Vascolarizzazione, innervazione e drenaggio cardiaco: appunti di Biologia

Vascolarizzazione, Innervazione e Drenaggio Cardiaco

Arterie Coronarie

1.ARTERIE CORONARIE

• ARTERIA CORONARIA DESTRA: nasce dal seno aortico destro e si dirige lungo la faccia sterno-costale inferiormente e lateralmente, a destra del tronco della polmonare e a sinistra dell'auricola di destra. Scorre nel solco coronario sino alla crux cordis r. atriale sinistro a. coronaria destra. a. coronaria sinistra r. circonflesso r. del nodo senoatriale
• r. del cono polmonare r. del margine sinistro r. del cono arterioso
• r. diagonale
• r. settale anteriore r. atriale destro r. ventricolare destro r. diagonale r. del margine destro r. del nodo atrioventricolare" r. interventricolare anteriore r. interventricolare posteriore r. posterolaterale destro H.S. r. settale anteriore (incrocio del solco coronario e del solco interatriale/interventricolare posteriore):

• Ramo per il nodo senoatriale: origina vicino alla sua origine, passa nella doccia tra auricola e aorta ascendente dirigendosi superiormente. Circonda la vena cava superiore portandosi sulla sua faccia mediale e poi superiore, realizzando il giro più lungo per raggiungere il nodo senoatriale, che sarebbe davanti alla vena.
• Arteria per il cono polmonare destro: origina sempre dalla parte iniziale della coronaria destra.
• Rami ventricolari: discendono medialmente sulla parete del ventricolo di destra. Uno in particolare viene definito ramo marginale destro, che scorre nei pressi del margine acuto del cuore in direzione mediale verso l'apice del cuore, senza però raggiungerlo. Spesso presenta anastomosi con il ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra.
• Ramo interventricolare posteriore: origina dalla coronaria destra nel 60% dei casi (dominanza destra), in corrispondenza della crux cordis, e scorre lungo il solco interventricolare posteriore. Da questo ramo si dipartono sia rami ventricolari per la 1vascolarizzazione posteriore dei ventricoli, sia rami settali che originano perpendicolarmente e si approfondano nel setto interventricolare per vascolarizzarne il terzo posteriore.
• Arteria del nodo atrioventricolare: nella parte terminale dell'arteria coronaria destra. Valvola polmonare V.cava superiore Aorta ascendente con seno aortico R.del nodo senoatriale Auricola destra A. coronaria destra R. del cono arterioso R.atriale V.cardiaca parva A. e v. marginali di destra Vv. anteriori del ventricolo destro

Arteria Coronaria Sinistra

• ARTERIA CORONARIA SINISTRA: origina dal seno aortico sinistro e prende Ventricolo de una direzione infero-laterale sinistra tra il tronco della polmonare e l'auricola sinistra. Il primo tratto unico della coronaria sinistra, parzialmente coperto dall'auricola sinistra è lungo un paio di cm. Mentre l'arteria coronaria di destra si riconosce bene nel suo corpo principale e nei suoi rami, quella sinistra dopo 2 cm si sfiocca in due rami di calibro molto simile: il ramo interventricolare anteriore e il ramo circonflesso. L'arteria coronaria di sn avvolge bene il ventricolo di sinistra, facendo una sorta di cuffia vascolare intorno:

