Cardiopatías y gestación: epidemiología, fisiopatología y signos clínicos

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN

ASIGNATURA: Obstetricia DOCENTE: Med. Maxi Helguera, Verónica Elizabeth

PONENTE:

• Quispe Bazan Andrea Esperanza

Cusco - Perú 2024-II

EPIDEMIOLOGÍA

Las cardiopatías en el embarazo representan una causa relevante de morbimortalidad materna

• Paises desarrollados -> Cardiopatía congénita
• Paises en vía de desarrollo-> Enf. Reumáticas

Incremento de Cardiopatías en Mujeres Embarazadas

Factores principales:

• Aumento de la edad materna.

Factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertensión.
• Diabetes.
• Obesidad.

Mayor sobrevida de mujeres con cardiopatías congénitas que alcanzan la edad reproductiva.

Dificultades diagnósticas:

• Cambios fisiológicos cardiovasculares propios del embarazo.
• Síntomas que pueden confundirse con variaciones normales del embarazo.

Consecuencias:

• Retrasos en el diagnóstico.
• Inicio tardío del tratamiento.

NORMAL 4:00 m SYS 120 DIA 80 76 ,90¢

FISIOPATOLOGÍA

Durante el embarazo, el sistema cardiovascular sufre adaptaciones significativas para satisfacer la creciente demanda metabólica materno-fetal.

100 Gasto cardiaco - Volumen latido 80 Presión arterial sistólica % Cambio respecto a la basal - Frecuencia cardíaca - Resistencia vascular periférica 60 40 20 0 Pre 5 8 12 16 20 24 28 32 36 38 -20 Semanas de gestación

FISIOPATOLOGÍA

Despues del parto: Contracciones 1 transitorio del gasto cardíaco HELP! Cambios bruscos en retorno venoso tras alumbramiento Compresión del fondo uterino en cesárea Į pre carga Estado pro coagulante X Hemorragia V retorno venoso

INDICADORES CLÍNICOS DE ENFERMEDAD CARDIACA

• 50% de las mujeres son diagnosticadas durante el embarazo, sin conocer previamente su enfermedad.
• Periodo crítico: Semanas 28-32 de gestación, por cambios hemodinámicos máximos:

Síntomas habituales (inespecíficos):

Presenta en embarazos normales:

• Fatiga
• Síncopes vasovagales
• Disnea
• Palpitaciones
• Ortopnea
• Edema

Criterios de sospecha de cardiopatía:

Progresión de síntomas:

• Fatiga o disnea que empeoran y afectan las actividades diarias.

Señales de alarma:

• Síncopes recurrentes (sugieren arritmias).
• Acropaquias (indica hipoxia crónica).
• Cianosis: Sugiere falla circulatoria o hipoxemia.
• Soplos cardíacos patológicos: Diastólicos o sistólicos
• Arritmias sostenidas

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CLASIFICACIÓN

Se usa para evaluar el riesgo de complicaciones durante el embarazo en mujeres con enfermedades cardíacas.

Tabla 1. Clasificación Modificada de las Enfermedades Cardiovasculares de la OMS.

