La Malattia Ischemica Cardiaca, fisiopatologia e apparato respiratorio

La Malattia Ischemica Cardiaca

Il termine cardiopatia ischemica IHD fa riferimento a un gruppo di manifestazioni cardiache che derivano da un'ischemia miocardica, cioè da uno squilibrio tra l'apporto ematico al miocardio (perfusione) e la richiesta di sangue ossigenato.

Quindi, questo spettro di condizioni patologiche, caratterizzate da ipossia tissutale, è conseguente a:

• Aumentata richiesta metabolica Ridotto trasporto di ossigeno al tessuto
• Ridotto flusso ematico coronarico (90% dei casi), ecco perché spesso la cardiopatia ischemica è indicata come coronopatia CAD: questo ridotto flusso è dovuto a lesioni aterosclerotiche ostruttive nelle arterie coronarie epicardiche; quindi, si può dire che, come causa principale della malattia ischemica cardiaca, c'è l'aterosclerosi.

Le altre cause che determinano un ridotto flusso ematico, molto più rare della prima che è stata descritta, sono:

• Trombosi intraluminali
• Aggregati piastrinici
• Vasospasmo

Aterosclerosi Coronaria e Ischemia Miocardica

Tra le spiegazioni per cui l'aterosclerosi è la causa principale dell'ischemia miocardica:

1. A differenza di altri tessuti, a livello miocardico si ha già in condizioni basali la massima estrazione di ossigeno dall'emoglobina. Un aumento dell'ossigenazione tissutale viene ottenuto principalmente con un aumento del calibro delle coronarie

• L'opzione migliore per aumentare l'apporto di ossigeno è quindi la vasodilatazione, funzione che però è fortemente inficiata dalla presenza di aterosclerosi

1. Partendo dal termine "aterosclerosi", che significa ridotta compliance (distensibilità) delle arterie, il motivo per cui le arterie del miocardio non possono dilatarsi è dovuto al processo infiammatorio che interessa il vaso con deposizione di collagene, il quale non è estensibile

Quindi il vaso ha perso gran parte della sua capacità di vasodilatare in seguito a stimoli fisiologici, ma ha ancora la possibilità di farlo in seguito a stimoli massimali che vengono sottoposti tramite i farmaci: uno dei capisaldi per il trattamento, sia in acuto ma anche in cronico, della malattia ischemica del miocardio sono i vasodilatatori

Funzionalmente, i rami delle coronarie si comportano come arterie terminali, in quanto le anastomosi presenti non sono in grado di garantire un adeguato flusso ematico in caso di ostruzione dell'arteria principale. Molto diverso da quello che succede, per esempio, nella muscolatura striata scheletrica, dove le anastomosi sono frequentissime; infatti, per avere un'ischemia di un muscolo scheletrico si dovrebbe avere un'occlusione diffusa o un embolismo che chiude molto a monte l'arteria, altrimenti il circolo viene comunque riavviato. Se invece l'occlusione è alta, si avrà necrosi della massa muscolare che dovrà essere asportata come tale e non rivascolarizzata, altrimenti si rischia la vita del paziente; questo perché la rivascolarizzazione di un tessuto necrotico, su base ischemica, porta all'amplificazione del danno

Fatte queste premesse:

• L'aterosclerosi è presente nel 90% dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica e, siccome l'aterosclerosi non è una malattia localizzata, difficilmente si arresta a un solo ramo coronarico: tipicamente interessa almeno due o tre tronchi coronarici
• Una lesione fissa che ostruisca più del 70% della sezione trasversale vascolare (la cosiddetta stenosi critica) è tipicamente indicata come la soglia dell'ischemia sintomatica da sforzo. Con questo grado di stenosi, la vasodilatazione arteriosa coronarica compensatoria non è più sufficiente a fronteggiare anche modesti aumenti della richiesta miocardica

Un calibro dell'arteria ridotto di oltre il 75% impedisce l'aumento di flusso ematico necessario per far fronte ad un incremento delle funzioni metaboliche del miocardio

Conseguenze dell'Ischemia Miocardica

La cardiopatica ischemica può manifestarsi come una o più delle seguenti presentazioni cliniche:Infarto miocardico IM, in cui l'ischemia causa un'evidente necrosi cardiaca. L'IM è spesso la conseguenza di modificazioni acute della placca che inducono un'occlusione trombotica repentina che sfocia nella necrosi miocardica

