Coloproctología: enfermedad hemorroidal y fístulas anales por Punto Enarm

Enfermedad Hemorroidal

LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL SE PRODUCE POR EL PROLAPSO DE ESTRUCTURAS VASCULARES DEL CANAL ANAL (COJINETES HEMORROIDALES LATERAL IZQUIERDO, ANTEROLATERAL Y POSTEROLATERAL DERECHO) POR ROTURA DE LOS MECANISMOS DE SUJECIÓN E IMPLICA LA DILATACIÓN DE LOS PAQUETES HEMORROIDALES DE ANO Y RECTO.

Epidemiología de la Enfermedad Hemorroidal

• ES EL PRIMER LUGAR DE LAS ENFERMEDADES DEL RECTO E INTESTINO GRUESO
• LA PREVALENCIA MUNDIAL ES DE 2.9 - 27%
• PICO DE INCIDENCIA DE 45 - 65 AÑOS HOMBRES
• ES LA CAUSA MÁS FC DE RECTORRAGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
• FACTORES DE RIESGO: AUMENTA DE PA. EMBARAZO, ESTREÑIMIENTO

Clasificación de Hemorroides

1. HEMORROIDES EXTERNAS: LOCALIZADAS EN EL TERCIO INFERIOR DEL CANAL ANAL. POR DEBAJO DE LA LINEA DENTADA Y CUBIERTAS DE PIEL.
2. HEMORROIDES INTERNAS: LOCALIZADAS PROXIMALES A LA LINEA DENTADA, CUBIERTAS DE EPITELIO COLUMNAR O DE TRANSICIÓN. (SE MANIFIESTAN DESPUÉS DE LA DEFECACIÓN)

Internal hemorrhoid External hemorrhoid

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Clínica de la Enfermedad Hemorroidal

• SANGRADO RECTAL. MANIFESTACIÓN MÁS COMÚN (INTERNAS)
• MASA PALPABLE: POR EL DESARROLLO DE LOS PLEXOS HEMORROIDALES.
• PRURITO
• DOLOR: GENERALMENTE IMPLICA TROMBOSIS HEMORROIDAL DE LAS HEMORROIDES EXTERNAS
• TRIADA EXTERNAS: DOLOR, PRURITO ANAL Y TUMORACIÓN

Diagnóstico de Hemorroides

• EXAMEN FÍSICO MÁS HISTORIA CLÍNICA * COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN GENUPECTORAL LATERAL IZQUIERDA O POSICIÓN DE SIMS
• ANUSCOPÍA EN CASO DE DUDA
• RECTOSIGMOIDOSCOPIA. DX DIFERENCIAL
• COLONOSCOPIA. SOSPECHA DE CA DE COLON O ENF. DE CROHN

Clasificación de Hemorroides Internas

• I- NO HAY PROLAPSO
• II- PROLAPSO CON MANIOBRA DE VALSALVA, PERO CON REDUCCIÓN ESPONTANEA
• III - PROLAPSO CON VALSALVA CON REUDUCCIÓN MANUAL
• IV. PROLAPSO CRÓNICO QUE NO PUEDE REDUCIRSE.

Tratamiento de Hemorroides Internas

• GRADO I Y GRADO II
• MANEJO CONSERVADOR
• EVITAR SEDENTARISMO
• DIETA RICA EN FIBRA Y LÍQUIDOS
• BAÑOS DE ASIENTO ANESTÉSICOS TÓPICOS <7 DÍAS
• FLAVONOIDES (NO EN EMBARAZADAS)
• GRADO II (NO CONSERVADOR) SI FRACASA MANEJO CONSERVADOR
• LIGADURA CON BANDA (ELECCIÓN)
• ESCLEROTERAPIA O FOTOCOAGULACIÓN
• GRADO III Y IV:
• QUIRÚRGICO HEMORROIDECTOMÍA
• HEMORROIDOPEXIA. PRESENTA MENOS SINTOMAS PERO TIENE ALTO INDICE DE RECIDIVA

Tratamiento de Hemorroides Externas

• TRATAMIENTO CONSERVADOR:CURSO Y MATERIAL
• BAÑOS DE ASIENTO
• LAXANTES D. U N TO
• ANESTÉSICOS TÓPICOS <7 DÍAS
• FLAVONOIDES (DIOSMINA/HESPERIDINA)
• SI EXISTE TROMBOSIS Y NO TOLERAN EL DOLOR: HEMORROIDECTOMÍA
• SI EXISTE TROMBOSIS Y TOLERAN EL DOLOR: EVOLUCIÓN A ULCERACIÓN ESPONTÁNEA

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Hemorroides internas Grado I Grado II Grado III Grado IV Para bajo dolor Para baja recurrencia Tratamiento Médico Tratamiento Médico Hemorroidopexia O Ligadura de la arteria guiada por USG Hemorroidectomia

