Tromboembolismo Pulmonar: Concepto, Tipos y Tratamiento

TEMA 10 Clínica 2ºEnfermeria

Tromboembolismo Pulmonar: Concepto

Es la obstrucción de una o más arterias pulmonares a causa de un trombo o varios formados en cualquier parte del sistema venoso que al desprenderse embolizan en el pulmón.

Tipos de Émbolos

• SANGUÍNEOS: Generalmente procedentes de la vena cava inferior.
• SÉPTICOS: Flebitis y endocarditis.
• AÉREOS: Colocación de cateteres venosos y roturas venosas.
• CUERPO EXTRAÑO: Polvo, drogas.
• GRASOS: Traumatismos óseos.
• LÍQUIDO AMNIOTICO: Roturas del saco vitelino.
• NEOPLÁSICOS: Tumores intracardiacos.
• PARASITARIOS: Esquistosomiasis.

La embola grasa representa la embolia pulmonar no trombótica más frecuente.

• Suele aparecer tras la fractura de un hueso largo (habitualmente el fémur) que libera lípidos de la médula ósea al torrente circulatorio.
• El tejido adiposo o un traumatismo hepático pueden dar lugar a una embolia grasa.

Etiología del Tromboembolismo

La etiología más frecuente son los trombos sanguíneos procedentes de la vena cava inferior o de la aurícula derecha.

• La mayoría proceden de los miembros inferiores.
• Pueden proceder de la pelvis, del corazón, de los miembros superiores, de la cabeza y del cuello.

Los trombos sanguíneos tienen una alta morbi-mortalidad y son la segunda causa de muerte súbita.

• Tercera enfermedad cardiovascular más frecuente.
• Se considera una urgencia médica.

Origen del Émbolo

Formación del trombo en una vena.

• Se desprende una porción y viaja por los vasos venosos hasta dentro del corazón y los pulmones.
• El embolo queda alojado en las arterias pulmonares bloqueando el flujo sanguíneo y el intercambio de oxígeno en los pulmones.

Factores de Riesgo

Triada de Virchow

• Estasis del vaso.
• Inmovilización prolongada.
• Periodos prolongados en una sola posición.
• Lesión de la médula espinal.
• Venas varicosas.

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• Lesión endotelial.
• Enfermedad vascular.
• Tromboflebitis.
• Cuerpos extraños.
• Hipercoagubilidad.
• Cáncer y lesiones.
• Mayor número de plaquetas.

Otros Factores de Riesgo

• Estado patológico previo.
• Enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva).
• Traumatismos (fracturas cadera, pelvis ... ).
• Diabetes mellitus.
• EPOC.
• Postoperatorio.
• Otros factores.
• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Embarazo.
• Antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP).

Clasificación del Embolismo Pulmonar

El embolismo pulmonar se clasifica según la extensión vascular afectada.

Embolismo Pulmonar Submasivo

Características del Embolismo Submasivo

Afecta a menos de dos arterias lobares o menos del 40% de la superficie media de la gammagrafía pulmonar.

Tipos de Embolismo Submasivo

TIPO I No se acompaña de shock. TIPO II Se acompaña de shock.

Embolismo Pulmonar Masivo

Características del Embolismo Masivo

Afecta a dos o más arterias lobares o ≥ 40% de la superficie media de la gammagrafía pulmonar.

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Tipos de Embolismo Masivo

TIPO I No se acompaña de shock. TIPO II Se acompaña de shock.

Fisiopatología

Los trombos que afectan solo a las venas profundas de la pantorrilla rara vez pasan a la circulación pulmonar.

• A menudo se propagan en sentido proximal hacia las venas poplítea e ileofemoral, desde las que pueden escapar y convertirse en una embolia.
• Esto ocurre porque los vasos a medida que se acercan a la circulación pulmonar se agrandan.

La importancia de una embolia pulmonar va a depender del grado de obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar, el tamaño del trombo y los efectos secundarios de la obstrucción.

• La obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar por un trombo influye tanto en la perfusión como en la ventilación.
• Los mecanismos de defensa provocan vasoconstriccion y en consecuencia elevan la resistencia vascular pulmonar.
• En los casos graves puede producirse hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.

En el área pulmonar afectada se produce broncoconstricción.

• Se va a incrementar el espacio muerto anatómico y se va a reducir la cantidad de surfactante pulmonar potenciando así el riesgo de atelectasia.

Cuando no hay infarto, el sistema fibrinolítico termina por disolver el trombo y se normaliza la funcion pulmonar y el tejido infiltrado se convierte en tejido cicatricial fibrótico.

En Resumen

• Aumenta el espacio muerto anatómico de la vía aérea ya que el aire llega hasta los capilares pero no se produce el intercambio gaseoso.
• El trombo actúa como una pared de hormigón, lo que genera hipertensión pulmonar y dolor toracico.
• Anterogradamente hay una sobrecarga del ventrículo derecho.

Manifestaciones Clínicas

Dependen del tamaño del trombo y del área ocluida.

Triada Frecuente

• Disnea súbita.
• Taquipnea.
• Taquicardia.

Es muy específica y muy frecuente del embolismo pulmonar.

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Triada Clásica

• Dolor torácico.
• Hemoptisis.
• Tos.

