Apuntes para la formulación de indicadores de calidad en salud de Ips Santa Margarita de los Milagros

CONTEXTO

Uno de los principales retos que enfrentan las organizaciones de salud durante sus procesos de mejoramiento es la necesidad de diseñar indicadores de calidad que resulten útiles para la toma de decisiones. Con frecuencia, los indicadores que se diseñan no tienen la robustez necesaria, lo cual reduce ostensiblemente la efectividad de la gestión de calidad.

El presente artículo propone una metodología sencilla para diseñar y estandarizar indicadores de calidad que, al mismo tiempo, cumplan con los lineamientos internacionales adoptados en la Cumbre de Dallas1 y se presentan algunos ejemplos de indicadores estandarizados. Para tal efecto, se revisan previamente algunos conceptos esenciales que deben ser considerados durante esta labor.

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES

Hacia la Búsqueda de Resultados en Calidad

Un marco metodológico considerado de obligatoria referencia para la formulación de indicadores de calidad es el descrito por Avedis Donabedian2, en el cual se explora la calidad como un concepto multidimensional, medible, que admite diversos grados y que resulta de la interacción variable entre diversos elementos estructurales y de proceso. De ahí el conocido modelo de Estructura - Proceso - Resultados.

En el componente estructural aparecen variables como la accesibilidad (geográfica, física, económica y cultural, entre otras), la suficiencia o disponibilidad de los recursos y su idoneidad o adecuación al uso. En el marco del proceso se incorporan variables como la oportunidad y puntualidad de los servicios, la pertinencia de las decisiones e intervenciones, sean ellas asistenciales o administrativas, la continuidad, la cobertura de las intervenciones, la eficiencia, la utilización de los recursos por parte de las instituciones, el uso de los servicios por parte de la población, etc. El componente de resultados se centrará, para el tema de calidad, en variables como la eficacia, la seguridad y la satisfacción de los usuarios. Algunos modernos teóricos de la calidad como Donaldson y Scally3 han postulado y sustentado que el impacto, una de las variables incluidas por Donabedian como parte de los resultados es, de hecho, un componente aparte, un meta-resultado observable en el nivel poblacional en términos de la efectividad y equidad de los sistemas de salud (Figura 1). Aunque el postulado básico afirma que los indicadores de calidad tendrán mayor capacidad para aportar a la toma de decisiones en la medida en que se encuentren más hacia la derecha del continuo, es claro que la generación de verdaderos indicadores de impacto exige contar con información confiable. Sin embargo, dado que el impacto es sectorial, ninguno de los agentes de un sector (Autoridad Sanitaria Nacional, entes de vigilancia, aseguradores, proveedores de servicios, u otros) podría reclamar como propios los posibles índices de variación positiva en los indicadores de salud pública (efectividad) o las mejoras en la equidad del sistema; estos deben ser, y son de hecho, logros conjuntos, sean buenos o malos. Además, es claro que en el logro del impacto intervienen en muchas ocasiones, y de maneras diversas, agentes ajenos al propio sector salud (instituciones educativas, medios de comunicación, etc.)Estructura Proceso Resultados Impacto Resolution: 5008 x 2264 - Fres Ha download . www.podgraphics.com

• Oportunidad
• Eficacia de las decisiones e intervenciones
• Equidad
• Pertinencia
• Suficiencia o Disponibilidad
• Continuidad
• Cobertura
• Satisfacción de los usuarios (paciente y familia)
• Idoneidad o Adecuación al Uso
• Eficiencia
• Seguridad
• Utilización

Figura 1. Representación Gráfica del Continuo de la Calidad descrito por Donabedian y revisado por Donaldson y Scally Diseño de los autores

En este orden de ideas, y dada la dificultad e inutilidad de identificar los aportes individuales al impacto, los mejores indicadores para evaluar la calidad de los servicios de salud se situarán en el ámbito de los resultados, y es ahí donde se deberían focalizar los principales esfuerzos de medición de las instituciones. Lo anterior no debe entenderse como una recomendación para abandonar los indicadores de proceso, los cuales pueden aportar información útil para la toma de decisiones que, sin embargo, debe mirarse siempre con cautela pues este tipo de indicadores pueden dar lugar a falsas seguridades.