CURSO Y MATERIAL Sí ¿Mejoría del cuadro? PIJ No N ¿Mejoría del cuadro? No ENARM Sí Seguimiento por la consulta externa Ligadura con banda elástica, escleroterapia o fotocoagulación Seguimiento por la consulta extema Sí ¿Mejoría del cuadro? No Seguimiento por la consulta externa Hemorroidectomia

Absceso Anorectal

EL ABSCESO ANAL ES UNA COLECCIÓN DE PUS EN LOS ESPACIOS PERIANALES COMO CONSECUENCIA DE LA OBSTRUCCIÓN DE UNA GLÁNDULA ANAL, CON ESTASIS BACTERIANA. ESTOS SE PUEDEN EXTENDER EN LA FOSA ISQUIOANAL, EN EL ESPACIO SUPRAELEVADOR EN AMBOS, FORMAN UNA COLECCIÓN EN HERRADURA.

Epidemiología del Absceso Anal

• PICO DE INCIDENCIA 20 -60 AÑOS (MEDIA DE 40 EN AMBOS SEXOS).
• LOS MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES SON: E. COLI, BACTEROIDES SPP, PEPTOSTREPTOCOCOS, ESTREPTOCOCOS, CLOSTRIDIUM SPP.
• LA COMPLICACIÓN MÁS FC ES LA FISTULA

Factores de Riesgo de Absceso Anorectal

• INFECCIÓN CRIPTOGLANDULAR (CAUSA MÁS COMÚN)
• HÁBITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS
• VIDA SEDENTARIA
• TRAUMA ANAL
• ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
• RADIOTERAPIA
• CÁNCER
• CUERPOS EXTRAÑOS

Clasificación de Abscesos Anorectales

• PERIANAL 60%
• ISQUIORECTAL 30% (EN HERRADURA)
• INTRAESFINTÉRICO 5% (DOLOR INTENSO A EF)
• SUPRAELEVADOR 4%
• SUBMUCOSO 1%

CURSO Y MATERIAL

Clínica del Absceso Anorectal

PU N TO

• DOLOR INTENSO A LA DEFECACIÓN
• TUMEFACCIÓN ERITEMATOSA, CALIENTE Y EN OCASIONES FLUCTUANTE
• SIGNOS DE INFECCIÓN: FIEBRE, ESCALOFRÍOS ARM

Diagnóstico del Absceso Anorectal

• EXAMEN FÍSICO MÁS HISTORIA CLÍNICA
• ULTRASONIDO ENDOANAL: ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE ABSCESOS ANALES, PERMITE ENCONTRAR LA CRIPTA DE ORIGEN DEL ABSCESO.
• TAC:SE RESERVA PARA SOSPECHA DE ABSCESOS SUPRAESFINTERIANOS O PÉLVICOS
• RM. GOLD ESTANDAR EN ABSCESOS SUPRAELEVADORES O CON E. DE CROHN

Tratamiento del Absceso Anorectal

• DRENAJE EN EL CONSULTORIO DEPENDIENDO DE LA ACCESIBILIDAD DEL ABSCESO.
• ANTIBIÓTICOS- METRONIDAZOL + CIPROFLOXACINIO
• ÚNICAMENTE EN INMUNODEPRIMIDOS, DIABÉTICOS, CARDIÓPATAS CON PRÓTESIS VALVULARES Y PACIENTES CON SEPSIS.
• EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS EL TX ES CONSERVADOR CON AMOXICLAV . MANEJO QUIRURGICO: INCISIÓN Y DRENAJE AMPLIO EVITANDO EL CIERRE PRIMARIO Y COLOCACIÓN DE SETÓN EN ABSCESOS CON TRAYECTO FISTULOSO EVIDENTE.
• INDICACIONES:
• ABSCESOS MAYORES DE 3 CM
• FALTA DE DRENAJE ESPONTANEO/ FRACASO DEL TX CONSERVADOR
• ABSCESOS PROFUNDOS

Factores de Mal Pronóstico en Absceso Anal

• RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO O DRENAJE TARDIO (DESPUÉS DE 72 HORAS), RECURRENCIAS PREVIAS, ABSCESOS PROFUNDOS.

Sospecha de absceso anal Exploración proctológica Se corrobora absceso anal Sin evidencia de absceso Accesible a drenaje en urgencias o consultorio Duda diagnóstico Descartar otra causa de dolor anal Absceso interestinterico o supraelevador Y MATERIAL Medidas higiénico/ dietéticas antibióticos justificables TO Drenaje quirófano Ultrasonido/TAC resonancia ENARM Vigilancia postquirurgica

REALIZA TUS ANOTACIONES AQUÍ:

Fístula Perianal

TRAYECTO INFLAMATORIO CRÓNICO FORMADO POR LA COMUNICACIÓN ENTRE LA MUCOSA DEL RECTO Y LA PIEL, EXISTIENDO DOS ORIFICIOS:

• INTERNO O PRIMARIO: EN LA MUCOSA RECTAL.
• EXTERNO: EN LA PIEL PERIANAL.

