Vías aéreas artificiales y ventilación: tipos, procedimientos y complicaciones

VIES AÈRIES ARTIFICIALS

OBJECTIUS

• Aspirar secrecions: a través de sondes aspirarem secrecions de la boca, de la orofaringe o bé de la tràquea
• Evitar caiguda llengua
• Realització broncoscopia
• Ventilar al malalt
• Eliminar possibles obstruccions

TIPUS DE VIES AÈRIES ARTIFICIALS

1. OROFARINGIA (boca-faringe): Tub o cànula de Mayo o de Guedel

• Objectius: permeabilitat via aèria, evitar caiguda llengua i aspiració de secrecions
• Col·locació diferent en adults que en nens
• Mida adequada
• Contraindicaciones: lesió a la boca
• Manteniment: neteja aigua i sabó

1. NASOFARINGIA (nas-faringe)

• Objectius: els mateixos que orofaringia
• Col·locació: a través del nas
• Contraindicaciones: lesions al nas
• Manteniment: neteja aigua i sabó

1. OROTRAQUIAL: TET - TOT (IOT)

• Caracteristiques tub
• Pneumotaponament: globus insertat al tub que s'infla per aïllar la via aèria.
  • Manometre: V.N. 20-25 mmHg o cc H2O
• Connexió
• Objectius:
  1. Ventilar al malalt
  2. Aspiració secrecions bronquials
• Avantatges:
  • Col·locació facil i rapida
  • Menys traumatica
  • Tubs de mes calibre: homes 8-9 i dones 7-7.5-8
• Inconvenients:
  • Pot ser mossegat
  • Lesions bucals per decubit
• Tècniques fixació
• Material específic
• Procediment
• Cures

1. NASOTRAQUIAL

• Caracteristiques tub
• Avantatges
  • Nens i cirugia oral
  • Permet millor higiene bucal
  • No pot ser mossegat
• Inconvenients
  • Técnica més difícil
  • Dificultat aspiració
  • Resistencia al ventilar
  • Cures

1. TRAQUEOTOMIA

• Características tub/equip
• Segon-tercer anell traquial
• Fixació i cures

1. CRICOTOMIA

• Características tub/equip
• Accés entre cartilag tiroide i cricoide
• Fixació i cures

EVALUACION DE LA VIA AEREA

TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG

• Tipo de test que se realiza al paciente antes de una IOT.
• Este test nos da una orientacion por si nos va a costar o no intubar.
• Encontramos 4 clases:

  Class 1

  Class 2

  Class 3

  Class 4

CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE MATERIAL

• Valora el grado de dificultad por la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directo, según las estructuras anatómicas que se observen.

  Epiglottis

  Vocal cord

  Grade I

  Grade II

  Grade III

  Grade IV

MATERIAL

• Tubo
• Laringoscopio
• Guia o fijador
• Lubricante
• Filtro [ opcional ]
• Pinzas Magill [ opcional ]
• Material ventilacion: bolsa insuflacion y O2

MEDICACIÓN

• Cuando intubamos al paciente previamente se le debe administrar sedacion y relajacion muscular.
• Es importante en el orden en que administramos las medicaciones por intubar.
• Se debe seguir un orden:
  1. Pre-oxigenacion: 2 - 3 min
  2. Analgesia: Fentanilo, Cloruro Morfico
  3. Atropina / antiarritmico ( opcional ): para evitar arritmias utilizamos Atropina en ediatria (que suprime el efecto bradicardia) y Lidocaina en adultos.

  Todo esto lo administramos ANTES de la sedacion.

  1. Sedacion:
     1. Midazolam (Dormicum)
     2. Propofol (efecto rapido y corta duracion)
     3. Etomidad (Hypnomidate)
     4. Ketamina (Ketolar)

  Pre-oxigenación:

  3-4 minutos

  ANALGESIA

  Atropina / antiarrítmico (opcional)

  SEDACIÓN

  Propofol, Midazolan, Etomidad, Ketamina ...

  RELAJANTE MUSCULAR

  Atracurio, Vecuroni, Rocuroni,

  Pancuroni, Succinilcolina ...

