Evaluación y alteración de los reflejos pupilares

TEMAS ÚTILES PARA OPOSICIONES

HOSPITALARIA Y COMUNITARIA

TEMAS DE OPTOMETRÍA

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EVALUACIÓN Y ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES

ALMUDENA GUILLÉN VIGUERAS, MSc. ÓPTICOS OPTOMETRISTAS Consejo General SEO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OPTOMETRÍAÓPTICOS OPTOMETRISTAS Consejo General SEO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OPTOMETRÍA

TEMA 15

Versión 1.0 EVALUACIÓN Y ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES Almudena Guillén Vigueras

Índice

1. INTRODUCCIÓN
2. REFLEJO FOTOMOTOR
3. DIVISIÓN AFERENTE
4. DIVISIÓN INTERNEURONAL
5. DIVISIÓN EFERENTE
6. DILATACIÓN PUPILAR REFLEJA
7. RESPUESTA PUPILAR DE ACOMODACIÓN
8. FISIOPATOLOGÍA PUPILAR
9. EVALUACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES
10. EVALUACIÓN DE LOS DIÁMETROS PUPILARES
11. EVALUACIÓN DE LA VÍA PUPILAR. REFLEJOS DIRECTO Y CONSENSUADO
12. Valoración del reflejo pupilar directo
13. Valoración del reflejo pupilar consensuado
14. EVALUACIÓN DEL REFLEJO PUPILAR AFERENTE RELATIVO. TEST DE BALANCEO
15. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA PUPILAR A LA ACOMODACIÓN

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1. NOTACIÓN DEL EXAMEN PUPILAR
2. ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES
3. DEFECTOS PUPILARES AFERENTES
4. Defecto pupilar aferente absoluto o pupila amaurótica .. 9
5. Defecto pupilar aferente relativo o signo pupilar de Marcus-Gunn
6. PUPILAS DE ARGYLL ROBERTSON
7. PUPILA DE ADIE
8. SÍNDROME DE HORNER
9. MIDRIASIS PARALÍTICA
10. EFECTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE LA RESPUESTA PUPILAR .... 11

BIBLIOGRAFÍA

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EVALUACIÓN Y ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES

Almudena Guillén Vigueras, MSc.

1. INTRODUCCIÓN.

Además de las funciones fisiológicas propias de la pupila, el diámetro pupilar y su movimien- to en distintas circunstancias proporcionan importante información clínica sobre el paciente. La evaluación del reflejo pupilar en respuesta a la luz y a la acomodación proporciona infor- mación muy importante sobre la salud de las vías visuales. En esta respuesta participan el iris, la retina, la vía visual, el mesencéfalo y las inervaciones parasimpatica y simpática del globo ocular.

2. REFLEJO FOTOMOTOR.

El reflejo fotomotor consta de tres divisiones neuronales principales que logran que el es- tímulo luminoso produzca una contracción pupilar.

2.1. DIVISIÓN AFERENTE:

La integración neuronal del reflejo fotomotor se inicia en la retina e incluye fotorrecepto- res, células bipolares y células ganglionares de la retina, es decir, la pupila y el sistema visual comparten la misma entrada aferente fotorreceptora. Tanto conos como bastones contribuyen al funcionamiento del reflejo fotomotor, pero en distinto grado en función de las condiciones lumínicas1. Esta es la entrada aferente que se observa en la práctica clínica habitual. Los axones de las células ganglionares de la retina de cada ojo proporcionan información sobre el estímulo fotomotor que converge por medio de sinapsis en las interneuronas lo- calizadas en los núcleos pretectales del mesencéfalo2.

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2.2. DIVISIÓN INTERNEURONAL:

Al igual que en la vía aferente del estímulo visual, los axones de las células ganglionares pupilares de la retina nasal decusan al lado contralateral en el quiasma y los axones de la retina temporal continúan en el lado ipsilateral. Las interneuronas integran la señal aferente procedente de la retina con la señal eferente mesencefálica de reflejo fotomotor. Las neuronas pretectales envían las fibras directas y decusadasa a los núcleos de Edinger- Westphal1. Estas vías están equilibradas, de manera que los reflejos fotomotor directo y consensual son iguales, es decir, no se produce anisocoria de un ojo al iluminar el contralateral2.

2.3. DIVISIÓN EFERENTE:

Las neuronas del núcleo de Edinger-Westphal envían sus fibras parasimpáticas pregan- glionares pupilares y acomodativas a lo largo del III par craneal (nervio oculomotor co- mún) para hacer sinapsis en el ganglio ciliar (parasimpático) en cada órbita. Las neuronas postganglionares entran en el ojo a través de los nervios ciliares cortos y, en el caso de las neuronas pupilares, inervan el músculo esfínter del iris y, en el caso de las acomodativas, al músculo ciliar1.

3. DILATACIÓN PUPILAR REFLEJA.

En condiciones normales, durante la dilatación pupilar se ponen en marcha la relajación del esfínter del iris y la contracción del dilatador del iris, manteniendo de forma activa dilatada la pupila. La inervación simpática del músculo dilatador pupilar es una cadena trineuronal sin de- cusaciones. La primera neurona se origina en el hipotálamo, desciende por el tronco del encéfalo hasta la parte lateral de la médula espinal, donde hace sinapsis a nivel cervicoto- rácio C7-T2. La segunda neurona es preganglionar y viaja por la pleura apical del pulmón y por las ramas espinales hasta hacer sinapsis en el ganglio cervical superior situado a nivel de la bifurcación carotídea. La tercera neurona es postganglionar sigue a la arteria carótida interna hasta el seno cavernoso, entra en la órbita y llega hasta el músculo dila- tador del iris a través de los nervios ciliares largos1.

