Disfagia Orofaríngea: Bases Anatomo-fisiológicas y Fases de la Deglución

Fases de la Deglución

La deglución es una subfunción orofacial vital para el ser humano, pues permite el paso del bolo alimenticio desde la cavidad oral hacia el esófago. Se trata de un acto motor sumamente complejo, que implica un delicado control neurológico y la intervención de más de 30 músculos. En su estudio, identificamos diferentes fases o etapas: 1) fase oral; 2) fase faríngea; y 3) fase esofágica. Recientemente algunos autores señalan una cuarta fase, resultado de concebir la fase oral en dos partes:

1. Fase oral.
   • Fase oral preparatoria.
   • Fase oral de transporte.
2. Fase faríngea.
3. Fase esofágica.

Esta es la más utilizada por consenso científico.

Cuando el proceso deglutorio se ve alterado en alguna de las fases indicadas anteriormente, hablamos de disfagia.

Bases Anatomo-fisiológicas de la Deglución

Desde el punto de vista anatomo-funcional, la deglución es un acto motor desencadenado como respuesta a una información sensorial concreta > mediante los sentidos recogemos información, que transportamos hasta el Sistema Nervioso Central (SNC), donde se elabora una respuesta que, este mismo sistema, conducirá hacia la musculatura efectora. La información entra mediante vías aferentes (sensitivas), y sale por vías eferentes (motoras). Todo ello, concebido como un proceso, requiere de un gran control neuromuscular para ser ejecutado, en el que todas las estructuras actúan de forma conjunta y sinérgica bajo la dirección del SNC.

Sistema Nervioso Central (SNC): Control Neurológico

Intervienen diferentes estructuras:

• Control cortical y subcortical (encéfalo, corteza cerebral): recibe, organiza y procesa la información de entrada (sensorial, aferente) y elabora la respuesta de salida (motora, eferente). Este control es el encargado de gestionar las acciones voluntarias durante el proceso deglutorio. La acción cortical está coordinada por el cerebelo y la ínsula.
• Tronco encefalico: estructura de máxima importancia para el control y ejecución de las funciones orofaciales. Alberga tractos ascendentes y descendentes esenciales, así como los núcleos crucialespara conservar la vida, entre ellos los de la deglución. Estos núcleos se sitúan en el rombencéfalo (parte media del tronco) y se distribuyen en:
  • Núcleo del tracto solitario: zona responsable de la iniciación y organización de la secuencia motora de la deglución.
  • Núcleo ambiguo: cuyos núcleos transmiten las órdenes motoras del tracto solitario. Inerva las fibras motoras de los pareas craneales IX, X y XI.

El tronco encefalico organiza los actos reflejos de la deglución y es el origen de casi todos los núcleos de los nervios craneales (excepto los pares I y II).

• Pares craneales:
  • Trigémino (V par) > nervio sensorial primario de la cara. Tiene un pequeño componente motor que da inervación eferente a los músculos de la masticación. Tiene tres ramas:
    • Rama oftálmica (nervio oftálmico).
    • Rama maxilar (nervio maxilar).
    • Rama mandibular (nervio mandibular).

Implicado en la masticación, sensibilidad y movimientos de ascenso y anteriorización de la laringe.

• Facial (VII par) > nervio motor principal de la cara, pero consta tambien de componentes sensoriales (nervio intermedio) y viscerales. En su parte motora inerva la musculatura de la mímica facial. Implicado en el gusto, fase oral de la deglución, dilatación del esfínter esofágico superior (EES) y secreción salivar.
• Glosofaríngeo (IX par) > tiene ramas aferentes y eferentes. Implicado en el gusto y movimientos de elevación de la laringe y faringe.
• Vago (X par) > se trata de un nervio muy vulnerable debido a su extenso recorrido anatómico. Tiene ramas aferentes y eferentes. Implicado en la constricción faríngea, movilidad de la musculatura intrínseca de la laringe y su sensibilidad.
• Espinal (XI par) > consta de ramas motoras unicamente. Inerva el músculo esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio.
• Hipogloso (rama mayor; XII par): consta de ramas motoras únicamente. Inervación de la musculatura lingual (excepto el músculo palatogloso).

El tálamo actuaría como "estación" de enlace hacia la corteza.

Estructuras Anatómicas que Intervienen

Cavidad Oral

Cavidad y región oral se utilizan como términos sinónimos entendiendo ambas como el primer tramo del tubo digestivo. La cavidad oral comprende: boca, dientes, encías, paladar, lengua y amígdalas palatinas.

En la región oral se distinguen dos zonas:

• Vestíbulo oral: constituido por labios, encías, mejillas y dientes.
  • Labios: pliegues musculares móviles que rodean la boca. Se insertan en la encía mediante el frenillo labial. Están formados por la parte exterior (piel); la parte medial (músculo orbicular de la boca, arterias labiales y terminaciones nerviosas); y parte interna (mucosa y glándulas labiales).
  • Encías: formadas por tejido fibroso cubierto de membrana mucosa.
  • Mejillas: constan de tres partes 1) parte externa (cubierta por piel); 2) parte media (correspondiente al músculo buccinador y terminaciones del V par craneal); y 3) parte interna (mucosa y glándulas mucosas situadas entre el músculo y la capa mucosa).

Dientes: son estructuras duras situadas en las arcadas dentarias. Se encuentran enclavados en el interior de unos pequeños huecos excavados en el maxilar y la mandíbula, denominados alvéolos. En función de su morfología, se distinguen: incisivos (cortar), caninos (desgarrar y sostener), premolares (aplastar y desgarrar) y molares (masticación). Cada diente está formado por corona, cuello, raíz, ligamento periodontal, cavidad pulpar, vasos, nervios y orificio apical o radicular.

