Poscarga ventricular y contractilidad cardiaca: mecanismos fisiológicos

Poscarga Ventricular

domingo, 23 de octubre de 2022
2:27 p. m.

¿Qué es la poscarga?

• Es la fuerza que debe vencer el corazon para poder contraerse y eyectar el vol sistólico
  (fuerza que se opone a la contracción ventricular)

Ejemplo:

A
Stimulus
Afterload
1

• La fibra muscular, por un estímulo, se empieza a contraer y en ese momento se le
  añade un peso adicional -- > a ese peso es lo que llamo poscarga, se da cuando la
  fibra está en fase de contracción
• Para que la fibra pueda vencer ese peso -- > tiene que generar una fuerza mayor para
  poder contraerse correctamente
• Entonces la poscarga ventricular es la tensión máxima que generan los ventriculos justo al
  final de la sistole para ejercer un adecuado vol sistólico
• Tanto el VI como el VD deben vencer una resistencia -- > cada ventriculo tiene una poscarga

MED CRITICA página 75(b) Afterload

Determinantes de la Poscarga

Ley de Laplace

Pxr
T pared =
-
r
- 1
P
2e

• La tensión que desarrolla una esfera es directamente proporcional a la presión
  intracavitaria, a la tensión desarrollada por la pared de la esfera y a su radio
• En musculo cardiaco:
• P = presión intracavitaria del VI o VD
• e = grosor del ventriculo
  " r = radio al final de la diástole

Determinantes de la poscarga -- > dada por la ley de Laplace

1. Precarga
2. Presión pleural
3. Impedancia vascular

Precarga

1.
Precarga -- > pq es el vol que debo eyectar cada min durante la contracción ventricular

Presión Pleural

2.
Presión pleural
Fenomenos de interacción corazón - pulmón

• ambos están dentro de la misma cavidad, alrededor del pulmon está la presión
  pleural, que es negativa -- > en condiciones de ventilación espontánea está esa
  presión pero como el corazón está ahí tmb, pues tmb la recibe y se llama
  presión yuxtacardiaca y tmb es negativa
• Presión alrededor del pulmon: presión pleural
• Presión alrededor del corazón: presión yuxtacardiaca
• La presión pleural está por debajo de la presión atmosférica

MED CRITICA página 76" La caja toraxica tiende a expandirse y el pulmon tiende a estar colapsado -- > se
genera una diferencia de presiones y gana la presión del pulmon = - 3 cmH20

• ¿Cómo influye esa presión negativa en la poscarga?
• En ventilacion espontanea, en la inspiración -- > cuando está en presion negativa
  aumenta el retorno venoso -- > aumenta la precarga en VD -- > aumenta el GC del
  VD pero disminuye la precarga del VI y aumenta su poscarga -- > en ventilación
  espontanea el rendimiento cardiaco del VD es mejor vs VI
• El VD sus paredes son delgadas pq recibe 5L de GC y los manda a los
  pulmones -- > está desarrollado funcionar con poca presion pero alta
  capacitancia
• El VI sus paredes son gruesas pq tiene que desarrollar una fuerza q tiene que
  expulsar 5L a un sistema de alta presion que es la circulación ssitémica -- > alta
  presión y baja capacitancia
• Interdependencia ventricular -- > Fenomeno de distensibilidad diastólica del VI
• Fase inspiratoria -> aumenta precarga del VD pq aumenta retorno venoso,
  aumenta GC de VD y desplaza el septum inerventricular y disminuye el espacio
  del VI -- > disminuye la precarga y vol stroke del VI -- > disminuyendo la PA
  sistólica

Ventilación con Presión Negativa

VENTILACION CON PRESION NEGATIVA
Tiene efectos opuestos sobre corazon derecho e
izquierdo
A
Intrapleural
pressure
negative
Aumenta preQVD.
Disminuye preQ VI.
PostQVD
Aumento de postQ VI.
Interdependencia ventricular
( Disminuye distensibilidad diastolica del
VI )
Drop in
pressure in
the vena
cow
CSPRACH
VENTRICULO
ZOMERDO
PreCarga
Diaphragm
moves downward

