Organizzazione delle reti ospedaliere e assistenziali, emergenza-urgenza

Organizzazione delle Reti Ospedaliere e Assistenziali

ARGOMENTO
Sanità
PROF.
Staniscia
DATA
10-05-2024
Rimanendo nell'ambito del DM 70, dobbiamo necessariamente fare riferimento all'organizzazione delle reti
ospedaliere e all'importanza dell'introduzione delle reti assistenziali, le quali danno indicazioni su come
gestire determinate condizioni patologiche (come ictus, stroke, infarto ecc).

Le reti assistenziali forniscono indicazioni operative riguardanti sia gli aspetti clinici della gestione della
patologia sia le esigenze organizzative delle singole strutture ospedaliere. Queste reti spostano il focus
degli operatori e dell'intero sistema sanitario dalla visione incentrata sul "prodotto", cioè sulla singola
prestazione erogata, alla visione incentrata sul "risultato", cioè sulla ricaduta in termini di salute della
popolazione. In pratica, si stabiliscono reti assistenziali specifiche in relazioni a determinate condizioni
cliniche in quanto si è evidenziato come la standardizzazione dei percorsi di cura sia strettamente correlata
all'incremento della tempestività e dell'appropriatezza degli interventi terapeutico-assistenziali, con
conseguente complessivo incremento della qualità, della sicurezza delle cure e del contenimento dei costi
correlati.

Nell'immagine a lato troviamo un elenco delle reti
ospedaliere attivate a livello regionale organizzate
"per patologia".
In tutte queste condizioni patologiche la presenza
della reta garantisce una prestazione appropriata e
di qualità, in associazione ad una riduzione
importante delle tempistiche necessarie al
trattamento e all'assistenza.

Tipologie di Reti Ospedaliere

• infarto
• ictus
• oncologica
• traumatologica
• pediatrica
• trapiastologica
• neonatologica e punti nascita
• medicine specialistiche
• tempia del dolore
• malattie raze

È importante, inoltre, fare riferimento alle reti tempo-dipendenti, ovvero reti per le quali il fattore tempo
costituisce un elemento determinante per la qualità e l'esito delle cure, se non addirittura salvavita in
presenza di condizioni ad elevato rischio di mortalità. Tra queste ritroviamo: le emergenze cardiologiche, i
traumi, gli ictus, la rete dell'emergenza urgenza e la rete ospedaliera dell'emergenza.

Il DM 70 ha posto in evidenza l'attenzione alla riorganizzazione della risposta assistenziale ai bisogni delle
cure urgenti: l'esito di patologie severe e rapidamente ingravescenti quali l'infarto del miocardio, lo stroke
e il politrauma dipende dai tempi entro i quali può essere assicurato l'intervento e dalla qualità tecnico-
professionale della prestazione e del profilo organizzativo e tecnologico del luogo di cura.

Rete dell'Emergenza Urgenza

Per quanto riguarda la rete dell'emergenza urgenza, questa è costituita da varie organizzazioni:

• 118
• Funzioni di Punto di Primo Intervento (PPI)
• Funzioni di Pronto Soccorso nell'Ospedale di area disagiata
• Funzioni di Pronto Soccorso Semplice
• Funzioni di DEA di I livello (spoke)
• Funzioni di DEA di II livello (hub)

La rete dell'emergenza urgenza parte quindi dal 118, che riceve la chiamata e stabilisce il tipo di intervento
da attuare. La centrale operativa del 118 (ora 112) effettua la valutazione del grado di complessità
dell'intervento che sarà necessario attuare, attiva l'intervento più idoneo attraverso codici numerici di
gravità (un tempo codici colore) e gestisce in maniera condivisa la prestazione da effettuare mediante
elisoccorso, ambulanze medicalizzate con medico ed infermiere a bordo, le automediche. Quindi
l'operatore del 118 dovrà essere in grado di capire quale sia la condizione per cui è stata richiesta
l'assistenza e soprattutto come attuare l'intervento, allertando eventualmente le strutture ospedaliere
necessarie.

Codici di Priorità nell'Emergenza

Nell'ambito dei codici utilizzati, un tempo venivano utilizzati codici colore:

• Rosso, pz fortemente critico in cui c'è una priorità d'accesso e una necessità di cure immediate;
• Giallo, pz mediamente critico con possibile rischio vita;
• Verde, pz senza rischi importanti per cui le prestazioni possono essere differite nel tempo
• Bianco, pz che non richiede urgenza.

