Estado vegetativo persistente y permanente: criterios de muerte cerebral

Acerca de la muerte

· Cambio en la forma de morir en el SXX:

• Pérdida de la solemnidad y de las ceremonias.
• Enfermedades: Crónicas y degenerativas.

· Proceso más largo.

• Traslado al hospital.
• Múltiples intervenciones médicas.

· Medicalización de la muerte:

• La muerte es algo de los médicos:

· Conocen e interpretan el proceso. · Dictan las normas.

Conceptos

· Coma (griego Koma: Sueño profundo): El sujeto no puede ser despertado por medios ordinarios.

• Agudo/crónico.
• Reversible/irreversible.

· Sd. Cautiverio: Parálisis total. Daño de la protuberancia.

Muerte

· Muerte:

• Cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias;
• o de todas las funciones del cerebro.

“ la muerte no es un momento, sino un proceso de cesación progresiva del funcionamiento de los distintos órganos comenzando por la paralización irreversible de alguna función vital y terminando con la muerte celular"

· Muerte cerebral (total):

• Destrucción de la corteza y troncoencefálica.
• PCR (salvo RCP).
• Criterios: Necesidad de estar completamente seguros
• No hay casos de recuperación posterior de la consciencia.

Criterios de muerte cerebral

No se va a preguntar criterios pero a finales de los años 60 aparecen los Respiradores, por eso aparecio el termino De muerte cerebral

· Comité de Harvard (1968):

• Condiciones previas: No hipotermia ni depresores de SNC.
• Criterios:

· Ausencia de receptividad o de respuesta. · Ausencia de movimientos espontáneos durante 1 hora. · Ausencia de reflejos troncoencefálicos y midriasis fija.

• Confirmación: EEG Isoeléctrico (plano)
• Periodo de observación de 24 horas.

· President s Commission (1981):

• Cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias; o bien
• Cese irreversible de todas las funciones del cerebro.

Criterios neurológicos para la determinación de muerte cerebral (U.S. Guidelines)

1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clínicamente. . Coma profundo · Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales: · Reacción pupilar a la luz · Reflejos oculocefálicos · Reflejos oculovestibulares · Reflejo comeal · Reflejos orofaringeos · Reflejos respiratorios: test de apnea · Test de confirmación en caso de duda
2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales . Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las funciones cerebrales · Exclusión de posibilidades de recuperación de las funciones cerebrales, descartar: · Intoxicación metabólica o por drogas · Hipotermia . Shock · El cese de las funciones persiste tras un adecuado período de observación · El período de observación depende del juicio clínico . Cuando el EEG es plano: observación clínica durante 6 horas . Cuando no se cuenta con EEG: observación clínica durante 12 horas . En la anoxia cerebral: observación clínica durante 12 horas (menos si se hace alguna otra prueba) · Pruebas de confirmación: · EEG · Diagnóstico del cese del flujo cerebral · Angiografía · Gammagrafía . Doppler transcraneal.

Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death. President's Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.

Diagnóstico clínico de muerte encefálica

· Criterios: coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible. · Prerrequisitos: estabilidad hemodinámica, temperatura corporal superior a 32 °C, ausencia de gra- ves alteraciones metabólicas, ausencia de efectos depresores del sistema nervioso central (SNC) por drogas, fármacos o tóxicos. . Exploración neurológica: incluye reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nau- seoso, tusígeno y las pruebas de atropina y apnea. . Clínica: coma profundo y arreactivo, hipotonia generalizada, ausencia de reflejos de tronco y apnea y ausencia de respuesta motora al dolor. . Tratamiento previo con fármacos depresores del SNC: utilizar antagonistas específicos o comple- tar diagnóstico con pruebas diagnósticas instrumentales. . Período de observación: mínimo seis horas, modificable según criterio médico. En encefalopatía andxica se prolongar hasta 24 horas. . Pruebas complementarias:

• Electrofisiológicas: I. EEG il. Potenciales evocados

Pruebas de flujo sanguíneo cerebral. i. Arteriografía cerebral de los cuatro vasos. il. Angiografía por sustracción digital. ill. Sonografía Doppler transcraneal. iv. Angiogammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO (hexametil-propilen-amino-oxima). v. Determinación de la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. vi. Angiografía cerebral con tomografía axial computarizada helicoidal.

Escalante Cobo J.L,. Escudero Augusto D.Conclusiones de la Ill Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Muerte en- cefßlica en las Unidades de Cuidados Intensivos. M Intensive 2000:24:193-197

Estados vegetativos

· Pérdida de la consciencia permanente o coma irreversible por destrucción de la corteza con preservación del tronco

• "Muerte cerebral parcial".

· Pronóstico:

• EV Persistente
• EV Permanente

· 3-6 meses en el anóxico. · 12 meses en el traumático.

