Guía clínica sobre la pancreatitis aguda, su clasificación y tratamiento

CONCEPTE

La Pancreatitis aguda (P.A) es una malaltia inflamatoria del pancreas deguda a l'acció sobre ell d'enzims lipolítics i proteolítica, amb lesió tissular.

La malaltia ocorre amb una freqüència similar entre els diversos grups d'edat, però la etiologia i la probabilitat de mort varien depenent de l'edat, sexe, raça, índex de massa corporal (el pes en quilograms dividit per el quadrat de l'alçada en metres), i altres factors.

La patogenesi de pancreatitis aguda es refereix a l'activació inadequada de tripsinogen a tripsina (l'enzim clau en l'activació de zimògens pancreatics) i una manca d'eliminació immediata de la tripsina activa dins del pancreas(1). L'activació dels enzims digestius causen lesió pancreàtica i ocasionen una resposta inflamatoria que pot avançar més enllà del pancreas i donar lloc a una resposta inflamatoria sistemica, a un fracàs multiorganic, o la mort.

CLASSIFICACIÓ

Les definicions de malaltia inflamatoria pancreatica ha estat el tema d'unes quantes conferencies internacionals: Marsella 1963,(2) Cambridge 1983,(3) Marsella 1984(4) i Atlanta 1992(5).

Termes com flegmó pancreatic, pancreatitis emfisematosa i pancreatitis hemorrágica ja no es recomanen. Les definicions de la conferencia d'Atlanta son:

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda és un procés inflamatori agut del pancrees, amb la implicació variable d'altres teixits veïns o d'organs remots.

Pancreatitis aguda lleu

La pancreatitis aguda lleu està associada amb una disfunció de l'organ mínima i una recuperació ràpida. El tret patològic predominant és l'edema intersticial de la glândula.

Pancreatitis aguda greu

La pancreatitis aguda greu està associada amb fracas d'organ i/o complicacions locals com necrosi (amb la infecció), pseudoquist o abscés. Més sovint això és una expressió del desenvolupament de necrosi pancreàtica, encara que els pacients amb pancreatitis edematosa poden manifestar trets clínics d'un atac sever.

Col·leccions liquides agudes

Les col·leccions agudes ocorren en la fase precoç durant l'episodi de pancreatitis aguda, estan situades dins o prop del pàncrees, i sempre els falta una paret de granulació de teixit fibrós. La majoria es resolen espontàniament.

Necrosi pancreatica i necrosi infectada

La necrosi pancreàtica és una àrea focal o difusa de parenquima pancreatic no viable, que està associat típicament amb necrosi grassa peripancreàtica. L'infecció del teixit pancreatic necròtic es pot extendre a la resta de la cavitat abdominal. L'aparició de L'infecció triplica el risc de mortalitat.

Pseudoquist agut

Un pseudoquist agut és una col·lecció de liquid pancreatic tancat per una paret de teixit fibrós o de granulació que sorgeix després d'un episodi de pancreatitis aguda. Un pseudoquist es forma a partir de les quatre setmanes del començament de la pancreatitis aguda.

Abscés pancreatic

Un abscés pancreatic és una col·lecció intraabdominal circumscrita de pus, normalment en proximitat al pancrees, que conté poca o cap necrosi pancreatica, que sorgeix com a conseqüència de pancreatitis aguda, apareix a partir de la tercera setmana.

ETIOLOGIA

Els factors de risc més importants per a la pancreatitis en adults són els calculs biliars i l'ús excessiu d'alcohol, encara que hi han persones amb aquests factors de risc que no desenvolupen mai una pancreatitis(6,7).La incidencia de pancreatitis per calculs biliars augmenta entre les dones de mes de 60 anys (8,9 i és més alt en els pacients amb calculs petits (menys de 5 mm en diàmetre) o microlitiasis(7,9). L'ús excessiu d'alcohol com causa de pancreatitis és més comuna en homes que en dones (10); l'associació entre consum d'alcohol i pancreatitis aguda és complexa però sembla ser dependent de la dosi. Altres causes inclouen alteracions metabòliques (p.e hipertrigliceridemia), obstrucció de conductes (p.e pàncrees divisum, tumoral, etc), traumàtiques, medicacions (p. ex. azatioprina, tiazides, i estrogens).

Aproximadament un 20 per cent de pacients amb pancreatitis aguda segueixen un curs sever, i la mortalitat de la pancreatitis aguda greu esta situada entre un 10 i un 30 per cent. Malgrat les millores en el tractament la proporció de mortalitat no ha tingut una davallada significa(11).

• Biliar 40-50 % (fins a 75% segons series)
• Alcohólica 15-35%
• Idiopàtiques
• Miscel-lània Hiperlipèmia Hipercalièmia Traumatismes Farmacs: tiazides, anticonceptius, corticosteroides àcid valproic, sulfamides, azatioprina, Infeccions: Parotiditis, Coxsackiasi, etc Post cirurgia Post ERCP Alteracions estructurals de vies biliars, duodè i pancrees Ulcus gàstric de cara posterior Lupus eritematós sistèmic (LES) i vasculitis

Badalov N et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin gastroenterol hepatol 2007. Article in press by the AGA Institute.

DIAGNOSTIC

La diagnosi de pancreatitis aguda pot ser difícil de fer malgrat els molts tipus de proves disponibles. És imperatiu que aquelles malalties on un diagnostic erroni pugui tenir conseqüències pronostiques siguin excloses (p.e, isquèmia mesentèrica, perforació visceral, aneurisma aorta abdominal complicat).