• Pulso paradójico -- > fenómeno de interdependencia ventricular
• Disminución de la PAS en la fase inspiratoria por disminucion de
  distensibilidad de VI por desplazamiento del VD
• Caida de más 10mmhg en PAS en fase inspiratoria
  Exp
  Insp
  Pericardial
  fluid
  P=20 mm Hg
  -40
  RV
  O
  ECG
  Disminución de la PSA de más de 10 mmHg, durante la inspiración, incluso el pulso
  desaparece con la inspiración
  Aumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiración > desviación
  del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VI
• Ej. Taponamiento cardiaco -- > amplifica el fenomeno de competitividad

MED CRITICA página 77ventricular, lo que exacerba pulso paradójico pq disminuye mucho más el
espacio del VI para recibir su retorno venoso

Triada de Beck

• Ruidos cardiacos disminuidos
• Ingurgitación yugular
• Hipotensión
• Acumulación de sangre en pericardio
  ,

Disminución volumen latido
Elevación compensatoria de la presión en AD
Aumento del llenado diastolico en VD
Desplazamiento septo a la izquierda
Disminución del llenado VI
GC disminuido
Hipotensión
isquemia miocardio
-
, acidosis sistémica
Manejo de este paciente -- > quitar la sangre del pericardio
(pericardiocentesis)

• Ej2: crisis asmática severa -- > aire entra pero no sale -- > aumenta presion
  intratoracica -- > disminuye el retorno venoso hacia el VI y aumenta su
  poscarga -- > puede hacer paro pq no le llega sangre a los organos
  periféricos
• EJ3: SAHOS (30% de la población)
• Es una de las causas más frecuentes de la HTA 2daria, sospechar en
  pacientes roncadores o con narcolepsia
  Durante el sueño todos los muculos se relajan -- > algunos pacientes
  con alteraciones craneofaciales u obesos -- > los musculos obstruyen
  la VAS -- > apnea
• Alteracion de la interacción corazon pulmon, aumenta la presión
  intratorácica -- > aumento de poscarga al VI
• Mecanismo compensatorio -- > roncar, pero eso genera alteraciones
  como microdespertares, activa catecolaminas, produce arritmias y
  está asociado a un poco de cosas descritas en la grafica xd
• Que hacer? -- >
• Dx -- > polisomnografía
• TX
  Se le coloca presión positiva lo que abre la VAS
  generando paso del flujo de aire

MED CRITICA página 78Terapias posturales
Bajar de peso
Cirugia de la VAS

Apnea

APNEA
ASFIXIA
MICRODESPERTARES
* Activación del SNC
A
Hipoxia
Hipercapnea
Acidosis
Catecolaminas
- Fragmentación del Sueño
4
Estimula la
eritropoyesis
P. Natriuretico
Atrial
AGUDOS
CRONICOS
Libido
Policitemia
Nicturia
Arritmias
AVE
Muerte Súbita
HTA
HTA
HTP
HVI
Somnolencia
concentración

• Signo de Kussmaul
• Aumento paradojico de la presión venosa durante la inspiración -- >
  aumenta la poscarga del VD
• Siempre que veamos un paciente con regurgitación yugular debo
  pensar en que el problema está en el VD
• Es el aumento paradójico de la presión venosa
  central durante la inspiración. Lo normal es que
  diminuya al aumentar el retorno venoso a
  cavidades der
• Hay expresión de interferencia en el llenado
  ventricular der.

> Insuficiencia cardíaca der restrictiva
> Estenosis tricúspidea
>SVCS

• Presión intratorácica positiva
• Cuando se intuba a un paciente y se pone presión positiva -- > la
  interacción corazón pulmon cambia
  B
  Increase in
  pressure in
  the veng
  cavo
• Cuando colocamos un paciente en vent mecánica -- > es antifiológico por
  lo que :

MED CRITICA página 79Disminuye preQ VD
Aumenta postQ VD.
Aumenta preQ VI.
Disminuye postQ VI

• Disminuye la preQ VD -- > pq hay una presión positiva y disminuye la
  presión de retorno
• Aumenta postQ VD -- > pq corazon ya no tiene presion neg por lo q
  las venas pulmonares van a tener q manejar esa sangre con mayor
  presión
• Aumenta preQVI
  Disminuye post VI -- > presion positiva comprime el VI por lo que se
  vacía mejor
  Conclusión -- > al VD le va mal pero al VI le va mejor
  Por eso en edema agudo de pulmon se coloca vent mecanica
  no invasiva pq hay una disfn del VI

Impedancia Vascular

3.
Impedancia vascular

• Es la fuerza hidraulica que se opone a los cambios de presión y flujo

POSTCARGA
R = AP/Q
RVS: (PAM -PVC) × 80
800 - 1500 dinas/SEG/ CM ··
RVP: (PAP - PCP) × 80
80-150 dinas/SEG/CM ·*

¿Cómo medir la poscarga clínicamente?

