Insuficiencia cardiaca aguda: concepto, factores y abordaje inicial

Insuficiencia Cardíaca Aguda: Concepto

VII Máster en Emergencias Extrahospitalarias: Procesos Asistenciales Integrados INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA CONCEPTO La insuficiencia cardíaca (IC), se define como un Síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (dificultad para respirar, hinchazón de tobillos y fatiga), que puede acompañarse de signos (elevación de la presión venosa yugular, crepitantes pulmonares y edema periférico), causada por una anomalía cardiaca estructural y/o funcional, lo que resulta en un gasto cardiaco reducido y/o presiones intracardiacas elevadas en reposo o durante el estrés,

La aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de IC definen la insuficiencia cardiaca aguda (ICA), entidad potencialmente mortal que requiere evaluación y tratamiento urgentes y típicamente conlleva la hospitalización urgente.

La ICA se puede presentar como primera manifestación de la IC (de novo) o más frecuentemente como consecuencia de una descompensación de la IC crónica y puede estar causada por diferentes factores.

AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021

Factores Precipitantes

• EPISODIOS QUE SUELEN RESULTAR EN DETERIORO RÁPIDO:
  • Arritmia rápida o bradicardia grave/trastornos de la conducción
  • Síndrome coronario agudo y sus complicaciones mecánicas (rotura del septo, prolapso de la válvula mitral, infarto del V. Dcho)
  • Embolia pulmonar aguda
  • Crisis hipertensiva
  • Taponamiento cardíaco
  • Disección aórtica.
  • Problemas quirúrgicos y perioperatorios
  • Miocardiopatias periparto
• EPISODIOS QUE SUELEN LLEVAR A UN DETERIORO MENOS RÁPIDO:
  • Infección (como la endocarditis infecciosa)
  • Exacerbación de EPOC/Asma
  • Anemia
  • Insuficiencia renal
  • Falta de adherencia a dieta/ tratamiento farmacológico
  • Causas iatrogénicas (prescripción de AINES o corticoides, interacciones medicamentosas)
  • Arritmias, bradicardia y trastornos de la conducción que no resultan en un cambio repentino y grande de la frecuencia cardiaca
  • Hipotensión no controlada
  • Hipo o hipertiroidismo
  • Abuso de alcohol y estupefacientes

Manifestaciones Clínicas

Sus dos manifestaciones clínicas más frecuentes se deben a:

1. Síntomas de congestión pulmonar o sistémica de diferente grado
2. Síntomas de hipoperfusión tisular por bajo gasto cardiaco.

AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021 Los síntomas y signos típicos de la IC son

Síntomas y Signos Típicos de IC

SINTOMAS SIGNOS Típicos: Disnea brusca Disnea paroxística nocturna Fatigabilidad Presión venosa yugular elevada Tercer ruido (ritmo de galope) Soplos Menos típicos: Menos específicos: Crepitantes pulmonares Taquicardia Pulso irregular Taquipnea (> 16 rpm) Sudoración Hipotensión arterial.

Dependiendo de la causa, podemos clasificar la clínica en:

• ANTEROGRADA (signos /síntomas de congestion del lado izquierdo): Disnea paroxística nocturna (DPN), ortopnea, congestión pulmonar (tos, sibilancias, crepitantes, esputos teñidos, taquipnea), inquietud, confusión, taquicardia, disnea de esfuerzo, fatiga, cianosis, frialdad)
• RETROGRADA (signos/ síntomas de congestión del lado derecho). Aumento de la presión venosa, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, anorexia, plenitud gástrica, ganancia de peso, edema periférico bilateral.
• HIPOPERFUSIÓN: extremidades frías y sudorosas, oliguria, confusión, mareos.

Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia cardíaca IZQUIERDA Insuficiencia cardíaca DERECHA · Disnea paroxística nocturna · Inquietud ** Cuando es secundario a hipertensión arterial pulmonar se denomina Cor Pulmonale ** Ingurgitación yugular .Ascitis · Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular · Incremento presión venosa central y periférica · Cianosis · Taquicardia Edema miembros inferiores · Fatiga · Ortopnea Fatiga AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021 · Incremento en la presión hidrostática en los capilares pulmonares · Datos de congestión pulmonar: tos, estertores, esputo asalmonado, taquipnea · Disnea esfuerzo Sibilancias Confusión Palpitaciones Síncope Más específicos:

Presentaciones de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca aguda con posibles superposiciones entre ellas. Estas presentaciones están principalmente basadas en la presencia de signos de congestión y/o hipoperfusión periférica y requieren diferentes tratamientos:

• Insuficiencia cardiaca aguda descompensada
• Edema agudo de pulmón
• Insuficiencia ventricular derecha aislada
• Shock cardiogénico.

1. Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada

La ICA descompensada es la presentación más frecuente de los casos de insuficiencia cardiaca, representando el 50-70% del total. se define como la aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de IC, entidad potencialmente mortal que requiere evaluación y tratamiento urgentes y típicamente conlleva la hospitalización.

La ICA se puede presentar como primera manifestación de la IC (de novo) o más frecuentemente como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica.

Suele ocurrir en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción de la fracción de eyección del Vizq (FE) y puede incluir disfunción del ventrículo derecho.

A diferencias del edema agudo de pulmón, tiene un inicio más gradual y la principal alteración es la progresiva retención de líquidos responsables de la congestión sistémica. Los objetivos del tratamiento serán la identificación de precipitantes, descongestión y en casos raros, la AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021corrección de la hipoperfusión.

Manejo de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada

CONGESTION/SOBRECARGA DE LÍQUIDOS DIURÉTICOS DE ASA (Clase I) NO HIPOPERFUSIÓN DIURÉTICOS DE ASA (Clase I) y considerar INOTROPICOS (Clase Ilb) ALIVIO DE LA CONGESTION HIPOPERFUSIÓN Y ALIVIO DE LA CONGESTION SI SI NO NO Incrementar dosis de DIURÉTICOS (Clase I) y/o combinar DIURÉTICOS (Clase Ila) Considerar VASOPRESORES (p ej noradrenalina) (Clase Ilb) RESISTENCIA A DIURÉTICOS Ó INSUFIENCIA RENAL AVANZADA NO OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO HIPOPERFUSIÓN PERSISTENTE DAÑO DE ÓRGANOS SI SI SOPORTE CIRCULATORIO MECÁNICO (Clase Ila) TERAPIA DE REEMPLAZAMIENTO RENAL (Clase Ila) y/o o TERAPIA DE REEMPLAZAMIENTO RENAL (Clase Ila) CONSIDERAR TRATAMIENTO PALIATIVO O CONSIDERAR TRATAMIENTO PALIATIVO

2. Edema Agudo de Pulmón

El EAP está relacionado con la congestión pulmonar. Los criterios clínicos para el diagnóstico de edema agudo de pulmón incluyen · disnea con ortopnea, · insuficiencia £ respiratoria (hipoxemia- hipercapnia) · taquipnea,> 25 respiraciones / min y · aumento del trabajo respiratorio.

ALVÉOLOS LLENOS DE AIRE EDEMA PULMONAR CO CO CO, CO CO CO ALVÉOLOS LLENOS DE AGUA

Deben iniciarse tres terapias, si está indicado.

AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021 NO SI

• Primero, oxígeno, administrada como presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva y / o cánula nasal de alto flujo.
• En segundo lugar, administración iv de diuréticos
• En tercer lugar, administración iv de vasodilatadores si la presión sistólica es alta, para reducir la poscarga del V izq.

En unos pocos casos de IC avanzada, el edema agudo de pulmón puede estar asociado a bajo gasto cardiaco y, en este caso se podrían indicar inotrópicos, vasopresores y/ o soporte circulatorio mecánico o terapia de reemplazo renal para restaurar la perfusión de los órganos.