	mOMS I	mOMS II	mOMS II-III	mOMS III	mOMS IV
Diagnóstico	-Estenosis pulmonar -Defecto septal o auricular no operado -Disfunción ventricular izquierda leve -Prótesis valvular mecánica -Hipertensión pulmonar -Ductus arterioso permeable -Tetralogía de Fallot reparada -Miocardiopatía hipertrófica -Casos de VD sistémico (intercambio auricular, trasposición de grandes vasos) -Miocardiopatía periparto previa con cualquier deterioro residual del VI -Lesiones simples reparadas con éxito -Extrasistoles auriculares o ventriculares aisladas -Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica -Síndrome de Marfan con dilatación aórtica de 40-45 mm -Síndrome de Marfan con dilatación aórtica > 45 mm -Coartación aórtica reparada -Patología aórtica asociada a válvula aórtica bicúspide con dilatación aórtica de 45-50 mm -Patología aórtica asociada a válvula aórtica bicúspide con dilatación aórtica > 50 mm -Otras cardiopatías congénitas complejas -Coartación de aorta congénita grave	Riesgo Sin aumento de riesgo detectable de la mortalidad materna o sin aumento o aumento ligero de la morbilidad	Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad materna o aumento moderado de la morbilidad	Aumento de riesgo intermedio de mortalidad materna y aumento moderado a severo de morbilidad	Riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o morbilidad grave	Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad grave
Porcentaje de evento cardíaco materno	2,5-5%	5,7-10,5%	10-19%	19-27%	40-100%
	-Disfunción ventricular sistémica grave (FEVI < 30% o clase III-IV NYHA) -Prolapso de válvula mitral -La mayoría de las arritmias -Valvulopatía congénita o miocardiopatía que no se considere clase I o IV -Circulación de Fontan -Cardiopatía cianótica no reparada -Estenosis mitral severa -Estenosis aórtica sintomática grave

CLASIFICACIÓN

Tabla 1. Clasificación Modificada de las Enfermedades Cardiovasculares de la OMS.

	mOMS I	mOMS II	mOMS II-III	mOMS III	mOMS IV
Asesoramiento	Sí	Sí	Sí	Sí: requiere la consulta con experto	Sí: el embarazo está contraindicado; si se produce el embarazo, se debe discutir su interrupción
Nivel de asistencia	Hospital local	Hospital local	Hospital de referencia	Centro Experto en embarazo y enfermedad cardíaca	Centro Experto en embarazo y enfermedad cardíaca
Frecuencia mínima de controles durante el embarazo	Una o dos veces	Una vez por trimestre	Bimensual	Mensual o bimensual	Mensual
Lugar de nacimiento	Hospital local	Hospital local	Hospital de referencia	Centro Experto en embarazo y enfermedad cardíaca	Centro Experto en embarazo y enfermedad cardíaca

CLASIFICACIÓN

CARPREG

• Cardiac insufficiency
• Transient ischaemic attack
• Stroke ACV
• Arrhythmia

1. Basic NYHA functional class >Il or cyanosis
2. Left ventricular obstruction

• On echocardiogram: - Mitral valve area< 2 cm2 - Aortic valve area< 1.5 cm2 - Peak left outflow gradient>30 mmHg
• Reduced systemic ventricular function (EF < 40%)

La New York Heart Association plantea esta clasificación funcional.

CLASE	SÍNTOMAS	MORTALIDAD
I	Asintomática	0.1 %
=	Disnea de grandes esfuerzos	0.5 %
III	Disnea de mínimo esfuerzo	5.5 %
IV	Disnea en reposo	6 %

NYHA, New York Heart Association; EF, ejection fraction.

• 0 puntos: bajo riesgo (<5%).
• 1 punto: riesgo moderado (27%).
• >1 punto: riesgo alto (hasta 75%).

TIPOS DE CARDIOPATÍAS

1. Cardiopatía valvular adquirida:

ESTENOSIS MITRAL

valvulopatía más común, origen reumático. Control de la FC con B-Bloq y diuréticos hasta completar el embarazo. Caundo el defecto es severo la valvuloplastia mitral percutánea

INSUFICIENCIA MITRAL

causada por el prolapso mitral en gestantes jóvenes, suele tolerarse bien durante el embarazo. El tratamiento con diuréticos y vasodilatadores se reserva para casos con congestión pulmonar o hipertensión asociada.

ESTENOSIS AÓRTICA

Propensas a la hipotensión supina, por lo que se debe evitar la hipovolemia. En casos severos se debe evitar la gestación hasta corrección de la valvulopatía.

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Se suele tolerar bien

VAVULOPATIA TRICUSPIDEA

Bien tolerada

2. Coronariopatías:

• Poco frecuente
• El aumento de la edad materna y factores como el tabaquismo han incrementado su incidencia durante el embarazo.
• En estas pacientes, el parto vaginal es preferible por su mejor tolerancia frente a la cesárea.

