Complicanze locali delle fratture, lesioni e tumori ossei

Malattie dell'apparato locomotore, lezione 3, 18/10/2024

Prof. Achille Saracco

Complicanze locali delle fratture

Nella scorsa lezione si sono esaminate le complicanze immediate legate all'evento traumatico come: l'esposizione ossea, shock emorragici, problematiche cutanee ecc ... Si è visto inoltre che il problema delle fratture esposte è legato soprattutto ai tessuti molli e alla gangrena che si può instaurare. Si è poi parlato delle due fasi di trattamento, provvisorio (tramite fissatori esterni) e definitivo e ora verrà ripreso il discorso dalla copertura della frattura esposta.

Complicanze locali immediate legate all'esposizione della frattura

La chiusura e copertura della ferita va fatta il prima possibile, tanto più la cute rimane aperta, tanto più alto è il rischio di contaminazione. Vi sono però situazioni in cui la chiusura immediata è controindicata come:

• In caso di debridement inadeguato, ossia una pulizia inadeguata;
• In caso di contaminazione;
• Nel caso di un ritardo di più di 12 ore nel fornire trattamento al pz (arrivano tardi in sala operatoria);

Esposizione della frattura: trattamento e copertura

LOCALI IMMEDIATE ESPOSIZIONE DELLA FRATTURA TRATTAMENTO -> COPERTURA

• Chiusure temporanee (rubber bands)
• In caso in cui non sia stata fatta la profilassi antibiotica, o sia stata somministrata in ritardo.
• Membrane semipermeabili
• Elemneti antibiotati
• VACuum Therapy

Per chiudere la ferita quando la cute è molto danneggiata si utilizzano le strategie elencate nell'immagine a lato. Esistono delle metodiche avanzate come la "VACuum therapy" (in basso a sx) che crea una pressione negativa, quindi un'aspirazione. In alto invece, si possono vedere le medicazioni elastiche utilizzate per fare una chiusura provvisoria, essa è più lassa e consente di contenere i tessuti ma allo stesso anche LOCALI IMMEDIATE di far traspirare e far uscire alcune sostanze che si creano in caso di SPOSIZIONE DELLA FRATTURA 'RATTAMENTO -> COPERTURA ferita aperta (medicazioni semipermeabili).

Chiusura primaria delle fratture

Primary closure L'immagine riporta uno schema: più la frattura è grave (tipo 3B), maggiore sarà la necessità di fare un trattamento ulteriore in un secondo momento, invece le fratture esposte di basso grado (tipo 1) possono già prevedere chiusure primarie d'emblée, mentre per quelle intermedie ci può essere la necessità di un ulteriore intervento anche del chirurgo plastico.

Tipo 1 Secondary intention Tipo 2/3-A Skin graft Local flap Regional flap Distant flap Tipo 3-B Free flap Tissue expansion

Lesioni viscerali da trauma

LOCALI IMMEDIATE .ESIONI VISCERALI ->TC Bacino -> vescica/uretra/intesino Torace -> cuore/polmoni/pleura/fegato/milza Lacerazione o perforazione del colon o retto Rottura della vescica Rottura dell'uretra Lesioni viscerali Tra le complicanze locali immediate di un trauma vanno prese in considerazione le lesioni delle strutture interne. Nell'img a fianco si vede una lesione di bacino, una tra le più pericolose per la vita del pz, perché può interessare la vescica, uretra, colon e retto. Una frattura aperta del bacino richiama molto sangue sia arterioso che venoso causando shock emorragico. 1Lesioni al torace possono comportare perforazione delle strutture interne. Quelle che maggiormente causano danni intratoracici alle strutture delle vie aeree o polmoni sono le lussazioni della articolazione sterno- claveare.

Lesioni vascolari da frattura

Lesioni vascolari Oltre al caso in cui un vaso venga tranciato da un osso che si frattura, possono esserci anche lesioni da contusione tra l'osso e i vasi che spesso decorrono molto vicino. Si ha un danneggiamento dell'intima con successiva trombosi e necrosi distale, può anche verificarsi tardivamente come spesso accade nelle lussazioni del ginocchio con danno all'arteria poplitea. Per diagnosticarle ci vengono in aiuto l'angiografia, TAC e RM con mezzo di contrasto per visionare il flusso delle strutture. A lato sono riportati casi di associazioni frequenti trauma-struttura coinvolta.