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4. RESPUESTA PUPILAR DE ACOMODACIÓN.

Cuando la fijación del ojo pasa de un objeto lejano a otro cercano se activa la tríada de acomodación, convergencia y miosis. Cualquiera de estas tres funciones pueden abolirse de forma selectiva sin afectar a las otras dos2. Las vías preganglionar y postganglionar del reflejo fotomotor usan las mismas neuronas como mediadoras de la contracción pupilar en respuesta a estímulos de proximidad o luminosos2.

5. FISIOPATOLOGÍA PUPILAR.

Los aspectos clínicos de la función pupilar son los siguientes:

I. EL MOVIMIENTO PUPILAR COMO INDICADOR DE ENTRADA AFERENTE.

La pupila actúa como indicador objetivo de la cantidad de luz transducida al sistema visual y puede utilizarse para monitorizar la sensibilidad de la retina a la luz. La con- tracción pupilar transitoria en respuesta a un estímulo lumínico o el diámetro pupilar normal tras una iluminación constante reflejan la integridad de la retina y del nervio óptico3.

II. EL DIÁMETRO PUPILAR COMO INDICADOR DE VIGILIA.

El diámetro de la pupila es útil para determinar el grado de inhibición supranuclear mesencefálica, relacionado con el nivel de vigilia3. Un individuo excitado tendrá las pupilas de mayor diámetro debido a una mayor inhibición central de las fibras para- simpáticas que inervan el esfínter del iris y a un aumento del tono simpático del mús- culo dilatador. En el caso contrario, el sujeto presentará unas pupilas más pequeñas debido a la desinhibición central mesencefálica2.

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III. LA ANISOCORIA COMO REFLEJO DE LA INERVACIÓN AUTÓNOMA EFERENTE DEL IRIS.

La anisocoria puede representar una interrupción de la inervación autónoma del iris, una lesión directa del músculo esfínter del iris y una exposición farmacológica del iris a sustancias mióticas o midriáticas3.

IV. LA INFLUENCIA DEL DIÁMETRO PUPILAR SOBRE LAS PROPIEDADES ÓPTICAS DEL OJO.

Las pupilas grandes pueden producir síntomas visuales con significación clínica en forma de aberraciones del color y de imagen, especialmente por la noche. También puede producir fotofobia2.

V. LA RESPUESTA PUPILAR COMO INDICADOR FARMACOLÓGICO DE LOS EFECTOS CENTRALES O PERIFÉRICOS DE LOS FÁRMACOS.

6. EVALUACIÓN DE LOS REFLEJOS PUPILARES.

6.1. EVALUACIÓN DE LOS DIÁMETROS PUPILARES.

La medida de los diámetros pupilares es importante para conocer si existe anisocoria. Para ello, se tomaran las medidas en condiciones fotopicas y escotópicas siguiendo el siguiente procedimiento:

I. CONDICIONES FOTÓPICAS:

Situado frente al paciente, se ilumina lateralmente la pupila del ojo derecho con una linterna puntual y se mide el diámetro pupilar con una regla milimetrada. A continua- ción, se mide el ojo contralateral siguiendo el mismo procedimiento.

II. CONDICIONES ESCOTÓPICAS:

Se sigue el procedimiento anterior, excepto que en esta ocasión lo realizaremos con la menor iluminación posible.

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6.2. EVALUACIÓN DE LA VÍA PUPILAR. REFLEJOS DIRECTO Y CONSENSUADO.

Para evaluar la vía pupilar, se observan los reflejos directo y consensuado. El reflejo pupilar directo es el que produce miosis pupilar del ojo estimulado con luz, mientras que el consensual es el que produce una miosis pupilar del ojo contralateral.

6.2.1. Valoración del reflejo pupilar directo.

Para evaluar el reflejo pupilar directo del ojo derecho, se ilumina la pupila de este ojo con una luz puntual mientras el paciente está mirando un punto de fijación lejano en condiciones de baja iluminación y se verifica la presencia de miosis pupilar y posterior midriasis al retirar la iluminación.

6.2.2. Valoración del reflejo pupilar consensuado.

Para evaluar el reflejo pupilar consensuado del ojo derecho, se procede como en el anterior caso, pero se presenta el estímulo sobre el ojo izquierdo mientras se observa la reacción pupilar derecha.

6.3. EVALUACIÓN DEL REFLEJO PUPILAR AFERENTE RELATIVO. TEST DE BALANCEO.

Para evaluar el reflejo pupilar aferente relativo se utiliza el test de balanceo que consiste en iluminar rápida y alternativamente cada uno de los ojos mientras el paciente mira un punto de fijación lejano en condiciones de baja iluminación. La pupila iluminada debe mantener fijo su tamaño o presentar una leve reacción de miosis. Si por el contrario, la pupila se dilata al iluminarla, el paciente presenta un defecto pupilar aferente relativo o pupila de Marcus Gunn2.

6.4. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA PUPILAR A LA ACOMODACIÓN.

Para evaluar la respuesta pupilar a la acomodación se pedirá al paciente que mire a un estímulo situado a 6 metros y que cambie su visión a un estímulo situado a 40 centímetros. Se debe realizar con buena iluminación y constante durante todo el procedimiento.