• Ramo interventricolare anteriore: vascolarizza la maggior parte del ventricolo sinistro scorrendo lungo il solco a. coronaria sinistra r. circonflesso r. interventricolare anteriore r. del nodo senoatriale
• r. diagonale r. del cono arterioso
• r. del margine sinistro 1. settale anteriore r. atriele destro --
• r. diagonale r. ventricolare destro r. laterale sinistro r. del margine destro r. atriale sinistro r. del nodo atrioventricolare r. atrioventricolare destro r. interventrico- lere posteriore r. posterolaterale destro r. seutale posteriore interventricolare anteriore e raggiungendo l'apice del cuore. Al termine del suo percorso potrebbe anastomizzarsi con l'arteria interventricolare posteriore della coronaria destra. Da esso si dipartono i rami settali, che si approfondano nel setto interventricolare vascolarizzandone i restanti 2/3 anteriori. Il ramo interventricolare anteriore dà anche origine a una serie di rami che prendono il nome di rami diagonali del cuore. Questi possono partire però anche dal ramo circonflesso. 2 V. poln supe sini a. coronaria destrav Ramo circonflesso: procede a sinistra nel solco coronario e di solito termina prima di raggiungere la crux cordis. Si biforca prima del margine ottuso di sinistra originando un ramo marginale ottuso sinistro. Nel decorso posteriore della circonflessa troviamo invece rami ventricolari posteriori che vascolarizzano la parete ventricolare. Dal ramo circonflesso si diparte anche l'arteria di Marshall che va a vascolarizzare l'atrio di sinistra.

Varianti delle Arterie Coronarie

• VARIANTI:
• Il ramo per il nodo senoatriale può originare dalla coronaria sinistra (40%), aggirare l'atrio di sinistra e scorrere nel solco coronario fino a raggiungere la crux cordis.
• Dominanza destra (60%): il ramo interventricolare posteriore deriva dalla coronaria destra.
• Dominanza sinistra (20%): il ramo interventricolare posteriore deriva dalla coronaria sinistra.
• Codominanza o dominanza mista (15%): entrambe le coronarie generano l'interventricolare posteriore. Dominanza mista (SX) e dominanza sinistra (DX)

Anastomosi Coronariche

• ANASTOMOSI: le arterie coronarie sono arterie terminali, che non hanno una via alternativa, ecco perché abbiamo il problema dell'infarto del miocardio. Ci sono piccole anastomosi, ma sono insufficienti soprattutto in eventi acuti.

1. Circolo anastomotico di Kugel: l'interventricolare anteriore della coronaria sinistra può anastomizzarsi con l'interventricolare posteriore (coronaria destra) o con il ramo ventricolare sinistro posteriore. Nel primo caso l'anastomosi si verifica tra coronaria destra e sinistra, nel secondo caso tra ramo interventricolare anteriore e circonflesso della coronaria sinistra.
2. Circolo anastomotico del cono polmonare o di Vieussens: il ramo del cono passa davanti al tronco della polmonare e si unisce ad un analogo ramo arterioso che origina da quella di sinistra.
3. Anastomosi extracardiache: se l'occlusione è lenta si possono formare delle anastomosi tra coronarie e vasi del mediastino, con rami delle toraciche interne, muscolo-freniche, pericardio-freniche, arterie bronchiali, esofagee.
4. Circoli anastomotici dei vasa vasorum: sono vasi di piccole dimensioni che vascolarizzano la tonaca esterna dell'aorta, con cui le coronarie possono creare anastomosi.
5. Vene minime di Tebesio: possono dilatarsi e portare il sangue al miocardio atriale in senso retrogrado.

Nozione Clinica e Ipertrofia Cardiaca

NOZIONE CLINICA L'ipertrofia cardiaca non si associa sempre all'aumento di volume e viceversa, in quanto il cuore si può dilatare senza che ne aumenti lo spessore. Uno dei motivi dell'ipertrofia è la necessità di una forza di contrazione maggiore per vincere l'ipertensione. L'ipertensione è legata all'età, ai fattori ormonali e all'obesità, che genera anche un aumento della frequenza. Ipotizziamo che ci sia un'ostruzione dell'arteria del nodo senoatriale; mancando l'impulso si passa da un ritmo sinusale a uno ventricolare. Se si verifica un'ischemia del nodo atrioventricolare, ci potrebbe essere una mancanza di sincronizzazione dei ventricoli, oppure un blocco di branca destro o sinistro (ridotta o assente trasmissione dell'impulso).

