Sindrome metabolica o sindrome da insulino-resistenza: fattori di rischio

20/12/2023

I lezione Prof. Arturi

II lezione Medicina Interna

Sindrome Metabolica e Insulino-Resistenza

La Sindrome Metabolica viene "classicamente" definita come la contemporanea presenza di molteplici fattori metabolici che aumentano il rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica.

Il nome di sindrome metabolica o di insulino-resistenza deriva dal fatto che l'insulino-resistenza è il motore che, insieme all'obesità, traina la patologia. Questa sindrome, estremamente frequente nella popolazione, si caratterizza per una serie di fattori di rischio1 metabolici che hanno a che fare con l'insulino-resistenza o l'obesità. In particolare, a tal proposito, esistono due filoni di pensiero:

1. Dipende tutto dall'insulino-resistenza e l'obesità è conseguente a quest'ultima;
2. C'è l'obesità e l'insulino-resistenza è conseguente alla prima.

È verosimile che le due situazioni coesistano e che ci sia un terzo fattore molto importante, rappresentato dall'infiammazione di basso grado. Secondo la teoria dell'infiammazione di basso grado, i pz ipertesi, obesi, diabetici, hanno alti livelli di fattori di infiammazione come ad esempio la proteina C reattiva (PCR) la quale utilizziamo come indicatore di danno acuto (il pz con artrite reumatoide in fase attiva presenterà la PCR o la VES elevata), in questi pazienti i livelli di PCR e VES sono ancora nella norma, o poco al di sopra, e non superano mai il valore di 10, quindi vi è la cosiddetta infiammazione di basso grado.

Sviluppo di Malattie e Diabete Mellito

La sindrome metabolica è nata con l'idea di voler individuare un gruppo di pazienti che, come conseguenza dei fattori di rischio, sono portati a sviluppare determinate malattie, rappresentate con il diabete mellito di tipo 2 (in Italia circa 7milioni di pazienti su una popolazione di 65milioni; nel mondo 800milioni di diabetici).

NB! Per ogni diabetico noto, ce ne sono altri due che sono diabetici e non lo sanno2. Il diabete viene solitamente diagnosticato in seguito alla rilevazione di un valore di glicemia alto ottenuto da un prelievo effettuato la mattina a digiuno. Ci sono però delle persone che non hanno valori di glicemia alterata al mattino, ma, al contrario, questi valori aumentano in fase postprandiale, e questo accade soprattutto nei soggetti insulino-resistenti. Questi soggetti producono tantissima insulina, però non riescono ad utilizzala al meglio, per cui la glicemia rimane alta; essi solitamente 1 fattore di rischio: rischio che predispone all'insorgenza di una determinata malattia che non è detto che il paziente sviluppi, ma chi lo presenta ha un rischio maggiore: il fumatore ha un rischio maggiore di sviluppare il cancro al polmone, ma così come esistono persone che per anni hanno fumato e non lo sviluppano, ne esistono altre che non hanno mai fumato ma sviluppano la patologia. Quindi, il fattore di rischio è una probabilità maggiore di sviluppare una determinata malattia o un determinato evento. 2 Esistono varie condizioni di disglicemia, ovvero di alterazione del normale valore glicemico. 120/12/2023 arrivano all'attenzione del medico soltanto quando si scompensa la glicemia al mattino, per evidenziarli prima che ciò accada si dovrebbe ricorrere alla curva da carico orale di glucosio3.

Prevenzione del Diabete e Malattie Cardiovascolari

Non esistono farmaci che permettono di prevenire il diabete, però è possibile modificare lo stile di vita attraverso la dieta e soprattutto attraverso un'adeguata attività fisica. L'esercizio fisico, infatti, migliora l'utilizzo periferico del glucosio da parte del tessuto muscolare4.

L'obiettivo che si dovrebbe raggiungere all'interno della popolazione è quello di prevenire l'insorgenza del diabete mellito di tipo 2, vista l'elevata prevalenza, e di prevenire nel contempo le malattie aterosclerotiche di tipo cardiovascolare. L'arteriopatia periferica, per esempio, rientra in una delle malattie cardiovascolari legate alla presenza di placche ateromatiche a livello degli arti inferiori. La claudicatio ad intermittentis è la presenza di una placca arterosclerotica a livello degli arti inferiori: come il cuore ha bisogno di più sangue quando facciamo una corsa, così mentre camminiamo i muscoli necessitano di maggiore apporto di ossigeno, se c'è la placca non arriva più ossigeno, compare il dolore e il paziente deve fermarsi.

Angina Pectoris e Infarto del Miocardio

L'angina pectoris è una condizione di aterosclerosi coronarica in cui si ha una ostruzione non totale delle coronarie, per cui quando il cuore ha bisogno di più ossigeno, ugualmente a come succede alle gambe, arriva meno ossigeno e compare dolore al petto, il soggetto si ferma e l'angina passa. Nell'infarto del miocardio, invece, essendoci un'ostruzione completa, la situazione non è più reversibile, per cui o si libera l'arteria con la coronarografia o con angioplastica e bypass, oppure, quella parte del cuore che è irrorata da quella arteria non riceverà più sangue e di conseguenza morirà (necrosi). La differenza tra angina pectoris e IMA è che mentre in entrambi è presente l'ischemia, ovvero l'assenza dell'apporto di ossigeno, che determina dolore, nell'infarto la parte non irrorata muore, nel caso dell'angina si ripristina il flusso, per cui si riducono le richieste di ossigeno che fanno sì che il sangue possa bastare e non si verifica la morte cellulare.

