Paciente terminal: principales problemas de las personas en situación terminal

Paciente Terminal

1 .- Paciente Terminal .- el término paciente en situación terminal viene determinado por la:

• Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico.
• Presencia de problemas múltiples o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Según McNamara, son susceptibles de recibir cuidados paliativos, aquellos que presenten cáncer, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, EPOC, enfermedad de motoneurona/ELA, Parkinson, corea de Huntington, Alzheimer y SIDA.

Principales Problemas en Situación Terminal

· Principales problemas de las personas en situación terminal, problemas que hay que evaluar e intentar controlar, como síntomas físicos y emocionales, que se desarrollan o manifiesta a causa de la enfermedad terminal, como anorexia, estreñimiento, náuseas/vómitos, caquexia, lesiones bucales, disnea, tos, hipo, estertores, insomnio, ansiedad, depresión, estado confusional agudo, y dolor, algunos de estos serán controlables, mientras que otros son difícilmente controlables como los síntomas refractarios al tratamiento, siendo necesario la adaptación del paciente.

Síntomas Digestivos

1 .- Síntomas digestivos.

• Anorexia, es la incapacidad para comer normal a causa del propio tumor o enfermedad, al miedo al vómito, a las potenciales alteraciones bucales o por debilidad o ansiedad que genera. Se trata con presentación de alimentos de calidad, con raciones pequeñas, eligiendo el paciente lo que más se le apetezca, se recomiendan líquidos fríos por ser menos emetógenos. El tto farmacológico incluye antidepresivos, procinéticos, Megestrol o corticoides.
• Estreñimiento, se da en el 60% de los pacientes, preocupa a paciente/familia por las molestias que provoca, es necesario que haga una deposición al menos cada 3/4 días, entre las causas asociadas esta debilidad, obstrucción intestinal, presencia de hemorroides, tto farmacológico (opiáceos .- causa más probable), disminución en la ingesta, confusión o la propia enfermedad de base. El tratamiento irá enfocado al aumento de la ingesta de líquidos, estímulo y atención rápida al deseo de defecar, asícomo al uso de laxantes, no se recomiendan los de tipo fibra farmacológica.
• Náuseas/vómitos, provocados por el uso de opiáceos, obstrucción intestinal, estreñimiento o hipercalcemia, se acompaña de reflujo gastroesofágico, distensión o hipo. Se debe adecuar la dieta, corrección de la causa y administración de tto farmacológico (antieméticos, tipo Domperidona/Metoclopramida, incluso por vía parenteral), si el problema lo causa los fármacos opiáceos, es eficaz tratarlos con Haloperidol. La SNG no está indicad, salvo que exista obstrucción intestinal o atonía gástrica.
• Caquexia, síndrome complejo que combina pérdida de peso, lipólisis, pérdida de músculo, perdida de proteínas, anorexia, astenia y abatimiento. Provocado por anorexia, vómitos, síndrome de malabsorción, alteraciones del metabolismo, pérdida de proteínas, tto oncológico o cirugía. Los cuidados se basan en dejar que como lo que quiera, como quiera y cuando quiera, es importante el manejo cuidadoso del paciente.
• Sequedad/Lesiones bucales, las lesiones bucales presentan gran impacto, y son debidas a la anorexia, al tumor y a sus tratamientos. Requiere de estricta higiene oral y de prótesis dentales, prevención de infecciones (micosis) y empleo de solucione antisépticas, con anestésicos/antibióticos. Si presenta sequedad bucal o xerostomía, esta puede acompañarse de halitosis, pérdida del gusto, malestar y deglución dolorosa, se trata aumentando la salivación (piña natural, hielo, pilocarpina o saliva artificial con mucina), vitamina C o rehidratando la boca.

Síntomas Respiratorios

2 .- Síntomas respiratorios.

• Disnea, sensación desagradable de dificultad respiratoria con necesidad de incrementar la ventilación, (es frecuente 40%, aumentando si coexisten problemas bronquiales), es necesario valorar la posible causa, como anemia, infección, debilidad o ansiedad. El tratamiento incluye modificación de tto de base, fisioterapia respiratoria, relajación, posición cómoda, corriente de aire fresco/húmedo, Morfina, Benzodiacepinas, corticoides, broncodilatadores y oxigenoterapia.
• Tos, reflejo destinado a expulsar partículas o secreciones, si es repetitivo puede ser molesto y patológico, se da en el 50% de los pacientes. Se debe a irritación del sistema respiratorio, al tratamiento oncológico y a la debilidad en presencia de infecciones, se trata enseñando a toser, mucolíticos si es productiva y antitusígenos, como codeína/ morfina si es irritativa.
• Hipo, reflejo respiratorio patológico con espasmo diafragmático, asociado a cierre de las cuerdas vocales. Se debe a distensión gástrica e irritación diafragmática o del nervio frénico, se trata con Metoclopramida o Clorpromacina.
• Estertores premortem, sonido producido por la oscilación de las secreciones de lahipofaringe, en inspiración/espiración en paciente agónicos, provoca angustia pareciendo que el paciente sufre. Se trata con Buscapina o Escopolamina que inhibe las secreciones.