Lesioni nervose da trauma

Lesioni nervose Anche queste possono essere riconducibili ai motivi traumatici: - da contusione: di solito guarisce in pochi mesi con prognosi positiva; - da lacerazione o trazione e da stiramento: tutte con prognosi negativa (plesso brachiale da lussazione di spalla). La guarigione del nervo non è mai immediata, di solito la ripresa funzionale avviene in una finestra temporale di 9-12 mesi.

Lesioni vascolari e nervose immediate

LOCALI IMMEDIATE Arteria succlavia .ESIONI VASCOLARI -> ANGIOGRAFIA · Frattura di clavicola (1) - v. succlavia · Frattura collo omero (2)/lussazione anteriore spalla Arteria "brachiale a. ascellare · Frattura sovracondiloidea di omero (3)/lussazione gomito - a. omerale 5 . Frattura diafisaria femore - a. femorale · Frattura sovracondiloidea del femore (4)/prossimale di4) tibia (5)/lussazione ginocchio - a. poplitea "Lesione da schiacciamento del piede (6)/frattura- lussazione tibio astragalica · a.pedidia - occlusione vasi estrinseci piede per edema massivo Frattura-lussazione della testa dell'omero: n. ascellare Frattura di clavicola: lesione del plesso brachiale impossibilità ad estendere attivamente la mano e le falangi prossimali e ad abdurre il pollice; anestesia dal lato esterno del dorso della mano e del pollice impossibilità a chiudere completamente la mano a pugno, di portare in opposizione il pollice; anestesia della faccia palmare delle prime tre dita e della metà radiale del IV Frattura e lussazione dell'acetabolo: n. sciatico comune Frattura testa perone: n. sciatico popliteo esterno incapacità a flettere dorsalmente e pronare il piede; anestesia sulla faccia laterale della gamba e del dorso del piede In particolare, c'è una frattura diafisaria distale dell'omero che si chiama frattura di Holstein-Lewis che è una frattura spiroide che molte volte comporta lesione del nervo radiale. Traumi alla colonna vertebrale possono danneggiare il midollo spinale. Si classificano fratture mieliche (quando avviene una grossa scomposizione/frattura ossea) e amieliche a seconda che la lesione si accompagni o meno a danno midollare, o radicolare se la lesione avviene al di sotto di L2 (origine della cauda equina). Ovviamente un danno al midollo comporta un danno mielico immediato come incapacità immediata di movimento, mentre danni meno gravi posso generare sintomi tradivi. La sintomatologia clinica varia in rapporto al livello della lesione midollare o radicolare ed è fondamentale individuarlo nella fase acuta per fornire una diagnosi e una prognosi, purtroppo non sempre il livello della lesione ossea è uguale al livello della lesione medica. Se i sintomi persistono oltre 8-

Sindrome compartimentale: lesioni irreversibili

LOCALI IMMEDIATE 10 giorni è probabile che le lesioni siano irreversibili. SINDROME COMPARTIMENTALE Sindrome compartimentale È un aumento di pressione all'interno di uno spazio limitato. L'insulto traumatico, la stasi e l'edema che si forma, provocano un aumento progressivo della pressione che Trama contusivo Ostruzione dell'afflusso 0.8 mm Hg Necrosi muscolare 40-50 mm Hg - 80 mm Hg Edema e dolore compartimentale Liberazione di sostanze istamino-simili Aumento della permeabilità capillare 2 · QUALSIASI DISTRETTO: 40% GAMBA; 14% AVAMBRACCIO · Più frequente < 35 aa . SE NON TRATTATA-> AMPUTAZIONE per danno ischemico irreversibile Ostruzione del deflusso Arteria ascellare Frattura sovracondiloidea omero: n. mediano, n. radiale Frattura diafisaria radiale: n. radialeLOCALI IMMEDIATE comprime primariamente le strutture vascolari venose, perché hanno minore pressione al loro interno, poi anche quelle arteriose causando necrosi ischemica dei tessuti muscolare e osseo. L'aumento di pressione lede anche le strutture nervose. Il pz arriva in ps con cute tesa poi lignea, pallida, parestetica e fa fatica a muovere le dita dell'arto leso, facendogli muovere l'arto prova molto dolore.

