Sindrome de Fragilidad: definicion, cuadro clinico y fenotipo

Definición de Fragilidad

Realizado por Martín Alberto Meléndez Ramírez Geriatría UAEMex 2025aDEFINICIÓN

• Incremento en la vulnerabilidad a factores estresantes (extrínsecos y/o intrínsecos).
• Disminución en la capacidad de mantener la homeostasis ante estrés.
• Deterioro de reserva fisiológica y funcional.
• Alto riesgo de eventos adversos, complicaciones e iatrogenias.
• Problema salud publica, gran demanda.

Hipótesis de la Fragilidad

Teoría 1 Resultado de la acumulación de enfermedades, alt. subclínicas y deterioro orgánico. Fragilidad es un intermediario. El efecto sumatorio.

Teoría 2 Proceso patofisiológico único, defecto primario y altera el mecanismo homeostático.

Bergman H, et al. Chapter on frailty. In: D J. Elders, Editor The encyclopedia of aging (4th Ed), McMillan Reference.

Tornado de la Fragilidad

Figura 1: Tornado de la Fragilidad. Fuente: Tomado de CENETEC, 2014. TORNADO DE LA FRAGILIDAD Anciano frágil POBREZA ABANDONO SOCIAL INCONTINENCIA DEF. VISUAL/AUD POUFARMACIA Discapacid ad DEPRESION CAIDAS DETERIORO COGNITIVO COMORBILIDAD INMOVILIDAD Muerte

La disminución de la energía disponible puede difusamente afectar multiples sistemas fisiológicos comprometiendo la función de un sistema entre ellos. En cuanto a la función física hay un principal deterioro en tarea que requieran resistencia.

Factores que Afectan la Fragilidad

• + Gusto, olor
• Pobre dentición
• Demencia Envejecimiento
• Depresión Senescencia Cambios A Infl. Crónica/ Citoquinas
• Enfermedad
• Hospitalización musculoesquelético Estado Catabólico Disregulación Neuroendocrina Malnutrición Crónica. Balance Energia nog Pérdida de peso (Inadecuada ingesta de proteinay energia def. micronutrientes) Pérdida de masa muscular Anorexia de Envejecimiento SARCOPENIA I Índice Metab. reposo Sensibilidad insulina TOTAL DE GASTOS ENERGÉTICOS Osteopenia VO2 max Actividad YVeloc. Caminar Fuerza Discapacidad Inmovilización Alt. balance Caídas, injuria Dependencia Enfermedad (Ejm Cardiopulmonar)
• Enfermedad Em depresión, demenda
• Enf. Aguda
• Medicación
• Evento Stress
• Caídas Enfermedad Medicación Discapaddad Balance Nitrogenado neg

Factores de Riesgo

Factores Generales y Sociodemográficos

• Edad avanzada.
• Sexo femenino.
• Baja escolaridad. Ingresos familiares bajos.

Factores Médicos y Funcionales

• Enf. coronaria, EPOC, EVC, DM, HAS, artritis, anemia, tabaquismo, fx de cadera (>55 años), fuerza en extremidades sup. disminuida, (+2) caídas en 12 meses, AVD, IMC <18.5 o >25, etc.

Prevalencia de Fragilidad

La frecuencia de fragilidad en adultos mayores en la comunidad es de 7.7% y de la prefragilidad es de 64.4%; sin embargo, el 18% de este grupo evoluciona al síndrome de fragilidad en un lapso de 11 meses. La velocidad de la marcha promedio en adultos mayores en la comunidad es de 0.9 m/s determinado en altitud metropolitana. El punto de corte de la velocidad de la marcha que determina fragilidad es de 0.7 m/s.

Expectativas de Vida y Salud

En esta edad el estado de salud tiene gran importancia:

• 30% robustos
• 50% tienen 2 o más enfermedades
• 40% tienen dificultad para caminar o AVD
• 7-10% son clasificados como "fragiles"

Cuadro Clínico del Síndrome

Sx caracterizado por la acumulación de multiples déficits en los sistemas fisiológicos que condicionan vulnerabilidad, según Linda Fried:

1. Perdida no intencional de peso (>4.5 kg o 5% del peso corporal del año pasado).
2. Autoreporte de agotamiento.
3. Disminución de la fuerza de presión ajustado de acuerdo a genero e IMC medido con dinamómetro.
4. Nivel de actividad física.
5. Enlentecimiento del movimiento.
6. Síntomas asociados: Deterioro cognitivo, disminución en ABVD y AIVD, caídas, dificultad para la marcha, anorexia.