Síntomas Neuropsicológicos

3 .- Síntomas neuropsicológicos.

• Insomnio, es la incapacidad para dormir, que afecta no sólo al paciente, sino a familia/ cuidadores. Disminuye el umbral del dolor, se debe a síntoma no tratado o no controlado, o a factores ambientales, así como al miedo que tienen a la noche, se trata con medidas de confort, así como con medidas farmacológicas mediante benzodiacepinas.
• Ansiedad, sensación de intranquilidad, pesadillas, miedo e insomnio, causado por la proximidad de la muerte, por síntomas no aliviados o por efecto del tratamiento, se trata con medidas de confort y con medidas farmacológicas mediante benzodiacepinas.
• Depresión, estado de ánimo bajo, con pérdida de interés, por placentera que sea. Afecta al 25% de pacientes y se debe a evolución de la enfermedad, cercanía de la muerte, a efectos secundarios de los fármacos y a problemas familiares. Se intenta paliar a través de comunicación, cuidados continuos y empleo fármacos antidepresivos (Sertralina, Fluoxetina, Amitriptilina).
• Estado confusional agudo, se da en el 50% pacientes, por alteración del estado mental con desorientación temporo-espacial, alucinaciones, trastornos de memoria, habla incoherente, conductas inapropiadas y agitación o agresividad. Se debe al estrés emocional, a la mala utilización de fármacos y al cambio de ambiente e incluso a déficit residual en su función cerebral. Es preciso la comprensión del proceso, asegurar nuestra integridad y la del paciente, y el empleo farmacológico de Haloperidol, Levomepromacina o Clorpromacina.

Para identificar a pacientes en situación terminal que precisan cuidados de alta complejidad, la escala indicada es la IDC-Pal, está permite detectar aquellas personas que precisan cuidados más avanzados. En los criterios de alta complejidad están niños o adolescentes, presencia de síntomas de difícil control o refractarios, ausencia de cuidadores o incapacidad de estos para llevar el cuidado, claudicación familiar.

Cuidados Paliativos

2 .- Cuidados paliativos .- el paciente terminal tipo, ha sido y es, el paciente oncológico, y es además la base de la creación de los cuidados paliativos, ya que las muertes por esta enfermedad están cercanas al 25% de muertos totales. Los cuidados al final de la vida es sinónimo de cuidados paliativos.

La OMS define a los cuidados paliativos como, el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo.Los cuidados paliativos afirman la vida, y consideran la muerte como un proceso normal, ni aceleran ni retrasan la muerte. Se entiende como cuidados de soporte a la prevención y abordaje de los efectos adversos del cáncer y de su tratamiento, comprendiendo síntomas físicos/ psicosociales. Están indicados en pacientes que están recibiendo todavía terapia antitumoral, o para los que sobreviven, en cambio los cuidados paliativos se centran en situaciones donde las terapias han sido generalmente suprimidas. A medida que la enfermedad progresa, cambia el tipo de cuidados, desde los cuidados más especializados hasta cuidados más humano, estos cuidados se llevan a cabo en Ud. de Cuidados Paliativos, y sobre todo en el domicilio del paciente.

Principios de los Cuidados Paliativos

• Principios que rigen los cuidados paliativos .- Autonomía - Dignidad - Relación paciente- profesional - Calidad de vida - Postura de respecto a la vida y a la muerte (no acelerar ni retrasar la muerte) - Comunicación - Enfoque interdisciplinar y multiprofesional - Dolor por la pérdida y duelo.

Base sobre la que se asientan los cuidados paliativos (Sociedad Española de Cuidados Paliativos .- SECPAL), proporcional calidad de vida y confort ante la muerte, a través de:

• Atención individualizada, continuada e integral, teniendo en cuenta aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales, a través de equipo multidisciplinar.
• Familia/paciente como una sola unidad, que precisa educación sanitaria.
• Respetar la dignidad del enfermo, así como promocionar su autonomía con una actitud rehabilitadora y terapéutica.
• Importancia del ambiente donde se prestan estos cuidados paliativos.
• Concepción terapéutica activa .- rehabilitadora.

Historia de los Cuidados Paliativos

. Cicely Saunders, precursora de los cuidados paliativos, con la creación del movimiento Hospice en el año 1959, en el Reino Unido. Saunders publicó un trabajo que s e llamaba The Need donde explicaba la necesidad de modificar las Ud. de Cuidados Paliativos para mejorar la calidad de vida de los pacientes irreversibles. En 1967 fundó en Sydenham (Reino Unido) la institución St. Christopher's que fue el primer centro de pacientes terminales que incluía atención médica, psicológica y social. El término cuidados paliativos lo acuñó Balfour Mount en 1975 en Montreal (Canadá).

Bases de los Cuidados Paliativos según C. Saunders

Bases de los cuidados paliativos, según C. Saunders.

• Atención individualizada, continuada e integral, a través de equipo multidisciplinar.
• Familia/paciente como una sola unidad.
• Respetar la dignidad del enfermo, proporcionando su autonomía con una actitud rehabilitadora y terapéutica.