• Cavidad intraoral: formada por el paladar, la lengua y las glándulas salivares.
  • Paladar: conforma el techo de la cavidad oral y se distinguen en él dos partes con diferente naturaleza estructural: 1) paladar duro (de constitución ósea por el hueso maxilar y hueso palatino; constituye 2/3 anteriores del conjunto palatino); y 2) paladar blando (formado por la aponeurosis palatina, musculatura y mucosa). Es móvil y su extensión se corresponde con el tercio posterior del conjunto palatino. El paladar blando separa la nasofaringe de la orofaringe y en su borde posterior se distingue la úvula y los arcos palatogloso y palatofaríngeo.
  • Lengua: órgano móvil compuesto por un esqueleto osteofibroso (formado por el hueso hioides, la membrana hioglosa y el tabique lingual), musculatura (intrínseca y extrínseca) y mucosa. La inserción de los músculos linguales relaciona la lengua con diversas estructuras anatómicas, como el hueso hioides, apófisis estiloides del hueso temporal, mandíbula, paladar blando y pared faríngea. La lengua se relaciona con la cavidad oral mediante pliegues, frenillos, carúngulas y eminencias: plieque fimbriado, pliegue sublingual, frenillo sublingual, carúngula sublingual y eminencia sublingual.

En ella se diferencian tres regiones: 1) raíz; 2) cuerpo; y 3) vértice o punta.

1. Raíz: se inserta en el hueso hioides y la mandíbula. Contacta con los músculos genihioideo y milohioideo.
2. Cuerpo: parte central y más voluminosa.
3. Vértice o punta: contacta con los incisivos, encías, paladar, paredes laterales del vestíbulo oral y la cavidad oral en sí misma.

En la mucosa lingual se encuentran las papilas gustativas.

En cuanto a la musculatura lingual, ésta se divide en extrínseca e intrínseca:

• Musculatura extrínseca: músculos que se originan o se insertan fuera de la lengua. Son los músculos geniogloso, hiogloso, condrogloso, estilogloso y palatogloso.
• Musculatura intrínseca: músculos que se originan o se insertan dentro de la lengua. Son los músculos longitudinal inferior de la lengua, transverso de la lengua y vertical de la lengua. Estos músculos modifican la forma de la lengua ensanchandola, estrechandola y acortándola.
• Glándulas salivares: la saliva es un líquido incoloro, opalescente e hipotónico que contiene agua, calcio, sodio, fósforo, mucopolisacáridos, amilasa y glucosa. Se genera en las glándulas salivares y está implicado en la digestión. Entre sus funciones, destacan: 1) lubrificación de la cavidad oral y faríngea; 2) humectación del alimento; y 3) intervención en el sentido del gusto.

Las glándulas salivares se clasifican en dos grupos: 1) glándulas menores o pequeñas (palatinas, linguales, labiales, mejillas y dientes); y 2) mayores o grandes (parótida, submandibular y sublingual).

Articulación Temporomandibular (ATM)

Está situada entre el cóndilo de la mandíbula y la parte anterior de la fosa mandibular el hueso temporal. Se trata de una articulación condílea, donde un segmento elipsoideo convexo se corresponde con una cavidad elíptica. Un cóndilo ovalado de un hueso encaja en una cavidad elíptica de otro hueso. Ambas caras son recíprocas. La articulación se sostiene por tres ligamentos: 1) ligamento temporomandibular (situado lateralmente); 2) ligamento estilomandibular (situado medialmente); y 3) ligamento esfenomandibular (situado medialmente).

Esta articulación permite los movimientos mandibulares de lateralización, ascenso y descenso, anteversión-protrusion y retropropulsión. La estabilidad de la articulación depende del tono de la musculatura masticatoria.

Faringe

La faringe es un conducto musculomembranoso dispuesto en forma vertical. Comunica la cavidad oral con el esófago y las cavidades nasales con la laringe. Sus límites anatómicos se corresponden:

• Posteriormente, delante de las primeras vértebras cervicales. Queda separada de los músculos prevertebrales por el espacio retrofaríngeo.
• Anteriormente, limita con las coanas, paladar blando, boca y laringe.
• Superiormente, con el cuerpo del esfenoides.
• Inferiormente, con el esófago.
• Lateralmente, con la apófisis estiloides del hueso temporal y la glándula tiroides.

La faringe queda dividida en tres regiones: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.

• Nasofaringe (C1-C2): desde las coanas hasta el paladar blando. Inervada por la rama maxilar del V par craneal.
• Orofaringe (C2-C3): desde la parte posterior de la boca hasta la epiglotis, itsmo faríngeo y amígdalas palatinas. Inervada por el glosofaríngeo y el vago.
• Laringofaringe (C3-C4/5): Hasta el cartílago cricoides. Inervada por el glosofaríngeo y el vago.

La musculatura faríngea se divide en dos clases de músculos, atendiendo a su función: constrictores (músculo constructor superior, músculo constrictor medio y músculo constrictor inferior) y elevadores (músculo estilofaríngeo, músculo salpingofaríngeo y músculo palatofaríngeo). Los primeros contraen la faringe durante la deglución (disminución del diámetro anteroposterior y transversal de la faringe), mientras que los músculos elevadores, restituyen la posición de la faringe tras el paso del bolo alimentación, en la tos y en respiración forzada.

El epitelio faríngeo varía en función de la zona, siendo el de la nasofaringe un epitelio respiratorio estratificado, mucoso y ciliado, mientras que el de la orofaringe y laringofaringe es mucoso, estratificado y escamoso.