Fenotipo de Fragilidad

Marcadores del Fenotipo

• Físicos: disminución en masa corporal, fuerza, resistencia, balance, caminar y actividad.
• Disminución de testosterona, DHEA-S, IGF-1.
• Aumento de marcadores pro inflamatorios: IL-6, PCR, Cortisol.
• Anemia.
• Disminución de micronutrientes (Vito. B, C, D, E, folato).
• Disminución de la función inmune (Cel T & citocinas) OBESIDAD SARCÓPENICA.
• Disminución de antioxidantes circulantes=STRESS OXIDATIVO.

Sistemas Involucrados en Fragilidad

• Neurológico (SNC, SNA)
• Músculo esquelético.
• Metabolismo energetico.
• Hormonal.
• Sistema Inflamatorio.
• Inmunológico.

Ciclo del Síndrome de Fragilidad

FIGURA 1. CICLO DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD FRAGILIDAD SARCOPENIA ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO PERDIDA DE MASA MUSCULAR INACTIVIDAD INFLAMACION · CATABOLISMO PROTEICO · INF-Q. · CAMBIOS FIBRAS EN LAS CÉLULAS SENESCENTES · IL-1, IL-6 ENLENTECIMIENTO DE LA MARCHA ACORTAMIENTO DE TELOMEROS DAÑO DEL DNA DAÑO A SISTEMAS/CARGA ALOSTASICA INFLAMACIÓN DESREGULACION NEURO-ENDOCRINA 1 PERDIDA DEL PODER MUSCULAR AGOTAMIENTO FRAGILIDAD · HORMONA CRECIMIENTO DEL · ACUMULACIÓN GRASA · INSULINA Y IGF-1 · TIROXINA Neurodegeneroción · LIPOPROTEIN-LIPASA . CAMBIOS EN LAS FIBRAS Y UNIDADES MOTORAS Concer DINAPENIA Infección Crónico ALTERACIONES METABÓLICAS Enfermedades Cardiovasculares . RESISTENCIA A LA INSULINA PERDIDA DE PESO Diabetes / Obesidad · DISLIPIDEMIA MORBILIDADES Modificado de Fulop 2010, Strandberg 2011 CONSECUENCIAS CAIDAS, DISCAPACIDAD, DEPENDENCIA Y MUERTE DISMINUCION DE LA FUERZA DE PRENSION · TESTOSTERONA, DHA RADICALESLIBRESSCREENING FRAGILIDAD

Screening de Fragilidad

The International Academy of Nutrition and Aging Screen for Frailty Fatigue Resistance (cannot climb 1 flight of stairs) Aerobic (cannot walk one block) Illnesses (more than 5) Loss of wight (greater than 5% in 1 year)

Patología y Dependencia

Patología Enfermedad, herida, condición congénita 1 Alteración, disfunción Anomalías estructurales en sistemas corporales específicos (musculoesqueléticos, cardiovascular ... ) Limitación funcional Restricción en acciones físicas y mentales básicas. (Caminar, coger, subir escaleras, hablar, leer ... ) 1 Discapacidad Dificultad para realizar actividades de la vida diaria (Cuidado personal, cuidado de la casa, trabajo, negocios ... ) 1 Dependencia Necesidad de otras personas para realizar actividades (Cuidado personal, cuidado de la casa, trabajo, negocios ... )

Diagnóstico del Síndrome de Fragilidad

ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD Diagnóstico de fragilidad

Criterios de Ensrud

1. Pérdida de peso de 5% o mayor en los últimos 3 años.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces de una silla sin el empleo de los brazos.
3. Pobre energía identificado con una respuesta negativa a la pregunta: Robusto (Ningun Criterio de Ensrud) NO (ninguno o solo un criterio) ¿Cumple criterios de Ensrud? SI (Al menos 2 criterios) ¿Se siente usted lleno de energía? Prevención primaria Prefragil (Al menos 1 criterio de Ensrud) Frágil Fragilidad leve (Dependencia en una AIVD e independiente en todas las ABVD) Frágilidad Moderada (Dependiente en al menos una ABVD y AIVD) Fragilidad Severa (Dependencia funcional total) Algoritmo 2 de tratamiento Cuidados paliativos