Es específica pero poco frecuente. En embolismo pulmonar submasivo.

Triada de Bezold-Jarish

• Apnea.
• Hipotensión.
• Bradicardia.

Muy específica pero muy poco frecuente. En embolismo pulmonar masivo.

Procedimientos Diagnósticos

Anamnesis

• Exploración física.
• Clasificación.
• Diagnóstico diferencial.

Pruebas Complementarias

• Examen de laboratorio > Dimero D.
• Electrocardiograma.
• RX tórax.
• Arteriografía pulmonar.
• TC espiral.
• Resonancia nuclear.
• Gammagrafía V/Q.

Anamnesis: Valoración

La embolia pulmonar puede ser una urgencia médica por lo que su valoración puede ser muy focalizada. En otros pacientes con embolias de tamaño pequeño y que no suponen una amenaza para la vida, se puede llevar a cabo una valoración de enfermedad más amplia.

• ANAMNESIS: Dolor toracico, disnea y otros sintomas, registrando su inicio, intensidad y factores desencadenantes; antecedentes de una intervención quirúrgica reciente, trombosis venosa u otros factores de riesgo, como un parto o un tumor maligno; fármacos utilizados en la actualidad.
• EXPLORACIÓN FÍSICA: Nivel de conciencia, presencia de respiraciones y pulso; color, temperatura y pulso cutáneos; constantes vitales, como pulso apical y temperatura; murmullo vesicular y tonos cardiacos; nivel de saturación de oxígeno; distensión de las venas del cuello, edema periférico.
• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Concentraciones plasmáticas del dímero D, estudios de la coagulación; RX tórax y otros estudios de la imagen; saturación de oxígeno y GA; ECG.

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Clasificación del Tromboembolismo Pulmonar

Típico

• Más de 2 puntos respiratorios.
• FC > 90 lpm.
• Síntomas en miembros inferiores.
• Dolor pierna.
• Hinchazón pierna.
• Cambios en el color de la pierna.
• Aumento de la temperatura.
• Febrícula.
• RX tórax compatible.

Atípico

• Síntomas respiratorios o cardiovasculares no típicos.

Severo

• Síntomas típicos y/o síncope.
• PAS < 100 mmHg y FC > 100 lpm.
• ICC derecha reciente.
• Electrocardiograma alterado.

Puntos Respiratorios

• Disnea.
• Empeoramiento clase funcional.
• Dolor pleurítico.
• Dolor torácico no retroesternal ni pleurítico.
• SatO2 < 90% que se corrige con una FiO2 40%.
• Hemoptisis.
• Frote pleural.

Factores de Riesgo Adicionales

• Cirugía hace menos de 12 semanas.
• Inmovilidad superior a 3 días en menos de 4 semanas.
• Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previo.
• Fractura o inmovilización del miembro inferior menor a 12 semanas.
• Antecedentes familiares de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar (> 2 familiares 1º).
• Diagnóstico de cáncer menor a 6 meses.
• Posparto.
• Parálisis miembro inferior.

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Tabla Riesgos Según Tipo de Tromboembolismo Pulmonar

Escalas de Probabilidad

Tabla X: Probabilidad Clínica Embolia Pulmonar (WELLS)

PROBABILIDAD CLÍNICA: PUNTUACIÓN: Alta 6 (probabilidad de EP: 78,4%) Intermedia 2-6 (probabilidad de EP: 27,8%) Baja <2 (probabilidad de EP: 3,4%)

Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

PAS: presión arterial diastólica * Estimación del riesgo: Clase | (muy bajo): s 65 puntos Clase Il (bajo): 66-85 puntos Clase IIf (intermedio): 88-105 puntos Clase IV (alto): 106-125 puntos Clase V (muy alto): > 125 puntos * Estimación del riesgo: Bajo: 0 puntos Alto: 2 1 punto Variables combinadas en una categoria única de enfermedad cardiopulmonar crónica 6

Dímero D

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en el trombo que se genera cuando esta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad pero de baja especificidad porque su elevación tambien se asocia a otras situaciones clínicas como edad avanzada, infección, cáncer, embarazo o ingreso hospitalario.

RX Tórax

Se ve la zona del pulmón gris porque la hipertensión pulmonar produce edema.

• Normal 50%.
• Derrame pleural de pequeña cuantía.
• Opacidad (áreas de infarto pulmonar).
• Joroba de Hampton.
• Atelectasias laminares.
• Oligohemia local.

Ligera elevación hemodiafragmatica.

• Aumento de las arterias pulmonares.
• Cardiomegalia.

Electrocardiograma

Se usa para descartar un IAM.

• Normal 50%.
• Taquicardia sinusal.
• Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas.
• Bloqueo rama derecha.
• Arritmias cardiacas.

Angio-TC

En el momento actual la angioTC multidetector es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la TEP.

Esquema de Diagnóstico

Sospecha de PE sin shock ni hipotensión Valorar la probabilidad clinica de EP Juicio clinico o regla de predicción* BAJA PROBABILIDAD probable Pro ALTA PROBABILIDAD DÍMERO D Negativo Positivo ANGIO- TAC ANGIO- TAC Sin EP EP confirmada

• Sin EP EP confirmada"
• No se trata Se trata"
• No se trata? o se investiga más* Se trata*

7 Probab