Ortesi e paralisi cerebrale infantile: eziologia, classificazione e trattamento

Ortesi

AFO: ankle foot orthoses

• AFO S: contenimento e stabilità dell'angolo del piede
• AFO R: tutore più leggero ma senza controllo della lateralità
• SMOE: tutori bassi che danno contenimento sulla lateralità della caviglia
• TUTORI CON TIRANTI: aiutano a raggiungere un angolo maggiore

AFO S

DR.

Tutori con tiranti

molla di Codeville plantari

• MOLLA DI CODEVILLE: tutore leggere ed elastico usato in pazienti con il piede cadente. Usato per sollevare il piede.

ortesi

• PLANTARI

Palmari ginocchiere

• PALMARI
• GINOSCCHIERE

Flexa theratogs

• FLEXA: sistema elasto-compressivo di nilon che può avere una componente più o meno elastica e ha un effetto di correzione meccanico o propriocettivo. Usato per mano o arto inferiore.
• THERATOGS: simile al flexa

Checklist del bambino

• Cosa sta facendo il bambino? Cosa sta muovendo? Muove o non muove?
• Descrivere le capacità, Cosa sa fare o non fare?
• Ragionamento clinico

PCI (PARALISI CELEBRALE INFANTILE)

"Turba persistente ma non immutabile della postura e del movimento, dovuta ad una alterazione organica e non progressiva della funzione cerebrale, per cause pre - peri -post natali, prima che se ne completi la crescita e lo sviluppo"

Eziologia

Lesione del SNC che avviene nelle ultime fasi della gravidanza oppure nel periodo intorno alla nascita.

• Spesso correlata alla prematurità: emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare
• Emorragia intraventricolare
• Leucomalacia periventricolare

Nei nati a termine:

• Encefalopatie ipossico-ischemiche
• Infarti cerebrali

Classificazioni classiche

Tetraparesi spastica

• Diplegia spastica
• Emiplegia spastica ( a carico di un lato del corpo)
• Forma atassica
• Forma distonica
• Forma atetosica
• Per fronteggiare la difficoltà di discriminazione tra tetraparesi e diparesi, recentemente si è diffusa una classificazione che separa in due soli gruppi:
• Forme bilaterali e monolaterali

16In base a gmfcs e macs e vfcs

GROSS MOTOR: scala che ci da un indice motorio del bambino. Ci dice se ha bisogno di supporto, accompagnamento o ortesi. Questa classificazione tiene conto anche della variabile età. 88 item in 5 dimensioni: a terra, seduto, 4 zampe e ginocchio, stazione eretta e cammino.

MACS: classificazione dell'arto superiore. Ci da un punteggio della capacità manipolative del bambino.

VFCS: il Gruppo Italiano Paralisi Cerebrali Infantili ha creato delle linee giuda di trattamento. Questo riguarda prettamente gli aspetti visivi.

Forme tetraplegiche

compromissione su tutti e 4 gli arti, controllo capo e tronco , si muove poco e subisce stimoli antigravitali

il movimento ha rigidita e spasticita ( in base all'eta)

aumento dei riflessi e la motricita organizzata da movimenti gossolani

• Interessamento motorio significativo a tutti e 4 gli arti (anche se con coinvolgimento talvolta differente); grave povertà di movimento, con incapacità di acquisire una competenza antigravitaria e nel mantenimento di posture con baricentro elevato. Le difficoltà motorie portano il bimbo a "subire" gli stimoli esterni. I tentativi di movimento sono ostacolati sia dalla stiffness che dalla prevalenza di reazioni stereotipate (comparsa di riflessi)
• Vi è un'alterazione della stiffness muscolare di grado variabile, dall'ipotono all'ipertono più grave. stiffness (= rigidità, si ha un livello marcato di rigidità). Meccanismo della lesione del sistema cortico - spinale o del fascio piramidale che gradualmente, a cascata, porta ad un aumento

Crescita somatica ridotta

• Ritardo mentale di entità variabile
• Disturbi visivi, orofacciali e spesso dell'alimentazione
• Povertà di movimento: movimenti generalmente assidui sono spesso riconducibili agli schemi patologici
• Grossa difficoltà ad acquisire le competenze antigravitare: sono bambini che fanno fatica, per esempio, a mantenere o a raggiungere la stazione eretta. Il bambino in questa situazione, avendo poca risorsa motoria, tende a subire e ad assorbire gli stimoli gravitari, ma anche gli stimoli esterni in generale.
• Si ha un livello di della rigidità, una retrazione muscolare, blocco articolare, ecc.
• Spesso la crescita corporea è ridotta.
• È presente un ritardo mentale di entità variabile.
• I disturbi visivi, oro facciali e dell'alimentazione possono essere di entità variabile
• Epilessia di grado variabile
• Sinergia estensori( capo esteso, bocca aperta, cingolo scapolare esteso, tronco esteso, mani ad artiglio, arti inferiori estesi)
• Sinergia flessoria( capo reclinato e flesso, tronco flesso, spalle anteposte, gomiti e polsi flessi co mani semiaperte, arti inferiori flessi e spesso deviati a colpo di vento)