Angina Pectoris

L'angina pectoris si risolve, mentre nell'infarto il dolore non se ne va. Tra i sintomi dell'angina troviamo dispnea, palpitazioni, debolezza, sudorazione fredda, vertigini, dolore nella zona retrosternale che si irradia verso la metà sinistra del collo, spalla sinistra, mandibola, regione dorsale, epigastrio. Questi dolori non sono sempre presenti contemporaneamente, ma dipendono dalla sede della stenosi, in quanto, a seconda della porzione, saranno coinvolti nervi diversi. Se è coinvolta la coronaria destra e i suoi rami al confine tra la faccia sternale e diaframmatica, il dolore sarà localizzato inferiormente. Se le zone interessate sono quelle posteriori, il dolore sarà localizzato nella regione interscapolare. Se invece ad essere interessate sono le zone anteriori, il dolore andrà verso la spalla sinistra. Ci sono diversi tipi di angina:

• Angina stabile: le placche sono fisse; si verifica sempre al raggiungimento di una certa soglia di sforzo fisico. 4
• Angina instabile: si protrae nel tempo e l'individuo può formare circoli collaterali che rimediano alla stenosi. È solitamente l'anticamera dell'infarto; non è prevedibile perché le placche non sono fisse.
• Angina vasospastica: non abbiamo placche, ma si verificano spasmi anche quando non si stanno compiendo sforzi.
• Angina microvascolare: provoca spasmi in vasi di diametro inferiore a 0,5 cm. È la più difficile da diagnosticare perché non visualizzabile alle normale coronarografie.

Terapia dell'Angina

La terapia consiste nella somministrazione di nitroglicerina, che una volta somministrata diventa nitrato/nitrito, con il rilascio di ossido di azoto nelle cellule endoteliali, dalle quali diffonde nella muscolatura che si rilassa provocando vasodilatazione. Oppure si può affrontare l'angioplastica coronarica, o ancora il bypass coronarico, che si attua prelevando un tratto della vena safena dalla gamba: un capo viene suturano a livello dell'aorta ascendente, l'altro subito dopo la stenosi. È preferibile usare l'arteria mammaria interna in quanto rimane nella sua sede (attaccata da una parte alla succlavia).

Infarto Miocardico Acuto e Dolore Riferito

L'infarto miocardico acuto genera un dolore non limitato alla regione precordiale, ma si irradia verso la metà sinistra del collo o verso la spalla sinistra, o lungo la superficie mediale del braccio sino a raggiungere il mignolo. Un altro esempio di dolore riferito è quello relativo alla colecisti, a livello di T8/T9, ma il paziente sente dolore dorsale alla scapola destra. Questo perché le fibre formano una catena unica, anche con i gangli del collo, e scambiano fibre tra loro.

Coartazione Aortica e Anastomosi Compensative

La coartazione aortica è un restringimento dell'arco dell'aorta o della prima porzione ascendente, specie nel punto di inserzione del legamento arterioso. Tra i sintomi: scompenso di pressione, murmure sistolico (il sangue torna indietro), erosione delle coste (dilatazione dei circoli collaterali), ipertrofia del ventricolo sinistro, arti inferiori meno sviluppati, cianosi. Subentrano anastomosi compensative tra la succlavia e l'aorta toracica:

• Anastomosi dorsali: l'arteria dorsale della scapola e la sovrascapolare (entrambe della succlavia) si anastomizzano coi rami cutanei delle intercostali laterali.
• Anastomosi intercostali: tra arteria intercostale suprema e terza intercostale posteriore.
• Anastomosi toraciche interne: l'arteria toracica interna si anastomizza, tramite la sua arteria intercostale anteriore, con l'arteria intercostale posteriore. L'arteria epigastrica superiore si anastomizza con quella inferiore (dall'iliaca esterna).
• Anastomosi arteria spinale anteriore: la vertebrale si anastomizza con l'arteria spinale anteriore. A livello lombare c'è l'arteria dell'Adamkiewicz che crea un collegamento tra midollo spinale toracico/addominale. Tramite questa anastomosi il flusso di sangue viene invertito: dall'arteria spinale torna alle intercostali posteriori. 5