Manejo de Pacientes con Edema Agudo de Pulmón

1 OXÍGENO (Clase I) o SOPORTE VENTILATORIO (Clase lla) SI TAS ≥ 110 mm Hg NO NO SIGNOS DE HIPOPERFUSION SI DIURÉTICOS DE ASA (Clase I) y/o VASODILATADORES (Clase llb) DIURÉTICOS DE ASA (Clase I) e INOTROPICOS/VASOPRESORES (Clase llb) NO DIURÉTICOS DE ASA ( Clase I) ALIVIO DE LA CONGESTION SI OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA MÉDICA (Clase la) Considerar TERAPIA DE REEMPLAZAMIENTO RENAL, SOPORTE MECANICO CIRCULATORIO (Clase Ila) NO O CONSIDERAR TRATAMIENTO PALIATIVO AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021

3. Insuficiencia Ventricular Derecha Aislada

La insuficiencia del VD se asocia con un aumento de la presión auricular y ventricular derechos y con la congestión sistémica. El fallo del VD también puede afectar el llenado del VI y en última instancia, reducir el gasto cardíaco sistémico.

Los diuréticos suelen ser la primera opción de tratamiento para la congestión venosa. La noradrenalina y / o los inotrópicos están indicados para el bajo gasto cardíaco y la inestabilidad hemodinámica. Se pueden preferir los inotropos que reducen las presiones de llenado cardíaco (por ej., levosimendán, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III). Dado que los agentes inotrópicos pueden agravar la hipotensión arterial se pueden combinar con noradrenalina si es necesario.

Manejo de Pacientes con Insuficiencia Ventricular Derecha Aislada

NO SI OPTIMIZAR APORTE DE FLUIDOS SCA CON IMPLICACIÓN DEL V DCHO Ó TEP TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS NO CONGESTIÓN MARCADA SI DIURÉTICOS DE ASA (Clase I) Considerar CUIDADOSA administración de fluidos. NO HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA /PERSISTENTE HIPOTENSIÓN SI VASOPRESORES y/o INOTRÓPICOS (Clase Ilb) ALIVIO DE SIGNOS Y SINTOMAS SI NO SEGUIMIENTO DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR DERECHA y/o TERAPIA DE REEMPLAZAMIENTO RENAL O CONSIDERAR TRATAMIENTO PALIATIVO AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021

4. Shock Cardiogénico

El shock cardiogénico es un síndrome debido a una disfunción cardíaca primaria, resultando en un gasto cardíaco inadecuado, que provocará un estado de hipoperfusión tisular, que puede desencadenar un fallo multiorgánico y la muerte. La lesión cardíaca que causa un deterioro severo de la función cardíaca puede ser aguda, como resultado de la pérdida de tejido miocárdico (infarto agudo de miocardio, miocarditis) o puede ser progresiva como se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica descompensada que pueden experimentar una disminución en la estabilidad de la enfermedad como resultado de la progresión natural de la IC avanzada y / o precipitantes específicos.

El diagnóstico de shock cardiogénico exige la presencia de signos clínicos de hipoperfusión, como extremidades sudorosas, oliguria, confusión mental, mareos, presión de pulso estrecha. Se podrán detectar, además, manifestaciones bioquímicas de hipoperfusión, elevación de creatinina sérica, acidosis metabólica y lactato sérico elevado que pueden reflejar la hipoxia tisular.

Es de destacar que la hipoperfusión no siempre se acompaña de hipotensión, ya que la PA puede ser preservado por vasoconstricción compensatoria (con / sin agentes presores), aunque a costa de una perfusión tisular alterada y oxigenación.

El tratamiento del shock cardiogénico debe comenzar lo antes posible. Son componentes clave de su manejo

• Identificación y tratamiento tempranos de la causa subyacente.
• la estabilización hemodinámica concomitante
• y el tratamiento de la disfunción orgánica.

AUTORA: INMA PEREZ LOPEZ. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. SUAP JANDA LITORAL. NOVIEMBRE 2021