Documento de Apoyo Odontogeriatría de Escuela de Odontología Facultad de Medicina Uc

Documento de Apoyo Odontogeriatría

Se confeccionó este documento para que Ud pueda aclarar y profundizar ciertos aspectos que son relevantes cuando complete el Documento de ficha clínica de Odontogeriatría.

Ud debe recordar que la ficha clínica es electrónica y debe completarla y mantenerla al día, ya que es un documento de validez legal con el que se inicia la relación odontólogo-paciente.

Cuando evaluamos a los pacientes geriátricos debemos realizarlo en el marco de la Valoración Geriátrica Integral (VGI), es decir, se deben buscar factores asociados con la fragilidad o vulnerabilidad de los pacientes, con el fin de realizar un plan de tratamiento acorde a las necesidades individuales de cada uno de ellos. La valoración odontogeriátrica integral (VOGI) implica evaluar la condición sociocultural, física, mental y funcional de las personas mayores.

La condición sociocultural la evaluamos en la anamnesis, cuando analizamos el contexto social del paciente según su zona de residencia, ocupación, red de apoyo, nivel educacional, entre otros. La condición física implica una anamnesis médica detallada para conocer los antecedentes sistémicos del paciente y comorbilidades, fármacos que consume, presencia de síndromes geriátricos. La condición mental es evaluada a través de diferentes tests que permiten objetivar la necesidad de derivación a medicina, ya que nos alertan sobre la posibilidad de deterioro cognitivo.

Finalmente, debemos evaluar la funcionalidad de los pacientes, tanto a nivel general (grado de dependencia) como a nivel bucal (capacidad masticatoria, uso de prótesis, confort con prótesis). Al evaluar la funcionalidad bucal se debe indagar en la capacidad para realizar cada una de las funciones bucales: masticación, deglución, fonoarticulación, estética y sociabilidad. Para esto podemos realizar preguntas dirigidas en la anamnesis, o podemos recurrir al uso de encuestas validadas nacional y/o internacionalmente, como es el caso de las encuestas OHIP (Oral Health Impact Profile). En el curso se utilizará la encuesta OHIP-7Sp, la cual corresponde a una encuesta de 7 preguntas que permite determinar qué tan afectada se encuentra la calidad de vida del paciente debido a problemas de salud bucal, ya sea por afecciones de la boca, dientes o prótesis. Ella estará adjunta en el documento de ficha clínica del curso y se aplicará al inicio y al final del tratamiento de cada paciente.

Anamnesis Próxima Médica

11. Anamnesis próxima médica Es importante preguntar al paciente qué enfermedades presenta actualmente y cuáles están siendo tratadas con medicamentos. Si no recuerda el medicamento y-o dosis, debe pedirle que traiga la caja con la posología anotada. Es muy importante que consigne las alergias que presenta el paciente.

Anamnesis Próxima Odontológica

2. Anamnesis próxima odontológica Sequedad bucal: Un aspecto importante a constatar en el adulto mayor que es o será portador de prótesis es si presenta sequedad bucal. Se debe recordar que el resecamiento genera dificultad para deglutir los alimentos y aumenta el riesgo de generar caries, lo que se ve exacerbado debido a que los adultos mayores poseen un peor control de placa bacteriana por una disminución en su motricidad, asociado a alteraciones articulares como artrosis.

Además, los adultos mayores tiene una dieta rica en hidratos de carbono como veremos más adelante, lo que asociado a la sequedad bucal y pobre control de placa bacteriana aumenta el riesgo de caries.

La saliva además presenta una función inmunológica protegiendo contra infecciones oportunistas lubricando la cavidad bucal y permite una adecuada fonación.

En pacientes portadores de prótesis, la saliva es fundamental para impedir la formación de úlceras y además tiene un importante rol en la retención de las prótesis.

Hábitos Nutricionales

Hábitos nutricionales: Los adultos mayores pueden presentar pérdida de piezas dentarias, que ocasiona dificultad para masticar ciertos alimentos, lo que asociado a una disminución en la secreción de saliva, dificulta la deglución. Van a tender a alimentarse con una dieta rica en hidratos de carbono, generalmente en base a galletas y pan que remojan en líquidos para que sea fácil de deglutir y pobre en fibras, lo que además les altera su sistema gastrointestinal.

Anamnesis Remota

3. Anamnesis remota Historia médica: Debe hacer una revisión por sistemas para pesquizar alguna enfermedad sistémica no diagnosticada.

Historia Social

Historia social: Es importante interiorizarse de aspectos tales como si la vivienda es propia o arrendada o si el paciente vive solo o con familiares ya que esto influirá en el éxito del tratamiento.

Historia Odontológica

Historia odontológ Debe averiguar la o las causas que generaron el desdentamiento, ya que esto influye en el patrón de reabsorción ósea.

Respecto a los hábitos, observe si el paciente interpone el labio inferior o la lengua al conversar, lo que puede ser producto de una maloclusión o de prótesis antiguas que generaron el mal hábito. A su vez, preguntar si muerde objetos, interpone elementos entre los dientes, presenta onicofagia, etc.

Evaluación Sicológica

Evaluación sicológica: Según la clasificación de Fox existen 4 tipos de pacientes o combinaciones de ellos.

Paciente escéptico: es pesimista, exigente, agresivo y poco colaborador. No asiste regularmente al 2dentista, sólo concurre frente a una emergencia para solucionar el problema puntual. Una vez solucionado, falta a sus citas, no termina el tratamiento y pone en duda lo que se le sugiere.

Paciente receptivo: es cooperador, comprensivo, optimista y racional. Es aquel que no espera tener un problema para acudir al dentista, comprende la necesidad del tratamiento y acepta lo que se le sugiere.