A. Diagnostic Clinic

1. Dolor abdominal: present entre el 85 i el 100%. Inici sobtat, d'intensitat creixent, en ocasions relacionat amb l'ingesta prèvia d'aliments o alcohol. Localitzat a epigastri, irradiat a ambdós hipocondris i a esquena (dolor en cinturó o transfixiant), empitjora amb el decubit. En casos hereditaris, metabolics, insuficiencia renal o en els associats amb el consum d'alcohol, el començament pot ser menys abrupte i mal localitzat.
2. Basques i vòmits (54 - 92%)
3. Febre: sospitar complicació sèptica.
4. Exploració física: A Abdomen: Dolorós al epigastri i ambdós hipocondris, habitualment sense signes d'irritació peritoneal. Valorar presència d'ascites (CH, ascites pancreatica). Peristaltisme abdominal disminuït o abolit. L'equimosi periumbilical (Sig. de Cullen) i angle costolumbar (Sig. Grey-Turner), son infreqüents, tardans i de mal pronostic. > Pulmó: Semiologia d'embassament pleural. A Obesitat: un index de massa corporal (IMC=KG/(talla en m2)) > 30% s'associa amb mal pronostic.

B. Diagnostic Biologic

4 Amilasa:La determinación d'amilasa en sang i orina és la prova mes tradicional i estesa, malgrat no ser organespecífica. Són el principal test diagnostic de la P.A. (en el nostre centre). En la PA es multiplica diverses vegades el seu nivell normal, a compte de la seva fracció pancreatica (isoamilasa P), que pot mesurar-se de forma independent. Les concentracions sèriques d'enzims pancreàtics tendeixen ràpidament a disminuir després del començament del quadre, no sent rar que a les 72 hores estiguin ja proxims als limits de la normalitat. En orina es mantenen altes entre 7-10 dies desprès de la normalització en sang.

La PA evolucionada, la pancreatitis d'origen enòlic, en la hipertrigliceridemia i en la I. Renal pot presentar-se amb valors d'enzims normals, o gairebé normals. Això es deu a l'existencia de dany acinar mantingut. En l'amilasemia es recomana el tall en tres o quatre vegades el límit superior normal, sobretot si es volen evitar falsos positius.

• Lipasa: sensibilitat 94%, especificitat 96%. S'utilitza per el diagnostic de la P.A un valor de tall del triple del seu valor normal. Els avantatges del mesurament de lipasa són que la seva activitat roman augmentada per més temps que l'amilasa i que no hi ha cap altra font de lipasa per arribar al serum sanguini(12).
• Alanina aminotransferasa: un nivell elevat en un pacient sense antecedent d'ingesta d'alcohol que té una pancreatitis és un predictor de laboratori per la pancreatitis d'origen biliar; un nivell de mes de tres vegades el limit alt de la normalitat té un valor predictible positiu d'un 95 per cent per pancreatitis de causa litiàsica(13).
• PCR: Reactant de fase aguda sintetitzat en el fetge. Es un bon discriminador entre la malaltia lleu i la greu a les 48 h del inici de la simptomatologia. S'accepta actualment que un nivell de tall de 150 mg/l, te una sensibilitat del 80%, 75% d'especifitat i un 67% de valor predictiu positiu i un 86% de valor predictiu negatiu(14). Nivell d'evidencia 1b, grau recomanació A.

Proves més específiques per a la pancreatitis aguda però menys disponibles son l'avaluació dels nivells del pèptid activador de tripsinogen(15) i el tripsinogen-2(16).

Altres proves de laboratori ens ajudaran a determinar la gravetat del episodi de pancreatitis (Hemograma complert, glucemia, urea, creatinina, Na i K, AST, ALT, LDH, Bilirubina total i directa, Ca(+), Proves de coagulació, equilibri venós i proteïnes totals (ascites).

C. Diagnostic per tecniques d'imatge

Valorar morfologicament la glandula ofereix informació directa sobre l'existència o no de pancreatitis, encara que aquesta valoració és sobretot primordial per a la classificació de gravetat i el diagnostic de les complicacions. A més, és important visualitzar la vesícula i la via biliar en la primera fase d'evolució de la pancreatitis. La presencia de colelitiasis ofereix dades de valor etiologic, i l'ocupació de la via biliar principal per un calcul implica necessitat immediata d'alliberament terapèutic d'aquesta.

L'ecografia és sobretot útil per a la valoració biliar. Pot ser també alt el seu rendiment en l'avaluació pancreatica, encara que la presencia d'ili interfereix amb freqüència la correcta visualització de la glándula pancreàtica. La tomografia axial computeritzada (TAC) és gairebé infallible a l'hora d'observar el pancrees.

La ressonância magnética nuclear (RMN) ofereix excellents imatges tant de la via biliar com del pancrees. De moment és una técnica complementària, a realitzar quan es vol valorar finament l'existència de patologia intracoledociana, o ductular pancreàtica, evitant la colangiopancreatografía retrògrada endoscopica (CPRE), més invasiva. S'accepta que la RMN té especial valor alhora de valorar sospita de pancreatitis necrohemorragiques, valorar àrees de necrosis inferiors a 1-2 cm i en casos d'allergia al contrast iodat.