, Efferalgan)

Farmacodinàmia del Paracetamol

Els estudis clinics i en animals han determinat que el paracetamol te efectes antipirètics i analgesics.

• S'ha demostrat que aquest farmac no te efectes antiinflamatoris.
• No interromp la secreció tubular d'àcid úric
• No té activitats inhibidores contra l'agregació plaquetaria.
• Té un rang de dosis (edat)

Mecanisme d'Acció del Paracetamol

D'acord amb l'etiquetatge de la FDA, el mecanisme d'acció exacte del paracetamol no s'ha establert del tot. Tot i això, sovint es classifica juntament amb els AINE (antiinflamatoris no esteroïdals) a causa de la seva capacitat per inhibir les vies de la ciclooxigenasa (COX).

• Es creu que exerceix accions centrals que condueixen a l'alleujament dels simptomes.
• El paracetamol no inhibeix la COX als teixits periferics i, per tant, no te efectes antiinflamatoris perifèrics. Analgesic de baixa potencia i antipirètic -> Baixa temperatura corporal

Vies d'Administració del Paracetamol

Vies d'administració: Oral, Rectal, IV

Reaccions Adverses del Paracetamol

Hepatotoxicitat: influenciada per edat, alcoholisme, insuficiencia hepàtica i/o renal, dosi, administració d'altres farmacs hepatotoxics.

Dosi de Paracetamol

Dosi màxima diaria en adults: 4 g Dosi maxima por toma: 1g Ingesta aguda única: >10g o >200mg/kg

Toxicitat del Paracetamol

Hepatotoxicitat en cas d'intoxicació massiva aguda >10 gramos) En cas d'intoxicació per paracetamol utilitzarem l'antidot : N-acetilcisteina La N-acetilcisteina ajuda a restablir els nivells de glutatio, un antioxidant natural al cos que pot disminuir quan hi ha una sobredosi de paracetamol.

Eliminació del Paracetamol

Paracetamol -> CYP3A4/CYP2E1 -> NAPQI (N-acetyl-P-benzoquinonamina) -> NAPQI conjugat Metabolizem el paracetamol amb el CYP3A4. Es transforma en N-Acetil-P-Benzoquinoamina (aquest es toxic). El glutatió el transforma en NAPQI conjugat (no toxic) i s'elimina. Per regenerar el glutatió s'utilitza N-acetilcisteína.

Metamizol (Nolotil)

Farmacodinàmia del Metamizol

Efecte analgesic, antipirètic i espasmolític de moderat a intens. Té escasses propietats antiinflamatòries o antitrombotiques i no segueix el mateix mecanisme d'acció que els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) convencionals.

Vies d'Administració del Metamizol

Vies d'administració: Oral, IV, IM, Rectal.

Efectes Adversos del Metamizol

Efectes adversos: Agranulocitosi

Mecanisme d'Acció del Metamizol

Els seus metabolits actius, la 4-metil-amino-antipirina (MAA) i la 4-amino-antipirina (AA), inhibeixen la hiperalgèsia (sensació de dolor) induïda per la prostaglandina E2 (PGE2). Encara que la inhibició de la ciclooxigenasa (COX) 2 pot exercir un paper en els efectes del metamizol sobre el sistema nervios central inhibeix la COX-3 amb més afinitat que la COX-1 o la COX-2.

AINE'S (Antiinflamatoris no Esteroideos)

S'utilitzen com a tractament del dolor: analgesics, antipirètics i antiinflamatoris (3A)

Inflamació

Inflamació: Resposta protectora que serveix i estimula els mecanismes de defensa i cura a llocs on s'ha produït un dany Es caracteritza per:

• Envermelliment : Vasodilatació capil·lar
• Calor: Dilatació arteriolar.
• Inflor: Edema, exsudat
• Dolor: Estimulació terminación nervioses

Mecanisme d'Acció dels AINEs

Ácido araquidónico Estímulos que mantienen la homeostasia, como la regulación del flujo sanguíneo, el equilibrio electrolítico y la citoprotección Estímulos inducidos por procesos patológicos como inflamación, estrés oxidativo, lesión e isquemia 0 ********** Glucocorticoides Dexametasona COX-1 constitutiva COX-2 constitutiva COX-2 inducible O 0 O AINE no selectivos Aspirina Indometacina Ibuprofeno 0 ℮ AINE COX-2 selectivos «Coxib» Celecoxib Prostanoides Prostanoides Prostanoides · Gastrointestinal: PGE 2, PGI2 Citoprotección · Riñón: PGE2, PGl2 1 Flujo sanguíneo · Inflamación: PGE2 Artrosis, artritis reumatoide, cáncer de colon · Plaquetas: TXA2 Agregación · Circulación: PGl2 · Riñón: PGE2, PGI2 1 Flujo sanguíneo 1 Diuresis/natriuresis · Circulación: PGl2 Fisiológico Fisiopatológico

AAS: Àcid Acetilsalicílic (Aspirina®)

Vies d'Administració de l'AAS

Vies d'administració: Oral.