Nuova codifica di priorità e tempi di attesa
CODICE
Numero e colore
DENOMINAZIONE
DEFINIZIONE
1
CODICE
ROSSO
Emergenza
2
CODICE
ARANCIONE
Noches delle funzioni vitali
Rischio molutis o dolore severo
3
CODICE
AZZUMIG
differibile
Condozone stabile con nolferenma
Prestanioui complesse
4
CODICE
VERDE
Urgenza
minore
Condizione stabils
Prestazioni mono-specialitich
5
CODICE
BIANCO
Nen
urgenza
Problema non urgente
O
Attualmente questa
modalità è stata
sostituita dalla
modalità numero-
codice che possiamo
osservare qua a lato.

TEMM MASSIMI
DI ATYISA
Interruzione o compromeslora
dins o più funzion etal
Access
entro 12 minent

Punti di Primo Intervento (PPI)

Per quanto riguarda i Punti di Primo Intervento (PPI), questi sono localizzati all'interno di strutture
ospedaliere che sono state riconvertite per poter erogare servizi operativi e sono presidiati da personale
medico nelle ore diurne e dal 118 nelle ore notturne. La funzione consiste nella trasformazione in
postazione medicalizzata del 118. Questa tipologia di servizio non prevede l'osservazione breve del
paziente, il quale verrà dimesso o trasferito in altra struttura sulla base delle sue condizioni di salute.
Queste strutture originano dalla riconversione di ospedali per acuti e, in associazione all'istituzione di case
della salute e di ospedali di comunità, sono stati realizzati con l'obbiettivo di creare un filtro territoriale per
evitare accessi inapporpriati nelle strutture ospedaliere per acuti.

Rete Ospedaliera dell'Emergenza

La rete ospedaliera dell'emergenza è costituira da strutture di diversa complessità assistenziale che si
relazionano secondo il modello hub and spoke. Le strutture interessate sono in grado di rispondere alle
necessità di intervento secondo livelli di capacità crescenti in base alle loro complessità, alle competenze
del personale nonché alle risorse disponibili. La rete si articola su quattro livelli operativi:

1. Ospedale sede di Pronto Soccorso. Consiste in una struttura organizzativa ospedaliera con una
   serie di unità operative di base quali medicina, chirurgia, ortopedia ecc, dove si va ad effettuare
   una stabilizzazione clinica del pz, a cui si possono accompagnare procedure diagnostiche,
   trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura,
   secondo protocolli concordati per quella data patologia.
   Ha un bacino di utenza di 80.000-150.000 abitanti ed un tempo di percorrenza maggiore di un'ora
   dal centro dell'abitato al DEA di riferimento.
   Il numero di accessi annuo appropriato è superiore a 20.000 ed è dotato di posti letto di
   osservazione breve intensiva (OBI) proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi.
   Può essere prevista la funzione di pronto soccorso in presidi ospedalieri di aree disagiate (zone
   montane, isole) anche con numero di abitanti di riferimento inferiore ad 80.000.
2. Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate. Le regioni e le province autonome possono
   prevedere dei presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90
   minuti dai centri hub o spoke di riferimento. Si possono definire, inoltre, degli accordi interegionali
   per consentire un accesso tempo dipendente ad una struttura anche se non della propria regione.
   Occorre, inoltre, garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità di servizi
   di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Il personale dovrà essere
   assicurato a rotazione dall'ospedale hub o spoke più vicino.
3. Ospedale sede di DEA di I livello (spoke). Questa struttura esegue tutti gli interventi previsti per
   l'ospedale sede di Pronto Soccorso e svolge funzioni di accettazione in emergenza-urgenza per
   patologie di maggiore complessità, di osservazione breve intensiva e di medicina di urgenza e,
   quando necessario, trasferisce al DEA di II livello. Abbiamo, quindi, tutte le unità operative di base
   in associazione ad un bacino di utenza maggiore 150.000-300.000 abitanti e un numero di accessi
   annui superiore a 45.000.
4. Ospedale sede di DEA di II livello (hub). Esegue tutti gli interventi previsti nell'ospedale DEA di I
   livello ed è sede di discipline di riferimento per le reti di patologie complesse. Qui abbiamo un
   bacino di utenza superiore 600.000-1.200.000 abitanti e un numero di accessi annui appropriati
   superiore a 70.000. Per questa struttura ospedaliera è inoltre prevista una struttura complessa di
   chirurgia d'urgenza, che assolva a compiti di trattamento specialistico di patologie urgenti.