Etiología del estado vegetativo persistente

Lesiones agudas

Traumáticas

Accidentes con vehículos a motor Heridas por arma de fuego y otras lesiones cerebrales directas Lesiones no accidentales en niños

No traumáticas

Encefalopatia hipóxica isquémica Paro cardiorrespiratorio Asfixia perinatal Lesiones vasculares cerebrales Hemorragia cerebral Infarto cerebral Hemorragia subaracnoidea Infecciones del SNC Meningitis bacteriana Meningoencefalitis viral Absceso cerebral Tumores del SNC Intoxicaciones o envenenamientos Enfermedades pulmonares Crisis hipotensiva prolongada Ahogamiento por inmersión Sofocación o estrangulación

Trastornos degenerativos y metabólicos

En adultos

Enfermedad de Alzheimer Demencia multiinfarto Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington

En niños

Gangliosidosis Adrenoleucodistrofia Lipofucsinosis ceroide neuronal Aciduria orgánica Encefalopatias mitocondria les Trastornos degenerativos de la sustancia gris

Trastornos del desarrollo

Anencefalia Hidranencefalia Lisencefalia Holoprosencefalia Lesiones perinatales Encefalocele Esquizencefalia Hidrocefalia congénita Microcefalia grave

SNC: sistema nervioso central. Grau-Veciana J. Estado vegetativo persistente. Aspectos clínicos. Med Intensiva 2004;28:108- 11

Circunvolucion cingulada (interviene en el comportamiento de supervivencia) Cuerpo calloso Fornix Hipocampo (interviene en el almacenamiento de la memoria) C Lóbulo frontal Hipotálamo (control de procesos fisicos automáticos) Cerebelo Glándula pituitaria o hipófisis Tálamo (estación repetidora de información) 1 Tallo cerebral

Evolución de los estados vegetativos

· Evolución:

• Recuperar el contenido de conciencia.
• Persistir en estado vegetativo

· EV Persistente -> EV Permanente

• 3-6 meses en el anóxico.
• 12 meses en el traumático.
• Evolucionar al "estado de mínima conciencia" o "de respuesta mínima".

· No están en EV pero tampoco son capaces de comunicarse en forma reproducible.

Criterios diagnósticos del estado vegetativo (ANA)

1. El paciente no presenta evidencias de estar consciente de sí mismo o del medio. Puede presentar aperturas oculares espontáneas
2. No puede establecerse comunicación escrita o auditiva entre el paciente y el examinador. El paciente no sigue los estímulos visuales, aunque ocasionalmente puede aparecer un cierto seguimiento. No hay respuesta emocional a los estímulos verbales
3. No existe lenguaje comprensible o vocalización de palabras
4. Ocasionalmente, el paciente puede sonreír, fruncir el entrecejo o gritar, pero sin relación con ningún estímulo
5. Los ciclos de sueño y vigilia se conservan
6. La actividad refleja del tronco cerebral y de la médula espinal es variable. Los reflejos primitivos, como la succión, el hociqueo, la masticación y la deglución, pueden estar conservados. La reactividad pupilar a la luz, los reflejos oculocefálicos, los reflejos de prensión y los reflejos tendinosos pueden estar presentes
7. La presencia de conductas o movimientos voluntarios, aunque sean rudimentarios, es un signo de cognición y es incompatible con el diagnóstico de EVP. No hay actividad motora sugestiva de conducta aprendida o imitativa. Pueden observarse movimientos rudimentarios (como de retirada o posturales) frente a estímulos nociceptivos o desagradables
8. La presión arterial y las funciones cardiocirculatorias habitualmente están indemnes. Existe incontinencia urinaria y fecal

Criterios de la ANA Persistent Vegetative State: Report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. ANA Committee of Ethical Affairs. Ann Neurol, 33 (1993), pp. 386-90 EVP: estado vegetativo persistente.

Criterios de la SEN para el estado vegetativo persistente

1. Alternancia de períodos de vigilia y sueño
2. Mantenimiento espontáneo o ayudado de la respiración y las constantes cardiocirculatorias
3. Ausencia de respuestas motoras precisas y dirigidas
4. Ausencia de vocalización verbal (son posibles gruñidos o ruidos primitivos)
5. Ausencia de respuestas a órdenes verbales
6. Ausencia de persecución ocular mantenida
7. Incontinencia de ambos esfínteres
8. Otros signos neurológicos habituales: expresión facial vacía, posturas anormales, espasticidad muscular en las extremidades, marmoneo, chupeteo

Zarranz JJ. ed. Madrid: Harcourt Brace, (1998)pp. 173-92

¿Muerte cerebral?

. Hay autores que entienden que hay que redefinir el concepto de muerte, con el objeto de incluir el estado vegetativo:

• La existencia humana sensible es imposible.

· Otros se oponen a considerar el EV permanente en la definición de muerte cerebral, apoyándose en que no cumplen los criterios de muerte ni desde el punto de pista neurológico ni cardiopulmonar. · Además su expectativa de vida es muchas veces superior a los seis meses, así que tampoco cumplen criterios de terminalidad

After Quinlan: The Dilemma of the Persistent Vegetative State. New Engl J Med 1994; 330:1524-1525