Sindrome compartimentale: sintomi e trattamento

SINDROME COMPARTIMENTALE 4P · PAIN: DOLORE sproporzionato alla patologia, esacerbato dalla distensione passiva del compartimento · PALE/PRUM: a seconda dell'ischemia · PARAESTHETIC: quando diventa evidente, potrebbero già essersi verificate alterazioni irreversibili . PARALYSED TRATTAMENTO > FASCIOTOMIA 4P + PULSELESS> ISCHEMIA Può essere necessario intervenire con fasciotomia per prevenire necrosi e amputazione. È un trattamento molto invasivo che consiste nell'incidere la cute e la fascia che sovrasta in muscoli in modo da farli erniare. Aumentando lo spazio disponibile la pressione nel compartimento si riduce e il flusso di sangue nei vasi LULALI IIVIIVICUIAIE precedentemente compressi si ripristina.

Complicanze della sindrome compartimentale

SINDROME COMPARTIMENTALE COMPLICANZE · AMPUTAZIONE · INSUFFUCIENZA RENALE per rabdomiolisi · CID · SINDROME di VOLKMANN (ischemia completa transitoria con necrosi parziale: tessuto fibroso anaelastico rimpiazza il tessuto muscolare infartuato) Fratture sovracondiloidee di omero, soprattutto bambini, per spasmo dell'arteria omerale (contusione o stiramento), "inginocchiamento" dell'arteria determinato dallo spostamento dei frammenti o compressione graduale esercitata da parte dell'ematoma di frattura - Dolore, edema della mano e diminuzione della mobilità delle dita -Deformità "ad artiglio" della mano entro 2-3 settimane

Complicanze locali precoci

Sono complicanze che si manifestano durante i primi mesi di follow-up.

• Tra le complicanze locali precoci vi è l'osteomielite, da infezione del focolaio di frattura. Essa può essere legata a contaminazione esterna o portata dal circolo sanguigno da un focolaio settico distante, come le valvole cardiache. Si hanno problematiche di consolidazione della frattura oppure problematiche salvavita a livello dell'arto o del paziente.
• Tetano: Clostridium tetani sempre presente sul terreno, contraibile per esempio dopo incidente in moto, si deve sempre verificare la vaccinazione del pz.
• Gangrena gassosa da clostridium perfrigens.

Complicanze locali tardive

Sono legate o ad un ritardo di consolidazione della frattura (normalmente 4-6 mesi) in cui si vede un iniziale processo di consolidazione che poi però si interrompe; o ad una mancata consolidazione e pseudoartrosi in cui anche dopo 6 mesi non si vede guarigione, non si riforma l'osso. Si fa diagnosi clinica (presenza di dolore) e radiografica. Nella slide a fianco i vari fattori eziologici. Si deve prestare attenzione alle infezioni (osteomielite) perché fratture contaminate sono associate ad un ritardo di consolidazione; quindi, una frattura infetta fa più fatica a guarire.

Disturbi di consolidazione delle fratture

LOCALI TARDIVE DISTRUBI CONSOLIDAZIONE RITARDO DI CONSOLIDAZIONE: il processo di guarigione è attivo ma non si è ancora completato al termine del normale periodo di 4-6 mesi. MANCATA CONSOLIDAZIONE O PSEUDOARTROSI: la frattura non mostra alcuna tendenza alla guarigione dopo un periodo di tempo due volte maggiore di quello normale (almeno 6 mesi dopo il trauma)

• 5-10% delle fratture delle ossa lunghe va incontro a ritardata o mancata consolidazione
• 13% fratture tibia evolve in ritardo consolidazione TIBIA 7% 6º FEMORE 11 % OMERO 56% 20% RADIO-ULNA SCAFOIDE CARPALE 3

Tra le complicanze della sindrome compartimentale vi sono: necrosi dei tessuti, insufficienza renale conseguente al rilascio di fattori di infiammatori di necrosi tissutale che possono intaccare la funzione renale, CID e sindrome di Volkmann (ischemia completa transitoria con parziale necrosi e formazione di tessuto fibroso). Ci sono alcune fratture che predispongono a quest'ultima sindrome, come la frattura sovra condiloidea dell'omero nei bambini e fratture del tubercolo tibiale.