Rete Ospedaliera Abruzzese

RETE OSPEDALIERA ABRUZZESE
Riordino rete ospedaliera Abruzzo
Classificazione dei Presidi Ospedalieri:
D 8 Presidi Ospedalieri di I livello: PO di L'Aquila, PO di Avezzano, PO di
Sulmona, PO di Chieti, PO di Lanciano, PO di Vasto, PO di Pescara, PO
di Teramo.
O 6 Presidi Ospedalieri di base: PO di Ortona, PO di Popoli, PO di Penne,
PO di Atri, PO di Giulianova e PO di S. Omero,
D 2 Presidi Ospedalieri in zone particolarmente disagiate, sede di Pronto
Soccorso: PO di Castel di Sangro, PO di Atessa.
Si tratta di una nuovo rete creata nella
regione Abruzzo in relazione alle strutture
attualmente presenti. Si articola in 23
strutture ospedaliere per acuti, di cui 16
pubbliche e 7 private (a carico del servizio
sanitario regionale).
Sono finalizzate a coprire tutto il territorio
della regione abruzzo mantendendo saldo
il concetto di rete tempo-dipendente.

Come possiamo notare dall'elenco riportato nell'immagine sopra, la regione abruzzo non è dotata di DEA di
II livello perché le discipline di alta specialità non sono presenti tutte nella stessa struttura. Per poter
garantire le necessità assitenziali previste dai LEA, sono stati istutiti presidi ospedalieri con funzione di Hub
per le specifiche reti tempo-dipendenti, rappresenti dalle strutture ospedaliere di Pescara, L'Aquila e in
parte anche di Chieti. Quindi, non essendo in possesso di tutto ciò che era previsto dal DM 70, sono state
istituite delle cosiddette strutture funzionali: chieti-pescara e l'aquila-teramo.

Esempi di Reti in Abruzzo

Per comprendere come sono organizzate queste reti, facciamo l'esempio della rete di emergenza
cardiologica della regione abruzzo: le strutture ad elevata specializzazione cardiochirugiche sono localizzate
a Chieti e a Teramo. Queste strutture sono state istituite sulla base della valutazione delle distanze, per far
si che il pz in caso di bisogno ed emergenza abbia entro 60/90 minuti una struttura limitrofa in grado di
poter operare ed intervenire secondo le necessità.
Per quanto riguarda la rete dello stroke, i centri hub ad esempio sono L'Aquila e Pescara.

Continuità Ospedale Territorio

L'integrazione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere riveste un ruolo centrale nel
regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall'ospedale.

Flussi in Entrata e Uscita

Quando parliamo di flussi in entrata, facciamo riferimento a ricoveri inappropriati eseguiti in un ospedale
per acuti che potrebbero tranquillamente essere gestiti nel territorio. L'obbiettivo primario quindi è quello
di evitare questi ricoveri inappropriati, garantendo una buona prestazione territoriale. Facciamo
l'esempio di un pz con malattia cronica erroneamente trattato a livello territoriale, il quale andando
incontro ad eventi acuti dovrà essere necessariamente trattato in un ospedale per acuti. Questa situazione
si sarebbe potuta evitare, limitando quindi gli accessi inapproriati, con una buona realizzazione della
medicina territoriale.
Per quanto riguarda i flussi in uscita, sottolineamo come l'ospedale per acuti debba far si che il pz rimanga
nel posto letto solo per la fase acuta, superata la quale la persistenza nel letto ospedaliero rappresenta un
costo importante per l'ospedale. In questo caso si dovrebbe consentire la dimissione del pz, con gestione
delle sue necessità: il pz viene rimandando al domicilio, dove dovrà eventualmente essere assistito da
caregiver o familiari.

Ospedali di Comunità

Tutte queste necessità possono essere supportate dagli ospedali di comunità, strutture di circa 15-20 posti
letto gestiti da personale infermieristico in cui l'assistenza medica è assicurata da medici di medicina
generale, da professionisti di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN.
Da un punto di vista organizzativo e gestionale, fanno capo ai distretti sanitari di base territorialmente
competenti e si occupano di prendere in carico pz che necessitano:

• di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero per
  mancanza di idoneità del domicilio sia strutturale che familiare (è il caso di pz che non hanno
  nessuno che possa assisterli ed aiutarli o di pz per cui non è possibile erogare le prestazioni
  necessarie nel loro stesso domicilio)
• di sorveglianza infermieristica continuativa.

La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni e la richiesta di accesso dal domicilio o dalle strutture
residenziali possono essere effettuate dal medico di medicina generale, dai reparti ospedalieri in seguito a
dimissione da ospedale per acuti o direttamente dal pronto soccorso. L'assistenza è garantita h24 dal
personale infermieristico e dalle figure mediche che abbiamo prima citato. Normalmente sono allocati
presso presidi ospedalieri riconvertiti.
Nella nostra ASL abbiamo 3 ospedali di comunità: Guardiagrele, Gissi, Casoli.