Reaccions Adverses de l'AAS

• Problemes gastrics: inflamació, hemorragia, ulceres i perforació gastrica i intestinal
• Sordesa (acufens), Allergies
• Increment del risc de fenòmens trombotics cardiovasculars, d'infart de miocardi i de ictus
• En embarassades, els AINE no es recomanen: l'aspirina a dosis baixes es el mes recomanat
• En nens: aparició de la síndrome de Reye (encefalopatía aguda).

1 Diuresis/natriuresis

Interaccions de l'AAS

Interaccions: Potenciació de l'efecte dels anticoagulants

Dosificació de l'AAS

Dosis de 500 mg/6-8 h: Efecte analgesic i moderadament antiinflamatori. Dosis altes 1 g/6-8 h: Efecte antiinflamatori

Classificació i Indicacions dels AINEs

CLASE FÁRMACO INDICACIONES VIAS DE ADMINISTRACIÓN Y FORMAS FARMACÉUTICAS SALICILATOS ASPIRINA Dolor leve-moderado y rocesos inflamatorios leves: Problemas musculares, bursitis, dolor odontológico, estados gripales, cefalea, lumbálgia Oral: comprimidos, cápsulas, sobres DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO IBUPROFENO Dolor leve-moderado y procesos inflamatorios leves: Estados gripales, cefalea, dolores odontológicoes, dismenorrea, lumbálgia, artrosis, artritis. Oral: comprimidos, cápsulas, sobres, suspensión NAPROXENO Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artrosis, artritis juvenil, bursitis, gota, tendinitis, dismenorrea primaria Oral: comprimidos, granulado. KETOPROFENO Artritis reumatoide, artrosis, dolor y dismenorrea primaria Oral: comprimidos, cápsulas DEXKETOPROFENO Dolor musculoesquelético leve a moderado, dolor odontológico. dismenorrea Oral: comprimidos, solución Inyectable: Ampollas DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO INDOMETACINA Dolor e inflamación de moderados a severos. Artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilosante, artritis gotosa, bursitis, tendinitis, dolor agudo de hombro Oral: cápsulas Rectal: supositorios DICLOFENACO Artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilosante, dismenorrea primaria, dolor postoperatorio.Cólico nefrítico. Oral: comprimidos Rectal: supositorios Inyectable: Ampollas KETOROLACO Dolor moderado-severo, Dolor postoperatorio. Cólico nefrítico Oral: comprimidos Inyectable: Ampollas OXICAMS PIROXICAM Artritis reumatoide, Artrosis Oral: comprimidos, cápsulas, comprimidos flash INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX2 CELECOXIB Artrosis, Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosante Oral: comprimidos

Anti COX 2

• Gastrolesivitat
• Augment de la TA
• Efectes antiagregants: en farmacs amb tendencia coagulant vigilar dosis En funció d'això, la AEMPS es posiciona, per tenir en compte alertes, dosis ...

Tractament del Dolor Agut

Tractament dolor agut: apareix com a consequència d'un desencadenant (traumatismes) i sol durar igual que la lesió desencadenant.

ORIGEN DEL DOLOR NO OPIOIDE OPIOIDE COANALGÉSICOS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Dolor postoperatorio Paracetamol, AINEs Opioides sistémicos, PCA Anestésicos locales · Ejercicio o inmovilización . Masaje Aplicación frio o calor Electroanalgésia (TENS) Traumatismos graves Paracetamol, AINEs Opioides en bolus o en perfusión en la fase más aguda. Luego Oral, SC o IV. Traumatismos graves (dolor regional) AINEs IV con anestesia regional Quemaduras Paracetamol, AINEs Dosis altas IV, PCA, Oral Benzodiacepinas . . Elevación extremidad Minimizar el número de curas Traumatismos menores Paracetamol, AINEs En dolor moderado . Descanso, hielo, compresión, elevación (RICE) . Fisioterapia Parto AINEs IV Anestesia