Considerese, a manera de ejemplo, un programa educativo de promoción de la lactancia materna. Este programa contará con una estructura (personal entrenado, planta física, recursos audiovisuales, etc.), ciertamente ejecutará un conjunto de procesos (identificación y captación de las gestantes a capacitar, planeación y ejecución de las charlas, por citar solo algunos) y espera obtener como resultado el que un buen número de las madres capacitadas brinden lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Sobra decir que si cada una de las instituciones que promueven y ejecutan este tipo de programas logran sus correspondientes resultados individuales, el impacto conjunto que generarán para el municipio, departamento o país en el cual ellas actúan, se expresará en términos de reducción de la frecuencia y severidad de los casos de desnutrición infantil, enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria aguda, y muertes infantiles, por citar solo algunos beneficios. En este orden de ideas, si una de estas instituciones decidiera evaluar el desempeño de su programa de promoción de la lactancia materna, lo más sensato sería escoger la variable eficacia, y generar un indicador que le permitiera determinar cuántas de las gestantes capacitadas durante un período, brindaron a sus bebés lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Erróneamente, lo que suele hacerse es quedarse en la medición del proceso, con indicadores que valoran únicamente la cobertura del programa, en términos de las madres capacitadas con respecto al total de madres que se esperaba capacitar. El obtener, por ejemplo, un 95% a 98% de cobertura en este indicador suele dejar satisfechos a los líderes del programa quienes, por consiguiente, no tendrían razones para intervenirlo, y solo lo harían cuando las coberturas resulten inferiores a lo esperado.

• Efectividad
• Accesibilidad (Física, Geográfica, Cultural, Económica)
• PuntualidadEn el ejemplo anterior, podría suceder que solo un 12% a un 15% de las madres capacitadas por el programa estén brindando lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, pero la institución no podría saberlo porque no está evaluando los resultados y el indicador de proceso que ha escogido cumple las metas esperadas. Sin embargo, mientras no logre sus resultados, la institución difícilmente podrá estar haciendo su aporte al impacto.

Características de un Buen Indicador de Calidad

Los Indicadores de calidad son comparables a los instrumentos clínicos como el tensiómetro o el termómetro, que permiten medir los signos vitales de un paciente. Los indicadores medirán los signos vitales de la organización solo en la medida en que permitan conocer el desempeño real de los programas, procesos y servicios, y sus cambios a lo largo del tiempo. De la misma manera que un instrumento clínico mal calibrado conducira a lecturas erróneas que pueden llevar a adoptar decisiones igualmente equivocadas, un indicador con deficiencias de diseño puede brindar información incorrecta y conducir a la toma de decisiones inútiles o contraproducentes, o lo que es peor, a la inactividad basada en la falta de información útil. Por lo anterior, quienes diseñan Indicadores de calidad deben velar por el cumplimiento de un conjunto de características que le confieren a estas herramientas su capacidad para brindar lecturas confiables y apoyar la toma de decisiones pertinentes. Las principales características que debe cumplir un buen indicador de calidad son4:

1. Fiabilidad o Consistencia. Un indicador se considera fiable o consistente en la medida en que sus resultados no se ven afectados por un cambio de evaluador, lo cual permite confiar en las comparaciones espaciales y temporales. Esto significa que si un mismo indicador está siendo utilizado en diferentes regiones o instituciones, o en diversas áreas de una misma institución, los resultados son comparables porque se ha calculado de la misma manera. Igualmente, se puede confiar en que las variaciones a lo largo del tiempo obedecen a cambios en el comportamiento de la variable y no en el método de medición. La fiabilidad de un indicador se logra mediante una estandarización que garantice la precisión en el uso de los datos, lo cual justifica el uso de buenas fichas técnicas. Adicionalmente, se considera importante entrenar a los responsables de la generación de los datos y del cálculo del indicador para evitar posibles sesgos de información atribuibles a los observadores.
2. Validez. Implica que el indicador mida efectivamente lo que se pretende medir y no otra variable. La validez se logra en la medida en que se satisfacen tres condiciones básicas:

• El alcance de la característica o variable objeto de análisis está claramente descrito, y el indicador se ajusta a dicho alcance (validez de contenido).
• En el diseño del indicador se ha tenido en cuenta el comportamiento de la variable para decidir la forma, el momento y el lugar más adecuados para obtener datos confiables (validez de constructo).
• El indicador está fundamentado en evidencia científica y/o en exigencias normativas que apoyan su racionalidad y las metas que para el se han definido (validez de criterio).

1. Sensibilidad. Un buen indicador debe modificarse en sus resultados siempre que se produzcan cambios en el comportamiento de la variable sujeta al análisis. En este orden de ideas, la sensibilidad es la capacidad del indicador para evitar los falsos negativos. Para el efecto, resulta necesario analizar todas las posibles situaciones que puedan considerarse cambios en la variable, y constatar que el indicador está diseñado para captarlas.