  1. Relajante muscular: Vecuroni (Norcurono), Atracuri (Tracrium), Rocuroni (Esmeron)

COMPLICACIONES EN LA INTUBACIÓN

• Globo poco hinchado o reventado
• Fistula traqueoesofagica
• Apoyo tubo en la pared traquea
• Taponamiento tubo:
  • Sonda aspiracion delgada
  • Secreciones espesas o resecas o sanguinolentas
  • Equipo aspiracion mal funcionando
• Intubacion selectiva: D > E

1. OTROS DISPOSITIVOS

• Airtraq: similar al laringoscopio
• Mascarilla laringea: ventilacion y aspiracion gastrica
• Fastrach: a traves de ella se puede pasar el tubo endotraqueal por la ventilacion
• Tubo laringeo
• Combitube: aspiracion gastrica y ventilacion
• Traqueotomía: puesta entre el 2º y 3er anillo traqueal
• Cricotomia: puesta entre cartilago y tiroides

Fastrach® de un solo uso

Combitube

Fuente: http://www.teleflexarcatalog.com

Fuente: https://www.woodlibrarymuseum.org

A

B

C

D

Realización de una cricotomía

Fuente: http://medicine.academic.ru

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO

Definición

• Procedimiento que permite suministrar un flujo de aire (oxigeno) hasta 60lx'.
• Algunos equipos llevan incorporados un sistema de humidificación (100% de humedad relativa) y un sistema de termoregulación (temperatura entre 37-39ºC), asi como la posibilidad de medir la FiO2 (fraccion inspirada de oxigeno)
• Alto flujo en adultos: + 6lx'

Objetivo

• Reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación del paciente, disminuyendo el espacio muerto, el trabajo respiratorio (distres) y la actividad metabolica, mejorando tambien la eliminacion de CO2.

Indicaciones

• Retirada de la VMNI
• Exacerbaciones I.Cardiaca
• Pacients con Hipoxemia sin hipercapnia que precisan FiO2 > 0.4
• Dificultad respiratoria (neumonia, bronquiolitis ... )
• Soporte respiratorio pre y post extubaciones
• Destete CPAP y BiPAP
• Paciente vigilante y que obedezca ordenes.

Material

• Fuente de gas: flujo (de 30 a 60lx'), FiO2 (máximo 100%) y PEPP (de VNI cm H2O si se pone a 60lx', sería menor si los litros son más bajos)
• Humidificador - calentador
• Tubuladuras no condensantes
• Interface: canulas nasales de silicona.
• Marca comercial mas conocida: "Optiflow"
• Agua bidestilada

Ventajas

• Mayor comodidad y tolerancia a la VNI
• La humedad y el calor elimina la sensación de boca seca
• Produce menos lesiones cutaneas
• Reduce trabajo respiratorio, necesidades de O2
• Aumento SatO2
• Disminucion FR y FC
• Aclaracion secreciones
• Permite comer, hablar, poner nebulizacion ... tipo "AEROGENO"

Inconvenientes

• Gas seco y frio
• Presion faringea ( 4-8 cm H2O ) durante la expiracion
• Ruido
• Reduce el estimulo respiratorio por lo que se desaconseja en pacientes retenedores de CO2
• Neumotórax y neumomediastino
• Desaconsejado en pacientes con deterioro del nivel de conciencia, puesto que abren la boca y se pierde la PEEP y baja la oxigenacion. En pacientes con fractura de base de craneo debe estar >40lx para posible neumoencefalo.

Diferencias MNI

• OAF: mantiene un flujo fijo y genera presiones variables
• VNI: utiliza flujos variables para obtener una presion fija.

Signos de alarma

• No mejoria
• Empeoramiento dificultad respiratoria
• Persistencia Hipoxemia

Cuidados enfermeria

• Comprobar la permeabilidad fosas nasales c/4h
• Cuidados de la piel nasal
• Comprobar nivel agua humidificador c/4h
• Si traslado a otro departamento, x ej TAC, realizar calculos de los litros que se consumiran por llevar suficiente oxigeno.
• Registro

CAPNOGRAFIA

Permite determinar la [ ] de CO2 en el gas expirado en tiempo real VN EtCO2: 30 - 43 mmHg ( 37 )

50

EtCO2

mmHg

39

RR

FICO2

18

6.3 mm/sec

0

Ofrece

• Confirmación y control adecuada posición TODO
• Recuperación circulación espontánea >20mmHg (<10 durante 30 min-mal pronóstico
• Monitorización paciente broncospasmo ("aleta tiburón")
• Monitorización en sedoanalgesia (apnea e hipoventilación)
• Monitorización de la ventilación en VM

A

B

CO2

[mmhg)

40

40

0

Time

HIPERVENTILACIÓN

E

F

CO.