• Angina pectoris, in cui l'ischemia non è abbastanza grave da causare infarto, ma i sintomi preannunciano il rischio di infarto. Si individua:
• L'angina stabile deriva dall'incapacità delle arterie coronarie con stenosi fisse di fronteggiare un'aumentata richiesta di ossigeno da parte del miocardio; di solito non si associa a rottura della placca
• L'angina instabile è causata dalla variazione acuta della placca che dà origine a trombosi e vasocostrizione, e conduce a riduzioni incomplete o transitorie del flusso ematico coronarico

Cardiopatia ischemica cronica con scompenso cardiaco Morte cardiaca improvvisa MCI: può essere causata da ischemia miocardica regionale, che a sua volta induce una fatale aritmia ventricolare. Può originare da una stenosi fissa o da una variazione acuta della placca

L'Angina Pectoris

L'angina pectoris è caratterizzata da attacchi parossistici e solitamente recidivanti di dolore toracico retrosternale o precordiale causati da un'ischemia miocardica transitoria (da 15 secondi a 15 minuti) che tuttavia è insufficiente a indurre necrosi da miociti.

Inoltre, tipico dei dolori viscerali, l'angina pectoris ha anche delle proiezioni: il dolore viene avvertito in altre sedi, distanti dall'organo in cui si sta verificando l'evento patologico.

Le irradiazioni del dolore ischemico cardiaco sono molto note e coinvolgono:

Il giugulo, cioè la parte alta del collo

• La spalla sinistra e il braccio sinistro
• L'epigastrio

L'irradiazione del dolore in queste sedi è la rappresentazione classica che si può manifestare in un soggetto adulto che non presenta altre concomitanti patologie. Possono manifestarsi, però, anche presentazioni atipiche, a cui bisognerebbe prestare una maggiore attenzione. Questo perché una manifestazione tipica è facilmente riconoscibile "persino da un uomo della strada". L'arte medica si rende utile soprattutto nelle manifestazioni atipiche che non sono rare poiché a carico soprattutto di soggetti anziani o diabetici; queste ultime, non a caso, rappresentano due categorie di pazienti che sono a rischio di patologia aterosclerotica. L'aterosclerosi, infatti, può essere considerata anche un fenomeno di invecchiamento delle arterie e in questo caso ciò che è necessario controllare è la rapidità di progressione. Più la popolazione cresce di età, più facilmente avrà lesioni progredite. Mentre per quanto riguarda il diabete, è stato detto precedentemente che riesce ad azzerare il fattore protettivo della secrezione ormonale estroprogestinica e che è quindi un fattore di rischio significativo.

La presentazione atipica, quindi, non è rara e può prevedere:

• Dolore riferito all'inguine e agli arti inferiori, soprattutto nel diabetico dove sussiste una complicanza del diabete che è la neuropatia diabetica dove si hanno alterazioni della sensibilità. Le manifestazioni nel diabetico che si osservano oggi sono quelle di soggetti che sono diventati diabetici 40/60 anni fa, quando sussistevano una serie di problematiche legate a un'imperfetta terapia (non esistevano insuline di qualità come quelle di oggi, per esempio)
• Dolore all'arto superiore destro
• Senso di malessere generale senza dolore, spesso confuso con una congestione, con sensazione di peso a livello epigastrico. Ancora oggi, esistono casi in cui i pazienti sperimentano un infarto completo mentre sono sdraiati a letto dopo il pranzo, poiché probabilmente avvertono solo i sintomi menzionati in precedenza che possono facilmente essere confusi. Ad esempio, un individuo sovrappeso potrebbe erroneamente attribuire i sintomi a un'indigestione, ma in realtà potrebbe essere un candidato più probabile per una malattia ischemica del miocardio

Il dolore anginoso è la conseguenza di una liberazione (indotta dall'ischemia) di adenosina, bradichinina e altre molecole che stimolano i nervi afferenti simpatici e il vago.Si riconoscono tre modelli sovrapposti di angina pectoris causati da varie combinazioni di ridotta perfusione e aumento della richiesta miocardica di ossigeno e coronopatia