3. Trastornos del ritmo:

• Pueden presentarse incluso sin antecedentes de cardiopatía.

Tipos comunes:

• Fibrilación auricular
• Bloqueos cardíacos.
• La mayoría no requiere tratamiento.

4. Cardiopatías congénitas:

COMUNICACIÓN IA O IV

Bien tolerada salvo en casos severos

PROLAPSO MITRAL

Ocurre con frecuencia en personas jóvenes (5-10%). Puede estar indicada la profilaxis antibiótica.

TETRALOGÍA DE FALLOT

Riesgo bajo si la corrección quirúrgica fue óptima.

SD DE EISENMENGER

Hipertensión pulmonar progresiva con mortalidad materno-fetal del 30%.

SD DE MARFAN

Alto riesgo de disección y rotura aórtica.

MANEJO

CONSEJO PRECONCEPCIONAL:

-> Para valorar el riesgo para la mujer durante el embarazo y el parto -> Para determinar la posible trasmisibilidad de la cardiopatía a la descendencia.

DESACONSEJAN LA GESTACIÓN:

• Grado funcional NYHA III y IV, si no existe posibilidad de tratamiento.
• Hipertensión pulmonar: conlleva una mortalidad cercana al 50%.
• Estenosis y coartación aórtica severas
• Sº de Marfan con dilatación aórtica >4-5 cm.
• Cardiopatías cianóticas complejas
• Portadoras de válvulas cardiacas artificiales, que precisan anticoagulación.
• Antecedentes de miocardiopatía periparto.

Clase	Síntomas
I	Enfermedad cardíaca, pero sin síntomas ni limitación de actividad física normal
II	Limitación leve de actividad física. La actividad física normal resulta en fatiga, palpitaciones o disnea
III	Limitación marcada de actividad física, incluso la actividad física menor que la ordinaria le provoca fatiga, palpitaciones o disnea. Cómodos solo en reposo
IV	Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin incomodidad. Presentan síntomas como palpitaciones, disnea y fatiga en reposo

CONTROL DEL EMBARAZO:

Manejo paralelo con cardiologo:

• Dieta hiposódica y restricción del ejercicio físico.
• Además evitar la anemia, infecciones
• En la medida de lo posible, la ansiedad.
• Las medias de compresión pueden ser una herramienta útil para minimizar los cambios de volumen del ortostatismo.

-> imprescindible vigilar las posibles complicaciones fetales. Los hijos de madres cardiópatas han demostrado mayor incidencia de CIR, prematuridad y muerte perinatal.

MANEJO

El momento del parto -> debe individualizarse, Si no hay complicaciones maternas, obstétricas o neonatales-> programar el parto al término, a partir de las 39 semanas

Tener cardiopatía no implica necesariamente cesárea

Parto vaginal -> menor riesgo de Perdida sanguinea y complicaciones tromboembolicas

• Registro de presión arterial

Nivel 3

Unidades de alta especialidad

• saturación de oxígeno
• frecuencia cardíaca materna
• Monitorización fetal continua.

Nivel 2

Centros de especialidades

Nivel 1

Centros de salud

-> En casos de enfermedad cardíaca grave, es preferible utilizar un catéter arterial para un monitoreo más preciso.

ANESTESIA Y ANALGESIA

• En pacientes con cardiopatía, la analgesia epidural estabiliza el gasto cardíaco al reducir la liberación de adrenalina y noradrenalina.
• Puede causar hipotensión en el 10% de los casos, manejada con líquidos o vasopresores.

Cesárea:

• Catéter epidural : Facilita una conversión rápida a anestesia general si es necesario.
• Anestesia general: Reservada para casos de descompensación cardiopulmonar, anticoagulación severa o elección del paciente.

Puerperio

-> vigilancia estricta durante las primeras 24-48 horas (cambios hemodinámicos).

> Compresión en extremidades inferiores, deambulación precoz y trombo profilaxis si no hay contraindicaciones.