Paciente histérico: es irracional, impredecible, ansioso y voluble. Es aquel que nunca está conforme. Ha ido a muchos dentistas y con ninguno quedó contento. Se expresa mal de otros dentistas y emite juicios personales sobre la calidad de los tratamientos que recibió. Hay que tener cuidado de no ofrecer mucho a estos pacientes, se debe ser cauto con ellos y aclarar las limitaciones del tratamiento que se le plantea antes de iniciarlo para evitar o disminuir problemas posteriores.

Paciente pasivo: Es aquel que acepta todo, no manifiesta mucha opinión sobre si la prótesis le es cómoda o no, si le agrada o desagrada la apariencia estética de su nueva prótesis. Es el paciente que se hace las prótesis por algún evento familiar o lo llevan los hijos y luego no las usa más. Nunca le causa problemas al dentista cualquiera sea el resultado de su tratamiento.

Observaciones de Estado de Conciencia

Observaciones de Estado de Conciencia: Para determinar el estado de conciencia es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria y el estado de ánimo, lo cual realiza un médico especialista. Sin embargo, nosotros como miembros del equipo de salud podemos evaluar ciertos aspectos y así poder derivar a nuestros pacientes oportunamente.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1. Nivel o estado de conciencia: se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas). La capacidad de orientarse sí puede ser evaluada por nosotros, evaluando los siguientes aspectos:

Orientación del Paciente

1. Orientación respecto a sí mismo: ¿ Cómo se llama? ¿ qué edad tiene? ¿ en qué trabaja? ¿ con quién vive ?...
2. Orientación en el tiempo: ¿ En qué fecha estamos? ¿ En qué mes? ¿ En qué año? ¿ Qué día de la semana es hoy ?...
3. Orientación en el espacio: ¿ Dónde se encuentra usted? ¿ Está en un hospital? ¿ En su casa? ¿ Qué hospital es ?...
4. Orientación respecto a personas: ¿ Quién soy yo? ¿ Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿ Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permite formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Dentro del examen mental, el especialista evalúa otros aspectos, como:

1. Lenguaje
2. Memoria
3. Funciones cognitivas superiores
4. Estructuración del pensamiento y percepciones
5. Estado anímico y personalidad: a medida que se conversa con el paciente, se puede percibir si el 3paciente está angustiado o depresivo.

Algunos ejemplos de trastornos que se pueden detectar mediante el examen mental son la demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. Un test que se usa para evaluar una posible demencia, que es un clásico que se usa mucho es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein. Su limitación es que tiene baja sensibilidad en personas muy educadas y baja especificidad en personas de baja escolaridad.

Nosotros utilizaremos el test MIS o Memory Impairment Screen que se utiliza para el diagnóstico precoz de deterioro cognitivo y demencia junto al test del reloj. El MIS es una prueba que evalúa exclusivamente memoria, cuya alteración es el síntoma central señalado como indicador de deterioro cognitivo en general. Ud debe mostrarle al paciente una hoja con 4 palabras de diferentes categorías, que puede ser por ejemplo una flor, una ciudad, una comida y un animal. Se le pide al paciente que se las aprenda y que las lea en voz alta. Uno le pregunta cuál es la flor, cuál es el animal, etc. Luego de 3 minutos en que se puede aprovechar de aplicar el test del reloj, se le muestra la hoja por el lado en blanco y se le pregunta si se acuerda de las palabras. Por cada palabra que diga en forma espontánea se le dan 2 puntos, por cada palabra con ayuda es 1 punto. El puntaje de corte son 5 puntos.

El test del reloj consiste en pedirle al paciente que dibuje un reloj con la hora en las 11:10 minutos. Se mide la memoria, ya que el paciente debe recordar cómo es un reloj, evalúa la construcción visuoespacial, porque el paciente lo debe dibujar recordando que tiene tiene 2 punteros, uno más corto que el otro. También mide abstracción, ya que las 11:10 requiere poner un puntero en el 11 y el otro en el 2. Tiene funciones ejecutivas, ya que requiere planificarlo. Es un buen instrumento de tamizaje.

También podemos aplicar el test Mini Cog que es un test muy utilizado en EEUU en la atención primaria. Consiste en aplicar un test de 3 palabras provenientes de diferentes categorías (ciudad, planta, objeto, etc.), pedirle al paciente que las recuerde y luego aplicar el test del reloj. Posterior a ello, se le solicita al paciente que recuerde las 3 palabras; si no recuerda ninguna, el tamizaje es positivo y requiere mayor estudio. Si recuerda 1 o 2 palabras, depende del test del reloj. Deben revisar la clase de la Dra. Marcela Carrasco para recordar en qué consiste cada test, cómo se aplica y cómo se evalúa.

Se profundizarán ciertos aspectos del examen físico extra e intraoral.

Examen Físico Extraoral

4. Examen físico extraoral: Postura: Una persona adulta se mantiene en pie bien derecha, firme y sin oscilaciones gracias a que cuenta con buena tonicidad muscular. En el adulto mayor puede haber cierta flexión de cadera y columna, generalmente por artrosis de columna y rigidez de articulaciones, lo que genera una anteflexión de cabeza y cuello.

Marcha: No necesariamente mas lenta que en el adulto joven, pero con menor rango de movimiento por la artrosis y rigidez de articulaciones.

Biotipo: es el aspecto morfológico del individuo de acuerdo al predominio de sus segmentos corporales.

Facies: se puede identificar rápidamente a los pacientes. Es fácil pesquisar alteraciones de simetría, movimientos, edema, pigmentaciones. Además se puede percibir el estado anímico, intoxicaciones, enfermedades como lupus, enfermedad de Cushing, etc.

Línea media y simetría facial: Es para evaluar la simetría horizontal de las hemifacies. También debe evaluar la línea media dentaria respecto a la facial.