Epidemiología de la Fístula Perianal

• EL 50% DE LOS ABSCESOS ANALES DESARROLLAN UNA FÍSTULA
• MAYOR INCIDENCIA EN HOMBRES
• PICO DE PRESENTACIÓN 30 - 50 AÑOS
• 40-80% PACIENTES CON E. DE CROHN LA DESAROLLARÁN
• EL 90% SE ASOCIA A UNA INFECCIÓN CRIPTOGLANDULAR.

Factores de Riesgo de Fístula Perianal

• ANTECEDENTE DE ABSCESO PERIANAL/ INFECCIÓN (FISTULAS INESPECÍFICAS) MÁS FC.
• INMUNOSUPRESIÓN
• ENFERMEDAD DE CROHN (FISTULAS ESPECÍFICAS)

Clasificación de Fístulas Perianales

CURSO Y MATERIAL

• FÍSTULAS SIMPLES: NO IMPLICAN RIESGO SOBRE EL APARATO ESFINTERIANO. EL TIPO MÁS COMÚN ES LA INTERESFINTERIANA, SEGUIDA DE LA TRANSESFINTERIANA.
• FÍSTULA COMPLEJA: TIENE UN TRAYECTO QUE COMPROMETE MÁS DE 30 - 50% DEL ESFÍNTER EXTERNO (TRANSESFINTÉRICAS ALTA, SUPRAESFINTÉRICA O EXTRAESFINTERICA), ES DE LOCALIZACIÓN ANTERIOR EN LAS MUJERES, LA PADECE UN PACIENTE CON INCONTINENCIA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL O CIRUGÍA ANORRECTAL PREVIA.

Clínica de la Fístula Perianal

• SUPURACIÓN CRÓNICA DE MATERIAL PURULENTO Y MANCHADO DE LA ROPA INTERIOR.
• DOLOR POR EL ACÚMULO DENTRO DEL TRAYECTO FISTULOSO. SI SE PRODUCE LA OBSTRUCCIÓN DEL ORIFICIO INTERNO SE ORIGINA UN ABSCESO PERIANAL.

Diagnóstico de Fístula Perianal

• EXAMEN FÍSICO MÁS HISTORIA CLÍNICA
• ULTRASONIDO ENDOANAL: ES EL ESTUDIO DE PRIMERA LÍNEA EN QUIEN SE SOSPECHA DE UNA FÍSTULA COMPLEJA.
• RM. GOLD ESTÁNDAR: EN CASOS COMPLEJOS O RECURRENTES
• ANUSCOPÍA/PROCTOSCOPIA COMPLEMENTO IMPORTANTE PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA PARA DOCUMENTAR LA LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO PRIMARIO
• FISTULOGRAFÍA : UTILIDAD EN LAS FÍSTULAS EXTRAESFINTÉRICA.
• TAC : SI NO ESTÁ DISPONIBLE LA RM PUEDE SER ÚTIL Y TAMBIÉN PARA ENFERMEDAD DE CROHN ASOCIADA.

Tratamiento de Fístula Perianal

• FISTULA SIMPLE: FISTULOTOMÍA MÁS MARSUPIALIZACIÓN ELECCIÓN
• FÍSTULA COMPLEJA CON INCONTINENCIA: CIERRE ORIFICIO PRIMARIO. / SELLADO CON FIBRINA. /COLGAJO DE AVANCE.
• FÍSTULA COMPLEJA SIN INCONTINENCIA: SETÓN MÁS FISTULOTOMÍA EN INTERVALOS LA COMPLICACIÓN MÁS GRAVE DE LA CIRUGÍA ES LA INCONTINENCIA FECAL (SE DEBE REALIZAR ESCALA DE WEXNER EN CASO DE SALIR ALTERADA +0 SE REALIZA MANOMETRIA) LA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: RECURRENCIA, INCONTINENCIA FECAL, FORMACIÓN DE ABSCESOS

Clasificación de Parks de Fístulas Anales

FÍSTULAS INTERESFINTERIANAS EL TRAYECTO ATRAVIESA SOLO EL ESFÍNTER INTERNO FÍSTULAS TRANSESFINTERIANAS SOY MATERIAL EL TRAYECTO ATRAVIESA AMBOS ESFÍNTERES UN FÍSTULAS SUPRAESFINTERIANAS EL TRAYECTO ATRAVIESA POR ENCIMA DEL ESFÍNTER EXTERNO, EN EL PUBORRECTAL DEMITRATERNO FÍSTULAS EXTRAESFINTERIANAS EL TRAYECTO VA POR FUERA DE LOS ENFINTERES A B T C RM C D Figura 1. Clasificación de las fistulas anales: A) Interesfintéricas, B) Transesfintéricas, C) Supraesfintéricas y D) Extraesfintéricas (ASCRS. Anal Fistula / Abscess. Mantyh C.)