Tratamiento del Síndrome de Fragilidad

ALGORITMO 2. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD Algoritmo 1

Intervenciones para el Manejo

INTERVENCIONES PARA EL MANEJO DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD Farmacológico Tratamiento No Farmacológico Si Ejercicio de resistencia con duracion de 30 a 60 minutos 3 veces por semana Apoyo psicológico y socio-familiar Administrar Vitamina D. 400 a 700UI cada 24 hrs por 3 años Intervención por especialista Fomento de redes de apoyo Campañas de motivación

Metabolismo de la Vitamina D

Vitamina D2 Vitamina D3 Alimentación UVB (290-315 nm) Paratiroides PTH 7 Quilomicrones 1 Previtamina D3 1 Inactivación Hígado 25-hidroxilasa TD Vitamina D3 Piel + Vitaminas D Quilomicrones Grasa 25(OH)D Metabolito mayor circulante VDRO CaBP Ca 1-a hidroxilasa 1,25(OH)2D DBP TRPV6 Intestinos Ca y P absorbidos Absorción cálcica Bilis Ácido calcitroico RANKL RANK Hueso Calcificación Calcemia Fosfatemia VDR Osteoblasto Preosteoblasto Resorción cálcica Osteoclasto EMC FGF23 Riñón 24-hidroxilasa DBPRayos ultravioleta Colecalciferol (Vitamina D3) Tejido hepático Tejido renal Circulación sistémica (Unión a DBP) Acción de la enzima vitamina D-25-hidroxilasa Acción de la enzima 25- hidroxivitamin D-1-hidroxilasa Ergocalciferol (Vitamina D2) Producto: calcitriol (molécula biológicamente activa) Colecalciferol (Vitamina D3) Producto: calcidiol Circulación sistémica Función del calcitriol Músculo esquelético: Proliferación y diferenciación de las células musculares DBP: vitamin D-binding Protein, proteína de unión a vitamina D en el torrente sanguíneo

Prevención y Tratamiento

• Primero identificar a individuos frágiles antes de que ocurran eventos adversos (caídas, delirium, discapacidad, etc).
• Evaluar factores que exacerban fragilidad (poca act. física, dieta, fármacos catabolizadores, qx, hospitalización, depresión, etc).
• Obj: la prevención de la perdida de la masa muscular y mejoría en la fuerza y energía.
• Prescripción de ejercicio regular y suplemnetación nutricional.
• Ejercicios de resistencia incrementan la fuerza (prevención y tratamiento).
• Beneficio con el ejercicio hasta para pacientes frágiles avanzados. Ideal en inicios.
• La suplementación nutricional solo es efectiva si se acompaña de entrenamiento fisico.
• Con la disminución de la tolerancia al ejercicio, las AVD consumen en más proporción VO2 máx. !C

Ejercicios de Resistencia y Fragilidad

• Disminuye discapacidad.
• Mantiene masa muscular.
• Mejoran la tolerancia, reduce la fatiga.
• Mejoran el balance dinámico.
• Incrementa la fuerza muscular y la función.
• Estabiliza la densidad mineral ósea.
• Mejora dinámica cardiaca.
• Disminuye niveles de marcadores inflamatorios.
• Aumenta IGF-1, mejora homeostasis de la glucosa.
• Mejora el balance nitrogenado.O

Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Criterios de Referencia de PNA a SNA

Se deberán de referir al servicio de geriatría aquellos pacientes ancianos con presencia de:

1. Edad mayor o igual a 70 años.
2. Presencia de criterios de Ensrud para fragilidad.

La presencia de los criterios 1 y 2 más alguno de los siguientes:

1. Presencia de comórbidos: a. Deterioro cognitivo y/o alteraciones de la memoria. b. Tres o más enfermedades crónico-degenerativas. c. Tres o más síndromes geriátricos.

La presencia de solamente el criterio 1 o 3 se recomienda el envío a prestaciones sociales o grupos de apoyo o al especialista correspondiente.

Criterios de Exclusión para la Referencia a Geriatría

1. Insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo.
2. Insuficiencia hepática crónica Child-Pugh C.
3. Dependencia física total (Barthel < a 30).