• L'angina stabile (tipica) è la forma più comune di angina; è causata da uno squilibrio della perfusione coronaria (dovuto all'aterosclerosi coronarica stenosante cronica) rispetto alla richiesta miocardica.
• L'angina stabile non si manifesta a riposo, ma, in un dato paziente, può essere prodotta da attività che aumentano le esigenze energetiche del cuore, tra cui l'attività fisica, l'eccitamento emotivo o lo stress psicologico
• L'angina pectoris è tipicamente descritta come una sensazione di oppressione o costrizione retrosternale che si irradia fino al braccio sinistro o alla mascella sinistra (dolore riferito)
• Il dolore, di norma, viene alleviato da riposo (che riduce la richiesta miocardica di ossigeno) o dalla somministrazione di vasodilatatori come la nitroglicerina o i calcioantagonisti (che aumentano la perfusione miocardica)

Angina Variante o di Prinzmetal

• L'angina variante o di Prinzmetal è una rara forma di ischemia miocardica episodica causata da spasmo delle arterie coronarie
• Sebbene i soggetti con questa forma di angina possano anche avere una significativa aterosclerosi coronarica, gli attacchi anginosi non sono correlati all'attività fisica, alla frequenza cardiaca o alla pressione arteriosa, e possono avvenire a riposo
• L'angina di Prinzmetal generalmente risponde prontamente al trattamento con vasodilatatori

Angina Instabile o Ingravescente

• L'angina instabile o ingravescente si riferisce a un tipo di dolore che si presenta con episodi sempre più frequenti e/o di durata prolungata (>20 min), o a un'angina grave scatenata da livelli progressivamente più bassi di attività fisica e che può manifestarsi anche a riposo.

L'angina instabile è associata a rottura di una placca e sovrapposta trombosi, emolizzazione distale del trombo e/o vasospasmo; è dunque un importante segnale di IM che preannuncia una potenziale occlusione vascolare completa

L'Infarto Miocardico

L'infarto miocardico è la morte del muscolo cardiaco causata da ischemia prolungata che supera la capacità adattativa del miocardio. La forma più grave è l'infarto transmurale.

Patogenesi dell'Infarto Miocardico

L'evento precipitante è, nel 90% dei casi, la formazione di un'occlusione arteriosa coronarica. La sequenza di eventi che viene descritta probabilmente soggiace alla maggior parte degli infarti del miocardio:

1. Si parte da un ateroma: l'ateroma deve causare almeno il 75% dell'ostruzione del calibro coronarico, altrimenti si considera comunque possibile mantenere costante la portata con l'aumento della pressione e, di conseguenza, della velocità del passaggio di sangue nella zona considerata
2. La placca ateromasica viene erosa e improvvisamente fissurata da una lesione endoteliale, un'emorragia intramurale o forze meccaniche, esponendo così il collagene subendoteliale e il contenuto della placca necrotica al sangue
3. Le piastrine aderiscono tra loro, si aggregano e vengono attivate rilasciando trombossano A2, adenosina difosfato (ADP) e serotonina, inducendo ulteriore aggregazione piastrinicia e vasospasmo
4. L'attivazione della coagulazione da parte del fattore tissutale e altri meccanismi si aggiungono al trombo in fase di sviluppo
5. Il trombo può evolversi fino a occludere completamente il lume dell'arteria coronaria nell'arco di minuti

Plaque without thrombus Plaque with thrombus A B Avventizia -Media - Intima NORMALE Aterosclerosi -Avventizia Media -Intima OSTRUZIONE CORONARICA STABILE (angina tipica) Lipidi Placca aterosclerotica Aggregato piastrinico Cicatrizzazione ROTTURA DELLA PLACCA OSTRUZIONE CORONARICA STABILE GRAVE (cardiopatia ischemica cronica) Trombo Trombo TROMBO MURALE CON OSTRUZIONE VARIABILE / ? EMBOLIZZAZIONE (angina instabile o infarto miocardico subendocardico acuto o morte improvvisa) TROMBO OCCLUSIVO (infarto miocardico transmurale acuto o morte improvvisa) SINDROMI CORONARICHE ACUTE FIGURA 12.9 Schema della progressione sequenziale delle lesioni arte- riose coronariche e della loro associazione a varie sindromi coronariche acute. (Modificata e ridisegnata da Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Phila- delphia, WB Saunders, 1989, p. 63)