• Tratando de buscar un equivalente a la impedancia vascular -- > resistencia al flujo
  distal
• Ej: PAS 180, PAD 90, PAM 130 -- > presión media elevada -- > poscarga VI es alta
• La unica forma de poder obtener la poscarga del VD es con un cateter en la arteria
  pulmonar (solo se pone en uci)
• Pero con datos clinicos de disfn del VD lo puedo intuir
• Signo de kussmaul positivo
• Reflejo hepatoyugular positivo

Elastancia Arterial Dinámica

• Es lo mejor para medir la poscarga
  O Es el parámetro que mide la relación de la variación de la presión de pulso con la
  variación del vol sistólico -- > el acomplamiento ventriculo - arterial

50-
1 Eadyn
Eadyn

MED CRITICA página 801 Eadyn
50-
Eadyn
PPV (%)
Į Eadyn
0
SVV (%)
50

• Lo normal es que la elastancia arterial dinámica = 1
• Cuando <1 -- > aumenta la elastancia -- > aumenta poscarga ventricular
• Cuando > 1 -- > disminuye la elastancia -- > disminuye poscarga vent

Condiciones de Aumento de la Poscarga VI

• Crisis hipertensivas tipo emergencia
• presentan aumento de la poscarga ventricular izquierda que va a crear una
  disminución de flujo sanguíneo periférico, si se perpetua en el tiempo vamos a tener
  falla cardiaca, ACV por HTA, microangiopatía periventricular, falla renal crónica
  hipertensiva.
• Se usan los vasodilatadores para disminuir esa posQ VI -- > nitroprusiato o
  labetalol, a veces la nitroglicerina (aunq es más dilatador venoso q arterial)

Clinical presentation
Time line and target BP
1st line treatment
Alternative
Malignant hypertension with or without
TMA or acute renal failure
Several hours, MAP -20% to -25%
Labetalol
Nitroprusside
Nicardipine
Urapidil
Hypertensive encephalopathy
Immediate, MAP -20% to -25%
Labetalol
Nitroprusside
Acute ischaemic stroke and BP >220 mmHg
systolic or >120 mmHg diastolic
1 h, MAP -15%
Labetalol
Nitroprusside
Acute ischaemic stroke with indication for
thrombolytic therapy and BP
1 h, MAP -15%
Labetalol
Nicardipine
Nitroprusside
Acute haemorrhagic stroke and systolic BP
>180 mmHg
Immediate, systolic 130<BP
<180mmHg
Labetalol
Urapidil
Acute coronary event
Immediate, systolic BP <140 mmHg
Nitroglycerine
Urapidil
Acute cardiogenic pulmonary oedema
Immediate, systolic BP <140 mmHg
Nitroprusside or Nitroglycerine
(with loop diuretic)
Urapidil (with loop
diuretic)
Acute aortic disease
Immediate, systolic BP <120 mmHg
and heart rate <60 b.p.m.
Nitroglycerine or Nicardipine
Eclampsia and severe pre-eclampsia/HELLP
Immediate, systolic BP < 160 mmHg
and diastolic BP <105 mmHg
Labetalol or Nicardipine and
Magnesium sulphate
BP, blood pressure; HELLP, haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets: TMA, thrombotic microangiopathy.

• Estenosis aortica -- > genera una disminución en el vaciamiento ventricular izquierdo
  porque la válvula está estenótica.
• Disnea, angina o sincope
• Manejo QX

Condiciones de Aumento de la Poscarga VD

• TEP -- > porque hay una obstrucción mecánica de la circulación pulmonar y flujo sanguíneo
  entonces el VD no puede vencer esa presión por lo que se dilata disminuyendo la preQ
  VI -- > hipotensión
• Puede generar un shock obstructivo si es un TEP masivo

MED CRITICA página 81
Nicardipine
Nicardipine
>185 mmHg systolic or >110mmHg
diastolic
Nicardipine
Labetalol
Esmolol and Nitroprusside or
Labetalol or Metoprolol