(mmHg)

40

0

Time

REINHALACIÓN o REBREATHING

G

CO2

40

0

Time

H

BRONCOESPASMO

CO2

(mmHg)

40

0

Time

C

CO2

40

O

Time

D

OBSTRUCCIÓN TUBO ENDOTRAQUEAL

CO2

(mmhg)

40

HIPOVENTILACIÓN

CO3

(mmHg)

40

0

Time

IVI VUFUI ... . DUFÁGICA

CO2

Time

Time

EXTUBACIÓN

ATENCIONES DE ENFERMERÍA AL ENFERMO CON VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN MECÁNICA

• Medida de soporte vital
• Proporcionar al enfermo ventilacion adecuada pulmonar
• Oxigenacion sanguinea correcta
• Minimo trauma pulmonar
• Maximo confort y seguridad para el enfermo

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Mantener intercambio de gases
• Reducir el trabajo respiratorio
• Disminuir el consumo de O2
• Favorecer la expansion pulmonar

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Parálisis respiratoria de origen central: intoxicación por narcóticos
• Parálisis respiratoria de origen periférico: paraplejia, miastenia gravis
• Enfermedades que producen insuficiencia respiratoria: EPOC, EAP
• Enfermedades que producen insuficiencia cardíaca: IAM

TIPOS VENTILADORES

• Volumetricos: ciclon por volumen
• Presiometricos: ciclon por presion
• Por tiempo inspiratorio: son muy poco frecuentes

PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

• Volumen tidal: volumen que se moviliza en una respiración, depende mucho de la persona. Se programa 6-8 ml aire/kg
• Fi02: presión parcial de oxígeno 0.21 - 1 (concentración de 02: 21-100%)
• FR: valor normal por edad y según parámetros gasometría arterial
• Tipo ventilación: controlada, AIC, IMV, CPAP
• Sensibilidad o "Trigger": esfuerzo del paciente que hará por inspirar
• PEEP: presión positiva al final de la espiración. V:N :: 5-15 mmHg
• Relación inspiración-espiración: Tiempo de inspiración por tiempo de espiración en segundos. Habitualmente 1:2
• Presión de seguridad: control presión al detectar elevación de presión de la vía aérea. Habitualmente 50 cm H2O

TIPUS DE VENTILACIÓ (més habituals)

Tipus de ventilació

Volum

Tidal

FR

Funció

CONTROLADA

Programat

FR ventilador programada

Volum x FR

No permet fer respiracions

al malalt

A/C

Assistida controlada

(per volum)

Programat

FR ventilador programada

FR malalt

El pacient permet iniciar el

cicle inspiratori

Se li administrarà el volum

programat

A/ C

Assistida controlada

(per pressió)

No es

programa

FR ventilador programada

FR malalt

Es defineix una pressió

inspiratoria sense programar

un volum concret

Ho fa el

malalt

El pacient permet iniciar el

cicle inspiratori amb el

volum que hi faci el malalt

P.SUPORT

No es

defineix:

malalt

FR ventilador programada

FR malalt

Es defineix una pressió

inspiratòria que ajuda en el

volum.

Quan el ventilador detecta la

pressió pautada realitza el

cicle

Si no hi ha trigger el pacient

es queda en apnea

Nuevas modalidades de ventilación

• PRVC: Volumen control regulado por presion
• BILEVEL: Moniitoreja los volumenes obligatorio, espontaenos y volumen min por separado
• PAV: Presion asistida ventilatoria ( Althaia )
• ATC: Compensacion automatica de tub
• VAFO: ventilacion de alta frecuencia oscilatoria
• Ventilacion liquida (O2)

VMNI

Aplicación de P positiva sobre el tracto respiratorio superior con el proposito de aumentar la ventilación alveolar.

Interfase: mascar bucal, nasal, buconasal, facial y Helmet

Modalidades de VMNI

• CPAP: Continous positive airway pressure
• BiPAP: Bi-positive airway pressure