Dati Epidemiologici e Rischio Cardiovascolare

Tutto quanto detto fino ad ora è importantissimo considerando i seguenti dati:

• Circa 800milioni di diabetici nel mondo
• Circa 1miliardo di persone obese o in sovrappeso nel mondo
• Circa 900milioni/1miliardo di soggetti con ipertensione arteriosa nel mondo
• Circa 600milioni di soggetti con dislipidemia (valori +++ di colesterolo) nel mondo

Considerando questi quattro fattori di rischio, che d'altronde sono determinanti nell'insorgenza dell'infarto, è possibile comprendere come una grossa fetta della popolazione mondiale sia ad alto rischio di sviluppare patologie cardiovascolari. Se compare l'infarto e il paziente muore c'è la perdita della vita umana, per cui una situazione estremamente grave, ma fortunatamente le Unità 3 Tutti i soggetti tra i 40 e i 45 anni dovrebbero essere sottoposti a curva da carico orale di glucosio, chi ha un genitore o un fratello, quindi un collaterale diretto con DM, dovrebbe anticipare l'esame intorno ai 35 anni, se entrambi i genitori o entrambi i nonni sono diabetici si dovrebbe ulteriormente anticipare a 30 anni perché il rischio di sviluppare la malattia risulta essere estremamente più alto. 4 || muscolo è il principale utilizzatore del glucosio, l'insulina ha bisogno di far entrare glucosio nel muscolo, per cui facendo attività fisica riduciamo l'insulino-resistenza a livello muscolare, utilizziamo meglio il glucosio e quindi abbiamo meno glucosio che circola nel nostro sangue. 220/12/2023 di Terapia Intensiva coronarica consentono di salvare la vita della maggior parte dei pazienti che giungono all'attenzione, per cui la maggior parte di essi sopravvivono allo stesso; esistono però delle sequele, ovvero nel tempo possono svilupparsi delle complicanze dell'infarto come, ad esempio, lo scompenso cardiaco.

Conseguenze dell'Infarto e Scompenso Cardiaco

L'IMA comporta l'allontanamento del paziente dal luogo di lavoro, per cui ci sarà una perdita in termini di produttività; inoltre, il paziente con scompenso cardiaco tende a ricoverarsi sempre più frequentemente, ciò comporta un aggravio di spese sulla Sanità Pubblica. La comparsa dello scompenso cardiaco necessita di interventi di tipo riabilitativo negli appositi centri di riabilitazione cardiologica.

Quando si verifica un infarto, una parte del cuore perde la capacità di contrarsi, per cui nella prima fase del post-infarto tutte le zone attorno all'area di necrosi si contraggono in maniera più forte per far sì che la quantità di sangue che passa nelle arterie sia sovrapponibile al soggetto normale, ad un certo punto però, per contrarsi in maniera più vigorosa, il cuore ha necessità di allungare le fibre (cardiamiociti). Secondo la Legge di Sterling il cuore può essere paragonato a un elastico: quando si stira aumenta la capacità di contrazione, questo però fino ad un certo livello, superato il quale anziché aumentare la forza di contrazione, il cuore la perde e di conseguenza si dilata, per cui insorge la cardiomioapatia dilatativa post-ischemica, che sarà responsabile dello scompenso cardiaco. Quando è presente la cardiomiopatia una parte del sangue non viene pompata adeguatamente, questo comporta una modificazione delle pressioni, soprattutto a livello polmonare, e c'è la possibilità che compaia l'edema polmonare, una delle complicanze più temibili.

Accumulo di Liquidi e Complicanze

Molto più frequentemente però i liquidi non si pongono a livello del polmone, bensì a livello delle gambe: i pz che hanno avuto un infarto e che presentano uno scompenso presentano, a livello delle caviglie prima e poi delle gambe, un rigonfiamento, pigiando con il dito sul rigonfiamento si crea la cosiddetta "fovea", espressione del fatto che quella zona risulta essere imbibita di liquidi. Molto spesso quando si verifica a livello delle caviglie basta sollevare i piedi e/o le gambe in posizione declive, questo comporterà un aumento del ritorno venoso e quindi della diuresi5.

Alcune volte, invece, i liquidi si accumulano a livello dei polmoni, non sottoforma di vero e proprio edema polmonare, ma si verifica o la fase interstiziale o l'asma cardiaco che si manifesta con la dispnea6 che si accentua tantissimo durante l'attività (se il paziente sale le scale o deve camminare a passo più accelerato).

Molto spesso, solo per il fatto di far eliminare i liquidi in eccesso, si mette in atto il ricovero del paziente; in media si stima che un paziente scompensato non seguito in maniera ottimale si ricoveri dalle 3 alle 4 volte all'anno, il che significa 4 ricoveri, 4 accessi, non meno di 5 giorni di 5 Quando il paziente sta coricato, soprattutto la notte, ritorna più sangue, il rene viene perfuso meglio in quanto il sangue passa dal rene per essere filtrato e aumenta la quantità di urina che emette durante la notte, quindi compare la nicturia (il paziente si alza la notte per urinare) 6 dispnea: sensazione soggettiva di fame d'aria (si pensi alla crisi d'ansia), ovvero si emette il respiro ma compare la sensazione che la quantità di aria che si manda dentro non basti 3