• PUNTOS ENARM LA ENFERMEDAD DE CROHN ESTÁ ASOCIADA A FISTULAS PERINEALES COMPLEJAS Y RECIDIVANTES. EN ESTE CASO DEBEMOS INFLIXIMAB AL TRATAMIENTO (NO OPERAR EN PACIENTES ASINTOMÁTICO O CON ENFERMEDAD ACTIVA NO CONTROLADA

• SE PUEDEN UTILIZAR TECNICAS DE NEUROESTIMULACIÓN EN CASOS DE DISFUNCIÓN ESFINTERERIANA POSTOPERATORIA

¿Tiene enfermedad de origen criptoglandular? -NO si Fistulotomía SÍ ¿La fístula es simple? Determinar etiología y tratar NO Realizar ultrasonido o resonancia magnética ¿Existe algún grado de incontinencia? S NO CURSO Y MATERIAL Cierre del orificio primario Sello de fibrina Colgajo de mucosa rectal o algún otro procedimiento conservador de la continencia N T Setón. Valorar tratamiento definitivo posterior ENARM * REALIZA TUS ANOTACIONES AQUÍ:

Fisura Anal

CONSTITUYE UN DESGARRO DE LA PIEL DEL ANODERMO QUE REVISTE EL CONDUCTO ANAL, DESDE LA LINEA PECTÍNEA O DENTADA HASTA EL BORDE ANAL. EN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN SE HA IMPLICADO EL TRAUMATISMO QUE PRODUCEN LAS HECES SOBRE EL CANAL ANAL. FRECUENTE EN MUJERES 30-50 AÑOS

• CAUSA MÁS FRECUENTE DE SANGRADO TRASRECTAL ASOCIADA CON DOLOR
• LA MÁS FRECUENTE ES EN LA LÍNEA MEDIA POSTERIOR.
• EL ANTECEDENTE DE CIRUGÍA ANAL PREVIA ES EL ANTECEDENTE MÁS COMÚN EN FISURA ANAL CRÓNICA.
• NO SE ASOCIA A CONSUMO DE ALCOHOL, TÉ, CAFÉ, CARNES, NI OCUPACIÓN.
• LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO SON LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL Y EL ESTREÑIMIENTO

Localización y Origen Isquémico de Fisura Anal

• LINEA MEDIA POSTERIOR: LAS MÁS FRECUENTES (90%) TANTO EN HOMBRES Y MUJERES SE DEBEN A ESTREÑIMIENTO.
• ANTERIOR: FRECUENTE EN MUJERES, ASOCIADO A TRAUMA OBSTÉTRICO.
• FISURAS LATERALES: SON MÚLTIPLES O INDOLORAS. ASOCIADO A ENFERMEDAD DE CROHN, SÍFILIS, TUBERCULOSIS, VIH Y CARCINOMA ANAL. O Y MATERIAL

Clasificación de Fisuras Anales

• AGUDAS: DESGARRO SUPERFICIAL, EVOLUCIÓN MENOS DE 6 SEMANAS.
• CRÓNICAS: MÁS DE 6 SEMANAS. DESGARRO PROFUNDO, ULCERADO QUE EXPONE EL ESFINTER ANAL INTERNO. GENERALMENTE SE ASOCIA UN PLIEGUE INDURADO (HEMORROIDE CENTINELA) Y UNA PAPILA HIPERTRÓFICA (PÓLIPO DE LANE), MÁS DE 6 SEMANAS.

Clínica de la Fisura Anal

DOLOR ANAL (SÍNTOMA CARDINAL) INTENSO, ARDOROSO Y QUEMANTE Fisura anal

• TRANS Y POSDEFECATORIO QUE PUEDE DURAR VARIAS HORAS. SANGRADO: TIENDE A SER ROJO BRILLANTE Y POR LO GENERAL ES DESCRITO EN EL PAPEL HIGIÉNICO. TRIADA DE BRODIE: PAPILA ANAL HIPERTRÓFICA + COLGAJO CENTINELA + LA BASE DE LA FISURA CON LA EXPOSICIÓN DE LAS FIBRAS DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO

Diagnóstico de Fisura Anal

• EXPLORACIÓN FÍSICA
• LA PRESENCIA DE FIBRAS CIRCULARES DEL ESFÍNTER INTERNO EN EL FONDO, COLGAJO CENTINELA Y PAPILA HIPERTRÓFICA INDICA CRONICIDAD
• PRIMER ESTUDIO DX USG