17obbiettivi generali

• raggiungere miglior grado di benessere del bambino e del famigliare, Nei pz tetraparetici l'obiettivo è il raggiungimento del miglior grado di benessere del bambino (e dei suoi familiari): il 50% del lavoro è svolto sui genitori; quindi, noi dobbiamo presentare una nostra professionalità e trasmettere a loro la possibilità di fidarsi di noi, dimostrare empatia, capire quali sono le necessità di quella famiglia su quel bambino, essere di supporto e in grado di comprendere ciò di cui ha bisogno il bambino. Se io ho il bambino in condizione di serenità, percettività posso impostare un lavoro.
• Stabilizzazione delle funzioni vitali (respirazione, alimentazione): anche se le PCI, grazie anche allo sviluppo di un miglior funzionamento dei reparti, sono sempre meno frequenti e i livelli di funzionalità dei bambini sono meno compromessi
• Introdurre misure compensative di alimentazione, respirazione per stabilizzare le funzioni vitali nella crescita dobbiamo far si che questi movimenti siano funzionali alle azioni che deve fare per avere modelli e idea di come si presenta la patologia

Promozione dell'attività motoria del bambino con strategie le più varie possibili e direzionate a condotte funzionali, con lo scopo di interagire in modo efficace con l'ambiente ed adattamento/ conquista di posture gradualmente più elevate: un bambino tetraparetico è un bambino che si muove, dal punto di vista di quantità, poco. Il bambino, quindi, viene preso in carico il prima possibile. Devo fare in modo che ci sia una interazione tra il bambino con l'ambiente circostante. Questo permetterà di promuovere delle condotte che sono variabili.

• Accompagnamento, nella crescita, alle varie evoluzioni del quadro motorio (limitazione dell'insorgenza di quadri di retrazione muscolare e deformità ossea) ed individuazione degli ausili ed ortesi necessari: a seconda dei momenti, io avrò delle necessità differenti. Il mio intervento deve essere tarato a seconda delle fasi: da piccolo dovrò cercare di promuovere la motilità, nell'adolescenza spesso devono ricorrere alla chirurgia o ad interventi ossei, quindi io devo cercare di accompagnare la crescita del bambino dando di volta in volta gli ausili necessari per aumentare la motilità, l'accesso alle autonomie e il raggiungimento dei movimenti per lui possibili, sia dal punto di vista motorio che dal punto di vista motivazionale. (Opistotono = bambini che tendono a ricorrere a schemi patologici eccessivi sugli arti e sul tronco -> io dovrò cercare di riportare a condotte motorie differenziate e gradualmente dovrò cercare di portarlo a delle condotte funzionali)

Quando faccio la valutazione devo vedere cosa non riesce a fare il bambino, quali movimenti sono presenti e sono modificabili (avrò bisogno di fare delle proposte). Nel tempo riesco a capire quale è il reale potenziale motorio del bambino. Prima devo fare una stima sulla base delle conosce motorie apprese e sulla base del bagaglio esperienziale.

Il trattamento, ovviamente, sarà fortemente variabile a seconda delle capacità residue.

In generale, si valuta l'efficacia del sistema sentivo/percettivo, insegnando ai caregiver l'Handling terapeutico e le posture da mantenere: dispercezione = alterazione della percezione -> sensazione, percezione, rappresentazione (prime lezioni):

• Sensazione = impulsi elettrochimici che arrivano dai recettori periferici: vista, tatto, organo miotendineo del Golgi (recettori propriocettivi, ci danno le informazioni del corpo nello spazio)
• Le informazioni vengono integrate -> faccio un modello. Ho una integrazione delle afferenze sensitive
• La rappresentazione è un livello ancora più alto

Il sistema sentivo percettivo è importante da inserire tra gli obiettivi del trattamento perché il sistema percettivo funziona in maniera non corretta e non ha la tolleranza della stima causando dunque ansia -> per esempio l'arrampicata: noi sappiamo che il nostro braccio arriva al prossimo appiglio, ma abbiamo paura, quindi non stacchiamo la mano -> questa è l'intolleranza percettiva.

Manifestazione dei segnali neurovegetativi di stress: se non abbiamo messo a posto questo aspetto non siamo nella condizione di neutralità, di serenità. Dal punto di vista percettivo viene difficile fare una proposta perché non ha la tolleranza da parte del bambino.

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• Offrire gratificazione alla motricità attiva, indirizzandola, in secondo luogo, verso una maggiore pulizia. L'obiettivo da perseguire è quello di una motilità più finalizzata possibile e con la maggior variabilità possibile -> prima io promuoverò la motricità e inizierò a mettere gli oggetti alla sua portata, man mano che lo aggancio a livello di interazione cercherò di pulire il suo movimento: so come fa quel movimento il bambino sano e dovrò quindi indirizzare il bambino patologico verso il movimento corretto.
• Nell'incentivo del controllo motorio, generalmente, si dà la priorità ai segmenti assiali, partendo dal capo/collo e tronco o bacino, che devono garantire una buona stabilità per il movimento degli arti -> parte dai segmenti assiali per poi passare agli arti e generalmente parte dalla cerniera capo cervicale per poi scendere a tronco e bacino. Lo stesso sull'ordine cranio-caudale.

Aposturalità

Aposturalità: primo quadro. Pazienti che hanno il maggior livello di gravità dal punto di vista motorio. Sono bambini che tendenzialmente non hanno formato una reazione antigravitaria vera e propria -> ci sono bambini che vengono chiamato floppy (bambino che non ha nessun tipo di reazione rispetto agli stimoli ambientali).

Tendenzialmente fino ai 3/5 anni quando li movimentiamo è come se non avessero una consistenza interna.

Normalmente si ha una resistenza, invece in questi bambini sembra avere una reazione di bambola.

Quando vediamo un quadro di un bambino floppy di aposturalità abbiamo una variazione del tono, ipotonia (differente da ipostenia, la quale indica una riduzione della forza).

Partono con ipotonia diffusa che può (eventualmente) evolvere verso l'ipertono.

Sono bambini che non sono in grado di mantenere una postura, non sono in grado di stare seduti, supini sul fianco, ecc. Spesso associano lassità articolare (questo può essere una caratteristica di bambini con PCI, nei bambini Floppy sarà evidente). Generalmente da sdraiati il capo sta esteso ed inclinato, perché caricano la gravità su uno dei due lati: arti superiori semi-abdotti e semi-flessi con mani aperte (perché le mani chiuse sono una caratteristica di un bambino tonico, questi bambini invece sono talmente "molli" che non hanno nemmeno un aumento del tono posturale dei flessori) oppure arti inferiori abdotti ed extraruotati(posizione a rana). Con la crescita può comparire un aumento di tono soprattutto sugli arti.

Il tono assiale rimane troppo basso -> nella pratica a volte si utilizza anche l'ipertono per lavorare, mentre con questi bambini purtroppo non si può fare perché avranno un controllo di capo, collo e tronco sempre deficitario.

Startle: movimento veloce che innesca il meccanismo causando un soprassalto (riflesso di moro).

Difficoltà nella percezione del limite corporeo: nel processo di creazione di immagine di sé sono deficitari; quindi, rimangono con una percezione del limite corporeo incompleta, spesso non sanno quando finisce il loro corpo, quindi spesso bisogna dargli dei confini. Movimento dello spavento e mi giro.

Essendo molto gravi, hanno anche gravi limitazioni dell'area intellettiva, hanno deficit visivi marcati, difficoltà alimentativa ed epilessia di difficile controllo.

Hanno necessita di avere un forte contenimento, bambino schiacciato dalla gravita, completa assenza di risposta motoria, vedere cosa ci offre dal punto di vista motorio

Se vedo che il bambino ha dei movimenti involontari e afinalistici causa un effetto sul mondo circostante , adattamento a situazioni posturali differenti, cerco di fargli sperimentare lunghezze muscolari, posizioni differenti.

Non arriveranno a verticalità ma resteranno supinati e stanno in una posizione eretta solo sotto stimolazione quindi non sarà obbiettivo a lungo termine, ci porta a una migliore circolazione e respirazione

Gambe a rana, potrebbe avere accorciamento dei flessori , molta attenzione sulla gestione del bambino

Essi non hanno limite corporeo quindi la mia stimolazione serve a sopperire alla carenza del muoversi nello spazio e che ci fa sentire di avere una migliore percezione corporea, devo fare tanto contenimento

Il bambino si sentirà maggiormente accolto e avvolto

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